淺層吸痰在機(jī)械通氣早產(chǎn)患兒中的應(yīng)用

曾秋月 譚芬養(yǎng) 袁碧丹

淺層吸痰在機(jī)械通氣早產(chǎn)患兒中的應(yīng)用

曾秋月 譚芬養(yǎng) 袁碧丹

目的：探討淺層吸痰在機(jī)械通氣早產(chǎn)患兒中的應(yīng)用效果，為早產(chǎn)兒臨床研究提供真實(shí)的依據(jù)。方法：將2012年8月～2014年2月本院60例機(jī)械通氣早產(chǎn)兒隨機(jī)等分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)深層吸痰，試驗(yàn)組采用淺層吸痰，比較兩種吸痰方法的臨床效果。結(jié)果：試驗(yàn)組吸痰3 min后患兒血氧飽和度較對(duì)照組升高，生命體征(心率、呼吸、血壓)較對(duì)照組平穩(wěn)，吸痰相關(guān)并發(fā)癥中煩躁、嘔吐、氣道黏膜損傷的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：采用淺層吸痰可有效清理早產(chǎn)兒的氣道痰液，提高其血氧飽和度，減少對(duì)生命體征的影響，降低吸痰相關(guān)并發(fā)癥，改善預(yù)后，具有較好臨床效果，特別適合機(jī)械通氣早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用。

淺層吸痰；機(jī)械通氣；早產(chǎn)兒；應(yīng)用；臨床效果

隨著新生兒診療技術(shù)不斷提高，機(jī)械通氣技術(shù)的日益成熟，人工氣道機(jī)械通氣吸痰能有效防止分泌物積聚在氣管導(dǎo)管內(nèi)，避免阻塞氣道，增加通氣效果[1]，讓越來越多危重兒特別是早產(chǎn)極低體重兒得到及時(shí)有效的救治，提高其存活率。吸痰方法是影響吸痰效果及機(jī)體反應(yīng)的重要因素，因此，如何選取合適的吸痰方法至關(guān)重要。目前臨床上應(yīng)用較廣泛為深層吸痰法，吸痰管插入長(zhǎng)度超過氣管插管頂端，對(duì)患兒的機(jī)體刺激較大。近年來國(guó)外及中國(guó)香港地區(qū)已將淺層吸痰代替?zhèn)鹘y(tǒng)的深層吸痰法，廣泛應(yīng)用氣管插管或機(jī)械通氣的新生兒，取得良好的臨床效果，但國(guó)內(nèi)關(guān)于早產(chǎn)兒采用淺層吸痰的研究報(bào)道較少。為進(jìn)一步探討淺層吸痰在機(jī)械通氣早產(chǎn)兒中應(yīng)用的臨床效果，以尋求適合早產(chǎn)兒安全、有效、舒適的吸痰方法，我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室將住院的機(jī)械通氣早產(chǎn)兒實(shí)施淺層吸痰，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年8月～2014年2月在本院NICU住院的呼吸窘迫綜合征(RDS)早產(chǎn)兒60例，均符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，有機(jī)械通氣指征，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)通氣模式為SIMV(同步間歇指令通氣)且機(jī)械通氣時(shí)間均大于48 h，排除意識(shí)障礙者。將符合條件的早產(chǎn)兒隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組男18例，女12例；胎齡(31.23±2.62)周；體重(1896.64±225.52)g；日齡(2.36±1.24)d；5 min Apgar評(píng)分(7.21±1.26)分。對(duì)照組男16例，女14例；胎齡(31.51±2.86)周；體重(1872.66±275.68)g；日齡(2.46±1.32)d；5 min Apgar評(píng)分(7.22±1.28)分。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、體重、日齡、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒入院后給予相同的綜合治療及疾病常規(guī)護(hù)理，包括保暖、呼吸機(jī)機(jī)械輔助通氣、預(yù)防感染、預(yù)防出血、維持心肺等各臟器血流灌注、維持水及電解質(zhì)平衡、監(jiān)測(cè)血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，實(shí)施RDS的常規(guī)護(hù)理。兩組患兒吸痰前先評(píng)估吸痰時(shí)機(jī)：(1)氣管插管內(nèi)可見痰液或其他分泌物。(2)聽診肺部有明顯痰鳴音。(3)患兒生命體征改變，血氧飽和度下降。(4)呼吸機(jī)高壓報(bào)警，排除其他原因時(shí)。符合以上吸痰指征中任何1項(xiàng)均立即吸痰，同時(shí)評(píng)估患兒氣道的痰液量、黏稠度。吸痰前調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力(60～80 mmHg)，給予翻身、叩背(體重大于1.0 kg者實(shí)施)，吸痰前給予30 min純氧或提高氧濃度15%。

試驗(yàn)組采用淺層吸痰，對(duì)照組采用深層吸痰，均由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的同組護(hù)理人員操作，每次吸痰時(shí)間不超過10 s。先測(cè)量吸痰管插入總長(zhǎng)度，將測(cè)量的刻度標(biāo)記于床頭，以后每次吸痰前參照，深層吸痰法插入吸痰管的長(zhǎng)度大于氣管插管的總長(zhǎng)度+通氣接頭管2 cm，而淺層吸痰法吸痰管插入深度平氣管插管頂端或突出頂端<0.5 cm處[1]。在吸痰管上做好插入長(zhǎng)度的標(biāo)記，或使用有刻度的吸痰管，按臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范要求吸痰[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 (1)每次吸痰后聽診雙肺部的痰鳴音變化，以痰鳴音消失或基本消失評(píng)價(jià)吸痰有效性。(2)分別于吸痰前1 min及吸痰后3 min記錄兩組機(jī)械通氣早產(chǎn)兒心率、自主呼吸、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度的變化。(3)觀察記錄每次吸痰時(shí)患兒出現(xiàn)嘔吐、氣道黏膜損傷出血(排除原發(fā)疾病引起的氣道粘膜損傷出血)、肺出血、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣管導(dǎo)管脫出等吸痰相關(guān)并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒吸痰效果比較(表1)

表1 兩組患兒吸痰有效性比較 例(%)

2.2 兩組患兒吸痰前后生命體征及血氧飽和度比較(表2)

表2 兩組患兒吸痰后3 min生命體征及血氧飽和度比較±s)

注：兩組患兒吸痰前后生命體征及血氧飽和度比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組患兒吸痰相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(表3)

表3 兩組患兒相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較(例)

注：試驗(yàn)組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中氣道黏膜損傷1例，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎1例，嘔吐1例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥10例，其中氣道黏膜損傷3例，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎3例，嘔吐4例

3 討 論

3.1 淺層吸痰提高機(jī)械通氣早產(chǎn)兒血氧飽和度 采用淺層吸痰的試驗(yàn)組患兒吸痰后血氧飽和度明顯上升，與曾娟[4]的研究報(bào)道結(jié)果相一致。本研究中的對(duì)象是RDS早產(chǎn)兒，其病理特點(diǎn)是肺泡凹陷、肺不張、肺順應(yīng)性降低，且迷走神經(jīng)張力高。傳統(tǒng)深層吸痰由于吸痰管插入過深刺激迷走神經(jīng)，可反射性引起體內(nèi)血氧飽和度下降或不穩(wěn)定。而淺層吸痰吸痰管插入深度平氣管插管頂端，避免吸痰管過深對(duì)患兒及氣道的刺激，在有效清除氣管導(dǎo)管內(nèi)及管端痰液的同時(shí)，保持氣管導(dǎo)管的管腔通暢，明顯改善通氣及肺順應(yīng)性[5]，呼吸潮氣量相應(yīng)增加，血氧飽和度也隨之上升。

3.2 淺層吸痰有利于維持心率、呼吸、血壓的穩(wěn)定，減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn) 近年來，早產(chǎn)兒的氣道管理特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)機(jī)械通氣的氣道管理，可降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，若進(jìn)行不正當(dāng)?shù)臍夤軆?nèi)吸引或?qū)嵤┮恍┎贿m當(dāng)?shù)淖o(hù)理行為可致血壓明顯波動(dòng)而促發(fā)腦室內(nèi)血管破裂出血，容易引發(fā)腦室周圍-腦室內(nèi)出血[6]。因此，對(duì)早產(chǎn)兒出生后維持血壓、血糖、血?dú)獾姆€(wěn)定，盡量減少對(duì)其血循環(huán)的影響至關(guān)重要，有利于其預(yù)后。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組采用淺層吸痰，其吸痰前后患兒心率、呼吸、血壓的波動(dòng)少于對(duì)照組，主要原因?yàn)闇\層吸痰可減少對(duì)迷走神經(jīng)的刺激，減少了對(duì)機(jī)體的刺激，使患兒心率、呼吸、血壓較平穩(wěn)，符合穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能的要求，有利于腦組織的灌注，同時(shí)對(duì)于早產(chǎn)兒血壓的維護(hù)有其重要臨床意義。深層吸痰可大大刺激迷走神經(jīng)，使患兒心率、呼吸、血壓波動(dòng)較大，容易出現(xiàn)心率減慢或呼吸暫停，引起機(jī)體的一系列不良反應(yīng)，更嚴(yán)重可增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，影響其日后生活質(zhì)量。因此，Harling[7]建議早產(chǎn)兒氣管內(nèi)吸痰采用淺層吸痰，推薦吸痰管插入深度不超過氣管導(dǎo)管，并作為一種常規(guī)性的吸痰方法。

3.3 淺層吸痰減少吸痰相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生并減輕患兒不適 本研究結(jié)果也顯示，采用淺層吸痰的患兒吸痰后嘔吐、氣道黏膜損傷的發(fā)生率明顯低于采用深層吸痰的患兒。深究其原因，可能與以下因素密切相關(guān)： 深層吸痰插入深度過深容易導(dǎo)致氣管痙攣，易致嗆咳并引發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)煩躁不安、嘔吐，從而增加氣管導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，患兒出現(xiàn)的嘔吐及嗆咳又增加患兒不適感，還容易造成顱內(nèi)壓增高，從而增加早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)。而淺層吸痰插入深度平氣管插管頂端，減少對(duì)氣管刺激，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，不易引發(fā)患兒煩躁嘔吐，從而降低氣管導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)，也減少顱內(nèi)壓增高的高危因素，減輕患兒的不適。 本研究中的早產(chǎn)兒為RDS患兒，病情較重，活動(dòng)無耐力，咳嗽反射較弱或消失，各器官發(fā)育未成熟，容易并發(fā)多種疾病，尤以肺出血較常見。因深層吸痰插入的長(zhǎng)度過深容易對(duì)氣道黏膜造成直接損傷，反復(fù)吸痰后容易引發(fā)肺出血，并增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。而采用淺層吸痰時(shí)吸痰前對(duì)插入的吸痰管長(zhǎng)度做好準(zhǔn)確標(biāo)記，保證插入吸痰管長(zhǎng)度和氣管插管長(zhǎng)度一致，有效避免吸痰管前端孔對(duì)氣道黏膜的直接損傷，降低發(fā)生肺出血VAP的幾率。

綜上所述，淺層吸痰是一種有效、安全、舒適的氣管內(nèi)吸痰方式，可有效清除氣管導(dǎo)管內(nèi)及管端的痰液，明顯提高機(jī)械通氣早產(chǎn)兒的血氧飽和度，減少對(duì)生命體征的影響，降低吸痰相關(guān)并發(fā)癥，更重要是減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，改善其預(yù)后，具有較好的臨床效果，且操作簡(jiǎn)單易行，減輕患兒不適，特別適合機(jī)械通氣早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用。

[1] 金 慧，張華玲.實(shí)施淺層吸痰對(duì)機(jī)械通氣新生兒的療效觀察[J].護(hù)理管理雜志，2012,12(2)：146-147.

[2] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：421-428.

[3] 廣東省衛(wèi)生廳.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范(基礎(chǔ)篇)[M].廣州：廣東科技出版社，2007:275.

[4] 曾 娟.淺層吸痰對(duì)機(jī)械通氣新生兒血氧飽和度影響的研究[J].護(hù)理研究，2010,24(8C)：2202.

[5] 嚴(yán)素芬，葉秋蓮，盧泳雪.兩種吸痰方法在患兒氣管插管中的效果比較[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010,9(7)：50-51.

[6] 石 晶，熊 英，母得志.早產(chǎn)兒周圍-腦室內(nèi)出血預(yù)防的臨床證據(jù)[J].臨床兒科雜志，2008,26(3)：183-188.

[7]Harling E.Neonatal Intersive Care Nursing[M].London：Routledge,2000：285-314.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Clinical effect of shallow suction applied in mechanical ventilation in premature infants

ZENG Qiu-yue,TAN Fen-yang,YUAN Bi-dan

(Maternal and Child Health Hospital of Yangjiang city,Guangdong province,Yangjiang 529500)

Objective:To explore the clinical effect of shallow suction applied in mechanical ventilation in premature infants,to provide true reference and basis for clinical nursing practice and research in preterm infants.Methods:60 patients with mechanical ventilation of premature infants were randomly divided into experimental group and control group,the control group used the traditional deep sputum suction,while the experimental group used shallow suction.Compared the two sputum drainage methods of clinical the actual effect.Results:In experimental group suction oxygen saturation after 3min was significantly higher than the control group,vital signs (heart rate,respiration,blood pressure) compared with the control group,stable,sputum suction related complications in irritability,vomiting,airway mucosal injury incidence was significantly lower than the control group,the difference has statistical significance (P<0.05).Conclusion:Using shallow suction can effectively clean premature airway sputum,improve the blood oxygen saturation,reduce the impact on the vital signs,reduce phlegm suction related complications,improve the prognosis of the patients,has good clinical effect,especially suitable for the clinical application of mechanical ventilation in premature infants.

Shallow suction;Mechanical ventilation;Premature infant;Application;Clinical effect

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.029

529500 陽江市 廣東省陽江市婦幼保健院兒科

曾秋月：女，本科，主管護(hù)師

2014-06-03)