201 7份臨床輸血申請單填寫情況分析

朱潔好，周濤，林楚霞，葉伙梅，吳綺麗

(云浮市人民醫(yī)院，廣東 云浮527300)

輸血是臨床治病救人的重要手段之一，風(fēng)險高，涉及的每個環(huán)節(jié)都不容忽視。臨床輸血申請單填寫作為輸血治療的重要環(huán)節(jié)，它的完整規(guī)范程度往往體現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用血、規(guī)范用血的水平。本文通過對本院2017份臨床輸血申請單的核查統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)不少輸血相關(guān)的安全隱患，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源 我院2014年1-6月份臨床輸血申請單，共2017份。

1.2 方法 按衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]的填寫要求，以項目填寫完整、規(guī)范為合格，對2017份輸血申請單進行核查，對不合格的申請單進行分類統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2017份臨床輸血申請單中，不合格的有411份，占20.4%，不合格項目共計532處。不合格項目中最常見的是抽血護士未簽名，占38.72%；其次是受血者輸血前檢測項目未填或缺項，占28.95%(見表1)。臨床輸血申請單不合格填寫項目中，抽血護士未簽名在血液科較為常見；受血者輸血前檢測項目未填或缺填在感染科最為常見；而輸血史、妊娠史未填則常見于ICU(見表2)。

表1 臨床輸血申請單不合格項目統(tǒng)計情況

3 討論

輸血治療是一把“雙刃劍”，它在治病救人的同時，也會給患者帶來傷害。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[2]和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的基本要求來規(guī)范填寫臨床輸血申請單是每位醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任和義務(wù)。輸血申請單的內(nèi)容包括了患者的基本信息、輸血目的，同時也記錄了輸血科交叉配血的原始數(shù)據(jù)，因此輸血申請單是具有法律效力的醫(yī)療文書[3-7]。

本院的輸血申請單上其中一項內(nèi)容是 “采血標本者簽名”，該項缺填率占了38.72%，可見很多護士對這一項內(nèi)容沒有足夠的重視，很可能沒有根據(jù)輸血申請單上的患者資料進行床邊身份確認；或者是，有些護士進行了患者識別，但并未在輸血申請單上簽名確認。據(jù)報道，在美國，導(dǎo)致輸血時產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不合的紅細胞引起，這通常是由于患者身份或標本確認方面出現(xiàn)了差錯[8]；所以患者識別在臨床輸血中顯得尤為重要。為了減少和避免輸血醫(yī)療糾紛的發(fā)生，護士應(yīng)增強自我保護意識，為患者采集交叉配血標本時必須仔細核對，并在輸血申請單上簽名。值得注意的是，護士在采集血標本的同時，應(yīng)在患者的病床邊，在血樣試管上準確地粘貼與患者信息相對應(yīng)的標簽，而不能在采血前貼上標簽，因為這種做法存在將血樣注入錯誤的試管中去的危險。抽血護士未簽名的現(xiàn)象在血液科較為明顯，說明該科的護長應(yīng)加強監(jiān)督力度，并進一步做好帶教工作。

輸血申請單上另一個重要內(nèi)容是受血者輸血前檢測項目，包括血常規(guī)、凝血功能和輸血相關(guān)傳染病檢驗結(jié)果?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定，患者輸血前必須檢查血型、Hb、Hct、PLT、ALT、HBsAg、HCVAb、HIVAb和梅毒抗體9項指標，并列入輸血申請單的必填項目。Hb、Hct、PLT是判斷是否有輸血適應(yīng)證和觀察輸血后效果的重要依據(jù)，漏填或不填，輸血科無法對輸血適應(yīng)證進行審核，也無法指導(dǎo)臨床合理用血。 ALT、HBsAg、HCVAb、HIVAb和梅毒抗體等是判斷患者血液是否有傳染性的重要指標。在輸血前進行相關(guān)傳染病的檢查可以幫助患者發(fā)現(xiàn)輸血前的有關(guān)傳染病，提示醫(yī)務(wù)人員積極采取有效防護措施，對控制醫(yī)院感染、防止醫(yī)療糾紛和保護醫(yī)務(wù)人員都有重要意義[5]。此項目未填或缺填的情況在感染科較為常見，我們分析其原因主要有：(1)感染科收治的主要是肝病患者，部分患者在住院期間幾乎每天都要輸用血漿來補充凝血因子，不少醫(yī)生在填寫申請單時嫌麻煩，自認為這些實驗室檢測結(jié)果沒必要每次都填，于是就只填一部分或干脆全部不填。這些都是醫(yī)生責(zé)任心有欠缺的表現(xiàn)。(2)一些新收治的病人抽了血標本但尚未有輸血前檢測結(jié)果的，申請醫(yī)生沒有在輸血申請單上予以注明。

ICU收治的都是些危重病人，由于病情危急，醫(yī)生在為病人申請輸血時，經(jīng)常漏填輸血史及妊娠史，這就可能給輸血科的血型鑒定及交叉配血工作帶來一定的困難。有多次輸血史或妊娠史的病人更容易產(chǎn)生不規(guī)則抗體，這些信息對輸血科在交叉配血時選擇血源有很大的幫助，也能為醫(yī)生搶救病人贏得寶貴的時間。

針對以上存在的問題，為了進一步規(guī)范輸血申請單的填寫，筆者認為應(yīng)做好以下四個方面的工作：(1)輸血科應(yīng)積極宣傳輸血相關(guān)法律法規(guī)，加強對全院醫(yī)護人員關(guān)于輸血知識的培訓(xùn)，不斷提高臨床科室對輸血相關(guān)知識的知曉率；增設(shè)電子病歷的查詢權(quán)限，從患者的檢驗結(jié)果、電子病歷及輸血申請單三方面綜合判定輸血合理性[9]；嚴格對輸血申請單進行審核，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時指出并要求更正；最好增加一名輸血醫(yī)師，加強對輸血指征的嚴格審核。(2)臨床醫(yī)生需增強法制意識，在患者病情危急的情況下，仍然應(yīng)以嚴謹求實的態(tài)度規(guī)范填寫輸血申請單；應(yīng)嚴格執(zhí)行臨床用血審批制度，根據(jù)申請用血量進行逐級審批；應(yīng)及時做好輸血前相關(guān)項目檢測，若標本已采集但檢驗結(jié)果未出應(yīng)在申請單上注明；不斷更新輸血相關(guān)知識，嚴格把握輸血適應(yīng)癥。(3)護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)對輸血申請單上各項內(nèi)容的填寫完整性進行把關(guān)；抽完血標本后應(yīng)在輸血申請單上簽名，并填寫抽血時間；當班的護士應(yīng)相互監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)錯漏及時更正，不斷增強自我保護意識。(4)主管職能部門應(yīng)積極支持輸血科的工作，對輸血科反饋的問題及時進行督導(dǎo)檢查；加強對臨床用血情況的監(jiān)管，定期對不合格申請單進行公示，并進行適當?shù)奶幜P；增進質(zhì)量持續(xù)改進意識，堅定目標，常抓不懈，不斷提高臨床用血管理水平[10]。

總之，只有各個輸血相關(guān)部門通力合作，才能更好地規(guī)范輸血申請單的填寫，提高輸血安全性，防范輸血醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā),2000:184.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā),1999:6.

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[5]趙曉姬,馬永能,曾飛艷,等.3116份臨床輸血申請單質(zhì)量分析[J].海南醫(yī)學(xué)2013,24(17):2611-2612.

[6]王文能,陳映紅.3763份臨床輸血申請單調(diào)查分析[J].臨床輸血與檢驗，2012,14(3):264.

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[10]徐建梅,樂愛平.轉(zhuǎn)變管理模式、運用PDCA循環(huán)規(guī)范臨床用血管理[J].實驗與檢驗醫(yī)學(xué),2013,31(6):572-574.