規(guī)范管理妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局的影響

時利霞

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東新泰271200)

規(guī)范管理妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局的影響

時利霞

(泰山醫(yī)學院附屬新泰醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東新泰271200)

目的探討妊娠期糖尿病對孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍生兒并發(fā)癥的影響。方法回顧性分析在我院分娩的120例妊娠期糖尿病患者，按其不同的治療情況分成兩組:觀察A組為取得規(guī)范治療后，血糖控制能達標的70例，觀察B組為孕36周后確診GDM，但未配合治療、血糖控制不能達標者，共50例;選擇同期未發(fā)生糖尿病的正常孕產(chǎn)婦60例作為對照組，對孕產(chǎn)婦情況以及圍生兒發(fā)生的并發(fā)癥進行比較。結(jié)果觀察B組孕婦發(fā)生高血壓、感染、羊水過多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、酮癥酸中毒以及剖宮產(chǎn)的機率均比對照組要高;同時，圍生期發(fā)生的死胎、巨大兒、早產(chǎn)、窒息、新生兒低血糖或者高膽紅素血癥情況也都比對照組要高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察A組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論妊娠期糖尿病會極大影響孕產(chǎn)婦及圍生兒的健康，一定要加強孕期監(jiān)測和管理，減少母嬰并發(fā)癥。

妊娠期糖尿病;并發(fā)癥;圍生結(jié)局

妊娠期糖尿病(GDM)指的是孕期發(fā)生或首發(fā)的糖耐量異常癥狀。如果孕婦本身是糖尿病患者，則患GDM的機率超過90%。其發(fā)病率各國報道不一，世界各國報道1%～14%，我國的發(fā)生率為1%～5%。隨著生活水平的提高，新的診斷標準的放寬，近年有明顯增高趨勢［1］。GDM引起許多母兒近期和遠期的并發(fā)癥。因此，要對GDM孕婦進行規(guī)范化的血糖控制，以便改善母兒結(jié)局。本研究的目的是為了探討GDM規(guī)范管理對提高妊娠安全性起到的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2013－2014年分娩的確診妊娠期糖尿病孕婦120例，其中初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦41例，年齡23～42歲，以國際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)所擬定出的標準來進行診斷。具體為:妊娠期采取75g葡萄糖負荷實施OGTT，不同時間段的診斷值要求為:空腹時5.1 mmol/L(92 mg/ dl);1 h 10.0 mmol/L(180 mg/dl);2 h后8.5 mmol/ L(153 mg/dl)，三次檢測中，有一項的血糖值達到或者超出該值，則確診為GDM［2］。

1.2 分組方法將120例確診GDM的孕婦按其不同的治療情況分成兩組:觀察A組為取得規(guī)范治療后，血糖控制能達標的70例，分別為49例初產(chǎn)婦和21例經(jīng)產(chǎn)婦，平均年齡為(28.1±4.3)歲，觀察B組為孕36周后確診GDM，但未配合治療、血糖控制不能達標者，共50例，分別為30例初產(chǎn)婦和20例經(jīng)產(chǎn)婦，平均年齡(28.5±3.6)歲。同時，隨機選擇同期住院無血糖問題的孕婦60例為對照組，分別為40例初產(chǎn)婦和20例經(jīng)產(chǎn)婦，平均年齡(28.3±4.2)歲。選取的三組孕婦均為單胎，年齡、孕齡、孕前體質(zhì)等比較差異不具統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 醫(yī)學營養(yǎng)治療攝入充足的能量，保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，保證孕期適度的體重增加，維持正常的血糖水平，避免發(fā)生饑餓性酮癥［3］。依據(jù)標準體質(zhì)量(kg)，計算方式為以身高(cm)減去100，來計算孕婦日需總額量。營養(yǎng)師依據(jù)該數(shù)據(jù)，以及孕周和血糖水平來合理配餐，配餐標準為:①在標準體質(zhì)量±20%范圍內(nèi)的患者，提供30～35 kcal/(kg·d)的總熱量;體質(zhì)量超出標準20%～50%的患者，提供25～35 kcal/(kg·d)的總熱量;超出標準體質(zhì)范圍50%的患者，提供12～15 kcal/ (kg·d)的總熱量。②總熱量內(nèi)的三大營養(yǎng)素分別為:蛋白質(zhì)20%～25%，脂肪25%～30%，碳水化合物50%～60%;同時每天的蔬菜量要≥500 g，其中綠色蔬菜≥60%;牛奶和奶制品達到400～500 ml。③實施合理餐次，少食多餐，每日以5～6餐為宜，早餐占總熱量的10%～15%，午餐和晚餐各占20%～30%，此外還要有5%～10%的三次加餐，可適量添加一些粗糧。

1.3.2 合理運動運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，維持血糖水平的穩(wěn)定、減少降糖藥物的使用，是GDM的預防和綜合治療措施之一［4－5］。孕期運動的形式多樣化、個體化。每周進行不少于3次、共計至少150 min的中等強度的有氧運動。運動安全指標為:不引發(fā)宮縮，不造成胎兒窘迫和發(fā)育遲緩;要求母體心率要比規(guī)定心率低，計算公式為: 170－實際年齡，或者(220－實際年齡)×70%。本次研究內(nèi)觀察A組的67例患者在接受飲食控制以及適當運動后，血糖恢復到正常范圍。

1.3.3 胰島素治療只有5%的妊娠期糖尿病患者要采用胰島素治療。在實施飲食配合運動治療2周后，血糖仍然不達標的患者。依據(jù)患者不同的個體，由小劑量開始實施胰島素治療，同時依據(jù)其病情、孕期情況和血糖值隨時調(diào)整，最終達到正常血糖。本研究中觀察A組有3例，觀察B組有5例需要胰島素治療。

1.4 血糖控制標準以孕婦沒有明顯饑餓感為宜，保證空腹及餐前半小時的血糖能控制于3.3～5.3 mmol/L，同時餐后2小時的血糖以及夜間的血糖在4.4～6.7 mmol/L之間，如果有一項指標不達標，則血糖控制不佳。

1.5 監(jiān)測指標對三組孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥進行比較，包括:妊娠高血壓、羊水過多、感染、出血、酮癥酸中毒發(fā)生的情況以及剖宮產(chǎn)的機率;圍生兒發(fā)生的死胎、巨大兒、早產(chǎn)、窒息、新生兒低血糖或者高膽紅素血癥發(fā)生率進行比對。

1.6 統(tǒng)計學方法以SPSS 18.0統(tǒng)計軟件來進行分析，分類資料組間比較使用率的卡方檢驗，P≤0.05則具統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對孕婦的影響結(jié)果顯示，在有關(guān)妊娠高血壓、感染、羊水過多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、酮癥酸中毒發(fā)生的情況以及剖宮產(chǎn)的機率中，觀察A組患者明顯要比觀察B組低，差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察A組和對照組相比，以上癥狀則不具統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察B組和對照組相比，以上癥狀的發(fā)生率要明顯比對照組高，該差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。如表1所示。

2.2 圍生兒并發(fā)癥在有關(guān)圍生兒發(fā)生的死胎、巨大兒、早產(chǎn)兒、窒息、新生兒低血糖或者高膽紅素血癥發(fā)生率，觀察A組的發(fā)生率比觀察B組低，該差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察A組和對照組相比，不具統(tǒng)計學意義(P＞0.05);觀察B組和對照組相比，以上癥狀發(fā)生機率均比對照組高，該差異具統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。如表2所示。

表1 兩個觀察組妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦與對照組健康孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥比較(例，%)

表2 各組圍生兒并發(fā)癥比較(例，%)

3 討論

3.1 早期診斷GDM的臨床意義隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平大幅度提升，加之運動量的不足，造成糖尿病發(fā)病率上升，且有著年輕化發(fā)展的趨勢，臨床調(diào)查證實妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率近年來也有所提升［6］。GDM多于妊娠中晚期發(fā)生，常于妊娠期26～28周發(fā)生，這和孕婦于妊娠中晚期時，體內(nèi)類糖皮質(zhì)激素樣激素，如雌激素、胎盤生乳素以及孕酮等水平的提升，加之身體對于胰島素的敏感度隨孕周增加而降低有關(guān)［7］。

GDM會導致出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，包括早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血以及感染、酮癥酸中毒、羊水過多等情況發(fā)生，嚴重時還會導致流產(chǎn)、死胎，甚至危及孕婦生命。由此可見，早期診斷GDM并實施積極治療，能極大地降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生的機率，有著極為重要的臨床指導意義。本研究中對照組、觀察A組孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥低于觀察B組，也證實此點。

3.2 GDM對母兒的影響妊娠期糖尿病的病因復雜，妊娠期間，孕婦血容量驟增，血液發(fā)生稀釋造成了胰島素的不足，而此時胎盤生乳素、孕激素、雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素等一類的對抗胰島素都會造成糖耐量的降低，在這種情況下，為了保持正常的糖代謝，就會提高胰島素的需求量，但是孕期的胰島素分泌受到了限制，于是便造成了血糖升高。從而令隱性糖尿病顯現(xiàn)出，加劇了原來的病情，或者產(chǎn)生了妊娠期糖尿病。

此外，妊娠期糖尿病的發(fā)病還可能與C反應蛋白(CRP)、脂聯(lián)素、瘦素、腫瘤壞死因子(TNF-α)、血清白細胞介素-6(IL-6)、抵抗素、遺傳因素等各類因素相關(guān)［8－9］。GDM導致孕婦胰島素增加，并通過干擾脂質(zhì)代謝而令血管發(fā)生損傷，導致微血管病變，抗血栓能力下降，內(nèi)皮細胞層通透性增加，血管舒縮因子失衡，從而誘發(fā)妊娠期并發(fā)癥，如妊高癥、造成羊水過多、胎膜早破或者早產(chǎn)等情況發(fā)生;孕婦高胰島素血癥反饋還會造成胰島素的分泌不能滿足身體所需，從而導致糖、蛋白質(zhì)以及脂肪的代謝發(fā)生紊亂，降低能量產(chǎn)出，從而影響分娩時的宮縮能力，引發(fā)難產(chǎn)或者產(chǎn)生出血量大的問題;同時，妊娠期糖尿病中，孕婦的高血糖還會通過臍帶傳送給胎兒，造成胎兒胰島素分泌增加，胰腺組織增生，繼而產(chǎn)生高胰島素血癥、增加胎兒蛋白質(zhì)與脂肪的合成能力，降低脂解能力，于是造成了胎兒偏胖成為巨大兒。高胰島素血癥拮抗糖皮質(zhì)激素促進使肺泡表面活性物質(zhì)合成及釋放，肺泡Ⅱ型細胞成熟延遲，誘發(fā)胎兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征;同時，高血糖還會制約胚胎內(nèi)糖酵解，從而引發(fā)花生四烯酸功能的缺乏，造成胎兒畸變，同時，還會提升孕婦遠期2型糖尿病的機率［1］。本研究表明，GDM經(jīng)過規(guī)范治療，血糖控制良好，明顯降低孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率，接近正常孕婦水平。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察A組及早發(fā)現(xiàn)并規(guī)范治療，孕產(chǎn)婦及圍生兒的并發(fā)癥發(fā)生率遠低于未規(guī)范治療的觀察B組。因而，加強孕期保健、早期診斷、早期規(guī)范治療，可減少并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

3.3 終止妊娠時機及分娩方式研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦積極引產(chǎn)與期待分娩相比，可降低巨大兒及其并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。一旦發(fā)生產(chǎn)科合并癥或嚴重并發(fā)癥導致必須終止妊娠者，應于妊娠38周前引產(chǎn)，沒有合并癥同時血糖控制良好的患者，可以順利于預產(chǎn)期前生產(chǎn)，但不要出現(xiàn)過期妊娠，以免胎兒窘迫［11］。2003年美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議GDM患者妊娠38周即可酌情終止妊娠。糖尿病并非剖宮產(chǎn)指征，因此，針對要求自然分娩的產(chǎn)婦，要制定周詳?shù)姆置溆媱?，同時要求生產(chǎn)過程中，時刻監(jiān)測產(chǎn)婦血糖、宮縮、胎心的變化，避免超長產(chǎn)程的發(fā)生［12］。如果糖尿病伴微血管病變、合并妊娠高血壓癥病或是胎兒生長受到了限制(FGR)、胎兒窘迫、胎位不正、酮癥酸中毒癥狀、有過剖宮產(chǎn)史或者死胎死產(chǎn)史、引產(chǎn)失敗或達到其它產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者、孕期血糖控制不良，或其它原因需要提前終止妊娠者可放寬手術(shù)指征［13］。本研究中觀察B組剖宮產(chǎn)率高也正說明這一點。

3.4 新生兒處理GDM孕婦的新生兒盡管擁有較大的體質(zhì)量，但抵抗力不強。本研究中觀察B組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察A組及對照組，說明此意。因此，出生評分不能作為其健康指標，應視其為高危兒予以護理，特別是母親在孕期血糖控制不佳的新生兒，一定要給予密切監(jiān)護，對血糖實施監(jiān)測，留意保暖及吸氧，及時早開奶并定時喂糖水，對其進行重點防護，及時發(fā)現(xiàn)及治療其可能發(fā)生的各類并發(fā)癥，降低新生兒死亡率［14］。此外，還需增強對GDM孕婦所生子女的隨訪，對其嬰兒期、幼兒期、學齡前都要由兒科醫(yī)師和保健醫(yī)生對其體重和身體情況進行監(jiān)測，應特別重視和管理學齡期超重/肥胖兒童，青春期后自行注重體重變化。

3.5 加強GDM患者產(chǎn)后隨訪GDM患者通常于結(jié)束妊娠6周后，血糖能恢復正常，但仍有1/3左右的病患會在產(chǎn)后5～10年中轉(zhuǎn)換成糖尿病，因此，應建檔對其進行定期隨訪［13］。ADA 2011年版和2012年版指南指出:對產(chǎn)后6～12周的GDM患者進行75 g OGTT，采用非孕期診斷界值作為診斷標準。對于GDM病史患者，最少要3年篩查1次，從而及早發(fā)現(xiàn)病變的可能性［15］。如發(fā)現(xiàn)其已處于糖尿病前期，應以生活方式干預或二甲雙胍治療來預防發(fā)展為糖尿?。?6］。

總之，一定要充分認識GDM對孕產(chǎn)婦及圍生兒的危害水平，強化孕期管理，根據(jù)身體指標選擇正確的分娩方式，同時加強產(chǎn)后處理，對于改善GDM母兒結(jié)局具有十分重要的臨床意義。

［1］韓歡，應豪.妊娠期糖尿病對母兒影響［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(2):244－246.

［2］Donald R，Coustan Lynn P，Lowe R，et al.The hyperglycemiaand adverse pregnancy outcome(HAPO)study:paving theway for new diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus［J］.American Journal of Obstetrics＆Gynecology，2010，202(6):654.

［3］Tobias DK，Zhang C，van Dam RM，et al.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus:ameta-analysis［J］.Diabetes Care，2011，34(1):223－229.

［4］Stafne SN，Salvesen KA，Romundstad PR，et al.Regular exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes:a randomized controlled trial［J］.Obtel Gynecol，2012，119:29－36.

［5］Barakat R，Cordero Y，Coteron J，et al.exercise during pregnancy improves maternal glucose screen at 24～28 weeks:a randomized controlled trial［J］.Br J Sports Med，2012，46:656－661.

［6］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:549－560.

［7］祝群，戈敏娟，馬向華.妊娠期糖尿病的發(fā)病機制和治療研究進展［J］.國外醫(yī)學:婦幼保健分冊，2005，16(3):153－155.

［8］Bhat M，Ramesha K N，Sarma S P，et al.Outcome of gestational diabetes mellitus from a tertiary referral center in South India:a case-control study［J］.J Obstet Gynaecol India，2012，62(6): 644－649.

［9］路衛(wèi)萍.妊娠期糖尿病對孕產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的影響［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(43):68－69.

［10］Witkop CT，Neale D，Wilson LM，et al.Active compared with expectant delivey management in women with gestational diabetes;a systmetic review［J］.Obsete Gynecol，2009，113:209－217.

［11］周莉，吳連方，范玲.妊娠期糖尿病孕婦足月陰道分娩的時機［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2012，15(2):170－173.

［12］楊慧霞.我國妊娠期糖尿病診治現(xiàn)狀和應對措施［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42(6):426－428.

［13］遲鑫姝，金鎮(zhèn).妊娠期糖尿病孕婦分娩及產(chǎn)褥期管理［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(4):262－264.

［14］謝幸，茍文麗，楊慧霞.婦產(chǎn)科學［M］.8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:75－79.

［15］American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2011，34:S62－S69.

［16］楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29(4):241－243.

Analysis of normative management of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcome

SHI Li-xia
(Dept.of Gynecology and Obstetrics，People＇s Hospital of Xintai City，Xintai 271200，China)

Objective:To investigate the effect of gestational diabetes mellitus on the maternal complications and perinatal complications.Methods:A retrospective analysis of normal pregnant women in our hospital was made with 120 cases of gestational diabetes as the observation group and non diabetes 60 cases as the control group.The comparative analysis of maternal and perinatal complications was made.Results:In the observation group B，pregnant hypertension，infection，polyhydramnios，postpartum hemorrhage，premature rupture of membranes，ketosis acid medium，cesarean section were higher than those in the control group;at the same time，in the observation group B，perinatal fetal death，fetal macrosomia，premature，asphyxia neonatal hypoglycemia，hyperbilirubinemia of newborn were significantly higher than those in the control group，the difference of two groups had statistical significance.In the comparison between group A with the control group，the differences was not statistically significant.Conclusion:Gestational diabetes mellitus has obvious effect on the maternal complications and perinatal pregnancy，which calls for the need to strengthen management and reduce the complications of mothers and infants.

gestational diabetes mellitus complications，perinatal outcome

R714.25

A

1004-7115(2015)05-0513-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.010

2015-01-16)

時利霞(1978－)，女，山東泰安人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學工作。