201 2年至201 4年I C U血流感染病原菌分布及耐藥性變遷

張麗琴，肖德俊，劉聰，肖九長

(贛州市人民醫(yī)院/南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院，江西 贛州341000)

血流感染是ICU常見的感染性疾病，起病急，病死率高，嚴(yán)重威脅患者生命[1]；ICU患者基礎(chǔ)疾病多，免疫功能低下，大量的廣譜抗菌藥物使用及各種介入性的檢查治療和留置導(dǎo)管的應(yīng)用使之更易發(fā)生感染。因此，了解ICU血培養(yǎng)分離的病原菌分布及耐藥特點(diǎn)，對于臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，及時治愈患者具有重要意義。本文對2012年至2014年本院ICU送檢的血培養(yǎng)陽性結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2012年至2014年IC U送檢的血培養(yǎng)陽性標(biāo)本分離所得，剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。

1.3 儀器和試劑 美國BD 9120全自動血培養(yǎng)儀及配套需氧瓶和厭氧瓶，法國梅里埃VITEK-2全自動微生物分析系統(tǒng)及配套使用的細(xì)菌鑒定卡和藥敏卡。

1.4 方法 按照 《CLSI M47-A血培養(yǎng)的原則和規(guī)程》[2]進(jìn)行標(biāo)本的采集與培養(yǎng)，再將陽性瓶轉(zhuǎn)種分離，所得菌株上機(jī)鑒定和藥敏。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET5.6軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 ICU血培養(yǎng)陽性率及病原菌分布 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)的陽性率分別為15.0%、15.9%、15.6%，均高于當(dāng)年全院血培養(yǎng)陽性水平。其中，革蘭陽性球菌檢出率由2012年的49.4%下降為36.6%,革蘭陰性桿菌檢出率則逐年上升,從2012年的37.6%增加到2014年的58.5%。革蘭陽性球菌中凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)的檢出最高，革蘭陰性桿菌中則是腸桿菌科細(xì)菌檢出多于非發(fā)酵菌，念珠菌屬也占據(jù)一定比例。各種病原菌分布見表1。

2.2 主要革蘭陰性桿菌的耐藥率 亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦對檢出的腸桿菌科細(xì)菌仍保持較高的敏感性，見表2。3年中耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌(CRE)共檢出11株，泛耐藥的鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌共檢出8株，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)比例在50%以上。

2.3 主要革蘭陽性球菌的耐藥率 未出現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的革蘭陽性球菌，檢出最多的凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陽性葡萄球菌(MRCNS)所占比例居高不下，均在90%以上，見表3。

3 討論

全世界ICU的患者有一半發(fā)生感染，而導(dǎo)致ICU患者非心源性致死的主要原因是感染及其敗血癥，病死率達(dá)60%[3]。ICU病人本身就患有惡性腫瘤、腦血管意外、顱腦損傷、肺部感染等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，病人抵抗力差，且呼吸機(jī)、免疫抑制劑的使用，各種導(dǎo)管和侵入性操作都是感染血液的危險因素，這直接導(dǎo)致了ICU血培養(yǎng)陽性率高于全院陽性水平。

檢出的革蘭陽性球菌中以凝固酶陰性葡萄球菌居首位，其MRCNS的檢出率和國內(nèi)文獻(xiàn)報道一

致[4]。凝固酶陰性葡萄球菌正常寄居于人體皮膚表面，抽血操作不當(dāng)易導(dǎo)致標(biāo)本污染。血培養(yǎng)分離出此菌時，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，是否有血管內(nèi)置管，血培養(yǎng)的報警時間等判斷是血流感染還是其他途徑污染[5，6]。另外，近年來由于抗菌藥物、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用以及診療操作技術(shù)增多，使人體微生態(tài)平衡受到破壞，有的凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)還可產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素及腸毒素和胞外粘物質(zhì)(ESS)，其中ESS能減低機(jī)體免疫應(yīng)答、抑制吞噬功能、降低宿主的防御功能，從而有助于CNS的感染[7]。再者CNS作為重要的醫(yī)院感染菌，常常引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。本文顯示，近三年我院ICU凝固酶陰性葡萄球菌的檢出逐年下降，這和加大對臨床規(guī)范化采集血培養(yǎng)的培訓(xùn)力度有關(guān)，從而為臨床診斷和治療提供真實(shí)可靠的參考依據(jù)。

表1 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成比

表2 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)腸桿菌科細(xì)菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)

表3 2012年至2014年ICU血培養(yǎng)凝固酶陰性葡萄球菌對常用抗菌藥物藥敏結(jié)果(%)

3年中CNS的藥敏結(jié)果變化不大，對青霉素100%耐藥、對苯唑西林、紅霉素、克林霉素、環(huán)丙沙星等有較高的耐藥率，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，它們可作為治療MRCNS的首選藥物。但隨著萬古霉素的廣泛應(yīng)用，易出現(xiàn)對萬古霉素敏感性下降的葡萄球菌，國內(nèi)已有報道[8]，故臨床應(yīng)高度重視并合理使用萬古霉素。

革蘭陰性桿菌的檢出率逐年上升，特別是大腸埃希菌為代表的腸桿菌科細(xì)菌，使ICU血培養(yǎng)病原菌分布有了明顯的變化。腸桿菌科細(xì)菌是人腸道正常菌群的主要成員，它們和膿腫、膿血癥、傷口感染、泌尿道和消化道感染有關(guān)[9]。此次分離的腸桿菌科細(xì)菌對常見抗菌藥物存在普遍耐藥現(xiàn)象。腸桿菌科細(xì)菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出為主，他們的產(chǎn)酶率(ESBLs)均在50%以上，超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大多是由質(zhì)粒介導(dǎo)的，除對青霉素類、頭孢菌素類及單環(huán)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥外，產(chǎn)ESBLs菌往往同時攜帶其他抗菌藥物的耐藥基因[10]，致使三代頭孢、氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象。相對而言，較低耐藥性的是碳青霉烯類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物，它們可作為治療血培養(yǎng)中腸桿菌科細(xì)菌感染的首選藥物，阿米卡星的敏感性雖然較高，但其腎毒性和耳毒性等不良反應(yīng)較大，臨床使用時應(yīng)慎重[11]。另外CRE的出現(xiàn)使治療更加困難,所以合理規(guī)范化使用碳青霉烯類抗生素，能夠減少產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的發(fā)生和傳播，特別是在重癥監(jiān)護(hù)病房。

念珠菌血癥(candidemia)是臨床常見的感染之一，在北美血流感染致死率排名第4位[12]。文獻(xiàn)報道念珠菌血癥的危險因素主要有應(yīng)用廣譜抗生素、腫瘤、糖尿病、免疫抑制狀態(tài)、腹部手術(shù)、侵入性診療操作及長期入住ICU等[13，14]。本文數(shù)據(jù)顯示，念珠菌血癥在ICU血培養(yǎng)中占據(jù)了一定位置。白念珠菌和近平滑念珠菌作為常見的條件致病菌，當(dāng)機(jī)體菌群失調(diào)或免疫力降低時，易導(dǎo)致機(jī)體血流感染。鑒于真菌性敗血癥的血培養(yǎng)結(jié)果的滯后性，有學(xué)者認(rèn)為48h之后才進(jìn)行抗真菌治療與高病死率明顯相關(guān)[15]，因此當(dāng)臨床高度懷疑為真菌性敗血癥時可先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。

綜上所述，對ICU血流感染的病原菌分布及耐藥性變遷進(jìn)行分析，對于一貫大量使用廣譜抗生素的急重癥科室合理選用藥物尤為重要。同時，要加強(qiáng)多重耐藥菌株檢測，防止此類菌株的傳播蔓延，減少醫(yī)源性感染。

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