高頻彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷因素分析

覃 穎，康利克，王小燕，李 冰，司勇鋒（通訊作者）

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸腫瘤科，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，廣西南寧530021）

·論 著·

高頻彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷因素分析

覃 穎1，康利克2，王小燕2，李 冰1，司勇鋒1（通訊作者）

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸腫瘤科，廣西南寧530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 超聲科，廣西南寧530021）

目的：探討高頻彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)37例確診鼻咽癌患者進(jìn)行頸部高頻多普勒超聲檢查，預(yù)測(cè)所探及的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)并與針刺細(xì)胞病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照分析。結(jié)果：多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，L／T值≤2、皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)模糊或消失、淋巴結(jié)內(nèi)血流為Ⅱ～Ⅲ、RI≥0.6預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均有意義（P＜0.01），其中L／T值≤2比RI≥0.6在預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中更有意義。結(jié)論：二維超聲及彩色多普勒顯像等多因素評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的評(píng)估診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可為臨床醫(yī)生評(píng)估鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)提供依據(jù)。

高頻彩色；多普勒超聲；鼻咽癌；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

鼻咽癌是我國(guó)和東南亞國(guó)家常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可高達(dá)78.9%［1］。頸部N分期是影響頸部放療劑量及放射野設(shè)定的重要依據(jù)之一，準(zhǔn)確的評(píng)估其頸部淋巴結(jié)對(duì)患者的預(yù)后、生存質(zhì)量有重要的影響。本研究采用高頻彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌首診患者進(jìn)行頸部淋巴結(jié)探查，并與其針刺細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果相比較分析，評(píng)價(jià)高頻彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)評(píng)估的臨床診斷因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2009年1～6月我院經(jīng)病理確診的鼻咽癌首診患者中，按病例納入條件、排除條件及剔除條件后共有37例入組。其中男25例，女性12例，年齡19～63歲，中位年齡47歲。鼻咽癌臨床分期采用2002年UICC的TNM分期，Ⅰ期0例，Ⅱ期5例，Ⅲ期17例，Ⅳ期15例。N分期由臨床觸診所得，N04例，N113例，N214例，N36例。

1.2 方法

1.2.1 病例選擇方法：病例納入條件：①鼻咽癌首診患者，病理類型均為未分化非角化性癌；②年齡在20～70歲；③卡氏評(píng)分≥90；④自愿參加本研究，簽署研究同意書(shū)。病例排除條件：①已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②存在放療及化療禁忌癥；③預(yù)計(jì)生存期少于2年者。病例剔除條件：不能按要求按期反院復(fù)查者。

1.2.2 儀器與觀察方法：采用GE－LOGLQ 9高頻多普勒超聲儀。于治療前由副主任及以上超聲科醫(yī)師使用高頻多普勒超聲觀察患者頸部淋巴結(jié)情況。觀察指標(biāo)為：①二維超聲監(jiān)測(cè)，以外科解剖學(xué)分區(qū)［2］定位淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、形態(tài)特征、長(zhǎng)徑 （L）及橫徑 （T）；②高頻彩色多普勒超聲（Color Doppler flow imaging，CDFI）、彩色多普勒能量顯像（color doppler energy，CDE）觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊的血流分布，如有動(dòng)脈血流則使用多普勒進(jìn)行頻譜分析，測(cè)量收縮期峰值流速（Vmax）及阻力指數(shù)（RI）。根據(jù)淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血管情況，將血流強(qiáng)度分級(jí)為：Ⅰ級(jí)：無(wú)血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：偶爾出現(xiàn)短暫的彩色血流信號(hào)或見(jiàn)到一根血管；Ⅲ級(jí)：出現(xiàn)多點(diǎn)彩色血流信號(hào)或有管壁清晰的血管通過(guò)；Ⅳ級(jí)：極易見(jiàn)到大量的彩色血流信號(hào)或較大的血管［3］。根據(jù)前期臨床研究文獻(xiàn)［4－6］，并結(jié)合CT頸轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，將L≥5mm淋巴結(jié)列入監(jiān)測(cè)對(duì)象，治療前陽(yáng)性淋巴結(jié)判斷指標(biāo)：①L／T值≤2；②髓質(zhì)消失，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)模糊或消失；③淋巴結(jié)內(nèi)血流為Ⅱ～Ⅲ，RI≥0.6。由超聲科醫(yī)生對(duì)判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)進(jìn)行定位。由病理科醫(yī)生對(duì)所定位的陽(yáng)性淋巴結(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。并對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 超聲聲像：本研究37例患者經(jīng)彩色多普勒超聲進(jìn)行頸部檢查，納入監(jiān)測(cè)淋巴結(jié)82枚，經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查證實(shí)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)36枚，將其歸為陽(yáng)性組；經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)未找見(jiàn)惡性依據(jù)淋巴結(jié)46枚，將其歸為陰性組 （圖1）?？偨Y(jié)陽(yáng)性組淋巴結(jié)超聲聲像特征：多為類圓形的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲欠均，淋巴結(jié)L／T比值：1.74±0.12。淋巴結(jié)正常皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失，邊界尚清少數(shù)淋巴結(jié)出現(xiàn)相互融合現(xiàn)象，融合淋巴結(jié)的包膜多顯示為模糊受侵犯，少數(shù)淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)可出現(xiàn)壞死、液化 （圖2、3）。陽(yáng)性及與陰性淋巴結(jié)比較見(jiàn)表1。觀察CDFI表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)及周邊多星點(diǎn)狀和 （或）扭曲、紊亂的條狀血流，為多血供表現(xiàn)，血流強(qiáng)度以Ⅱ～Ⅲ為主 （圖4），比較見(jiàn)表2。

表1 淋巴結(jié)的超聲聲像特征

表2 淋巴結(jié)的血流及頻譜

圖1 陰性淋巴結(jié)

圖2 陽(yáng)性淋巴結(jié)：淋巴結(jié)正常皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)異常

圖3 陽(yáng)性淋巴結(jié)：淋巴結(jié)正常皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失

圖4 陽(yáng)性淋巴結(jié)：淋巴結(jié)內(nèi)及周邊扭曲、紊亂的條狀血流

2.2 超聲診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的價(jià)值：經(jīng)多因素Logistic回歸分析，L／T值≤2、皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)模糊或消失、淋巴結(jié)內(nèi)血流為Ⅱ～Ⅲ、RI≥0.6預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均有意義（P＜0.01），其中L／T值≤2比RI≥0.6在預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中更有意義。以L／T值≤2、皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)模糊或消失、淋巴結(jié)內(nèi)血流為Ⅲ～Ⅳ、RI≥0.6預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)表3。

表3 預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，60%～80%的患者初診時(shí)已合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如觸診發(fā)現(xiàn)即認(rèn)為存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并以此為依據(jù)確定N分期。但由于臨床觸診受經(jīng)驗(yàn)、淋巴結(jié)深度、炎癥粘連等因素影響，準(zhǔn)確性不高，假陰性率達(dá)0～77%［8］。若對(duì)于漏診患者僅以N0的標(biāo)準(zhǔn)做預(yù)防性照射，未作根治性放療，易導(dǎo)致治療后頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在探討評(píng)價(jià)彩色多普勒超聲對(duì)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷因素，提高N分期的準(zhǔn)確性。由于切取活檢會(huì)增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［9，10］，對(duì)于已確診的首診鼻咽癌患者的頸部腫大淋巴結(jié)不主張進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，故本研究?jī)H采用細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)作為金指標(biāo)。

本研究總結(jié)的鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲聲像特征為類圓形的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)回聲欠均，淋巴結(jié)正常皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失。上述特征是與鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理改變相對(duì)應(yīng)。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)呈惡性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)多已被破壞，失去正常的皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，多數(shù)淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失。有研究認(rèn)為橫徑小于5mm的淋巴結(jié)很少是轉(zhuǎn)移性的［11］。而L／T值≤2為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)比較公認(rèn)的特征［12，13］。本研究亦支持這個(gè)結(jié)果，總結(jié)其 L／T比值為（1.74±0.12）。以該指標(biāo)診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性為0.58，特異性為0.78，Youden指數(shù)為0.36。在血流頻譜方面，本研究中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RI：（0.61±0.04），Vmax：（15.64±2.6）。提示血流為高速高阻型?？赡苡捎谵D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)因癌細(xì)胞的浸潤(rùn)，結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)被破壞，使結(jié)內(nèi)血管被癌細(xì)胞推移積壓，新生血管紊亂形態(tài)失常，血管舒張受限，故其血流表現(xiàn)為高速高阻。

經(jīng)多因素Logistic回歸分析，L／T值≤2、皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)模糊或消失、淋巴結(jié)內(nèi)血流為Ⅲ～Ⅳ、RI≥0.6預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)均有意義。但單一指標(biāo)的診斷價(jià)值不高。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)癌細(xì)胞剛開(kāi)始浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)可能在超聲聲像中僅表現(xiàn)為皮髓質(zhì)不均勻增厚，淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)偏心但未完全消失。而在癌細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)晚期，有可能破壞了內(nèi)部血管，導(dǎo)致超聲檢查監(jiān)測(cè)不到結(jié)內(nèi)血流信號(hào)。因此，在臨床工作中，因全面觀察淋巴結(jié)的形態(tài)及血流情況，采用綜合診斷指標(biāo)，提高診斷的準(zhǔn)確性。本研究采用L／T值≤2、皮髓質(zhì)及淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)模糊或消失、淋巴結(jié)內(nèi)血流為Ⅲ～Ⅳ、RI≥0.6綜合指標(biāo)診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感性為0.83，特異性為0.64，Youden指數(shù)為0.39。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲應(yīng)采用綜合診斷指標(biāo)預(yù)測(cè)鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可為臨床工作中對(duì)N分期的制定提供臨床依據(jù)及參考。

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The diagnostic feature analysis of high frequency color Dopp ler ultrasonography in metastatic cervical lymph nodes of nasepharyngeal carcinoma

QIN Ying1KANG Li－ke2WANG Xiao－yan2LIBing1SIYong－feng1
（1.Department of Otolaryngology head and neck oncology，The people＇s hospital of GuangXi zhuang autonomous region.530021 2.Ultrasonography，The peop le＇s hospital of GuangXi zhuang autonomous region.530021）

Objective：To discuss the clinical value of high frequency color Doppler ultrasonography in metastatic cervical lymph nodes of nasopharyngeal carcinoma（NPC）.M ethods：Thirty NPC patients were observed with high frequency color Doppler ultrasonography before treatment，the results of predictedmetastatic cervical lymph nodeswere compared with fine needle aspiration biopsy. Results Multivariate logistic regression analysis revealed that L／T≤2、eccentricmedulla ormedulla defect、the blood flowing intensities of lymph nodes areⅡ～Ⅲ、RI≥0.6 were the sonographic features formetastatic cervical lymph nodes（P＜0.01），and L／T≤2 was the better index than RI≥0.6.Conclusions：Two dimensional ultrasound and Color Doppler ultrasound can provides the basis for evaluation lymphnodemetastasis of NPC.

Doppler ultrasonography，nasopharyngeal carcinoma，metastatic cervical lymph nodes

R739.6

A

1002－2376（2015）09－0002－03

2015－06－28

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（z2009143）簡(jiǎn)化頸部分區(qū)為定位標(biāo)準(zhǔn)的超聲對(duì)鼻咽癌頸轉(zhuǎn)移灶評(píng)估的探討