城市公立醫(yī)院藥品零差率改革現(xiàn)狀思考及對策分析——以福建省某試點地級市三甲醫(yī)院為例

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福建師范大學公共管理學院，福建福州 350003

自2009年新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療體制改革取得了一系列的進展，我國醫(yī)保制度不斷完善，醫(yī)保覆蓋面不斷拓寬，特別是農村醫(yī)保工作的啟動，大病醫(yī)保逐步推開，廣大人民群眾的就醫(yī)行為發(fā)生改變，從原來的看不起病到敢看病、看得起病。雖然這些工作取得了一定的成果，但是，我國醫(yī)療體系仍然面臨許多問題和挑戰(zhàn)，城市公立醫(yī)院“虹吸”現(xiàn)象嚴重，人民群眾“看病難、看病貴”問題一直沒有得到根本解決。2012年，福建三明公立醫(yī)院改革啟動，取得了良好的成效。通過對三明市公立醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)?？刭M的實證研究，劉靜等[1]認為三明市公立醫(yī)院醫(yī)改政策減輕了患者的就醫(yī)負擔，對醫(yī)療工作人員技術水平的提升有促進作用。三明市醫(yī)改的成功案例吸引了國內專家學者的高度關注，但目前對三明醫(yī)改也存在爭議，一些學者認為，三明醫(yī)改并不具備可復制的條件。在福建三明醫(yī)改取得成效的背景下，福建省連同江蘇、安徽、青海一起成為深化的試點省份。藥品和耗材的零差率改革開啟了福建省城市公立醫(yī)院改革的序幕，該文對福建省某地級市綜合性三甲醫(yī)院藥品零差率改革實情況進行分析，探討藥品零差率政策是否能夠推動公立醫(yī)院回歸公益性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文數據來源于福建省醫(yī)改某試點地市級三甲公立醫(yī)院HIS系統(tǒng)，統(tǒng)計藥品零差價實施當日2015年6月20日前三個月及2015年6月20日后三個月門診、住院患者人數，分析門診、住院患者在藥品、診療、檢查和耗材方面費用支出的具體情況，統(tǒng)計藥品、診療、檢查和耗材分別占醫(yī)院總收入的比重。

1.2 研究方法

該文研究采用文獻分析法、數據分析法，通過具體的數據分析藥品零差率改革前后對地級市三甲公立醫(yī)院的運行及患者費用支出產生的影響。通過中國知網利用“藥品零差率”“藥品零差價”等關鍵詞對我國藥品零差率實施以來的相關文獻進行搜索，從中提取藥品零差率改革的相關信息并進行研究、分析與歸納總結，了解公立醫(yī)院藥品零差率改革的相關情況，對藥品零差率改革形成比較深入、具體的認識和思考。通過對藥品零差價改革實施前后三個月的醫(yī)院門診、住院患者人數，門診費用和住院費用收入情況，門診、住院總費用人均次支出情況，醫(yī)院醫(yī)療費用收入中的藥占比等具體數據變化情況進行研究，分析藥品零差率實施對醫(yī)院患者、醫(yī)療技術人員及醫(yī)院產生的影響。

2 我國藥品零差率改革實施的基本情況

2.1 藥品零差率改革在基層衛(wèi)生醫(yī)療機構實施的基本情況

2006年初，《國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》發(fā)布，北京、上海、南京等城市逐漸開始試點社區(qū)衛(wèi)生服務機構的藥品零差率改革[2]。在2009年新醫(yī)改革政策中對藥品零差率改革作出了相關說明，2009年3月17日，國務院發(fā)布《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出要轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制，改革藥品加成政策，實行藥品零差率銷售，同年8月18日，衛(wèi)生部、人力資源和社會保障部等國家九部委聯(lián)合發(fā)布了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，意見要求每個?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）實施基本藥物制度，全部配備使用基本藥物并實現(xiàn)零差率銷售。

在一些基礎社區(qū)衛(wèi)生機構藥品零差率實行的實證研究中，學者認為，基礎社區(qū)衛(wèi)生機構實行藥品零差率改革以后，雖然藥品價格降低，但是在把患者引導到基層衛(wèi)生服務機構就診上并沒有突出的優(yōu)勢，隨著藥品零差率政策的推進，提升了社區(qū)居民對實施藥品零差率藥品的滿意度，但對藥品零差率政策實施現(xiàn)狀并不是非常滿意。

2.2 藥品零差率改革在公立醫(yī)院的推進

2009年3月17日，國務院發(fā)布《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》對公立醫(yī)院改革有藥品零差率改革的相關表述，提到推薦醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成，同時適當調整醫(yī)療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補償機制。2010年2月21日，原國家衛(wèi)生部聯(lián)合五部委發(fā)布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，選定上海、廈門、深圳等16個城市作為公立醫(yī)院改革的試點地區(qū)，指出要改革公立醫(yī)院補償機制，逐步取消藥品加成政策。2014年3月26日，國家衛(wèi)生計生委、發(fā)改委等五部委發(fā)布《關于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》，再次提到取消藥品加成政策。2015年，國務院辦公廳印發(fā)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知，要求擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點。

藥品零差率首先在縣級公立醫(yī)院開始推行。研究者普遍認為，藥品零加成政策在一定程度上能夠緩解患者“看病貴”問題，但不能徹底解決“看病難”的問題，同時也并非是根本解決“看病難、看病貴”的根本之策。

2.3 福建省公立醫(yī)院藥品零差率改革實施的現(xiàn)狀

2015年，國務院辦公廳印發(fā)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知，重點強調要破除公立醫(yī)院以藥補醫(yī)，回歸公立醫(yī)院公益性，福建省是第二批縣級公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的試點單位，同時也是國務院深化醫(yī)改小組深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的四個試點省份之一。

2015年以前，福建省已經開始實行公立醫(yī)院改革，其中有藥品零差率改革的相關內容。吳舒婷、吳小南等人通過對2011-2013福州市縣級公立醫(yī)院的基本情況的描述，分析了2009年新醫(yī)改以后福州市縣級公立醫(yī)院的運行情況，顯示從2011至2013年，17家縣級試點醫(yī)改公立醫(yī)院只有3家實行了藥品零差率改革，認為藥品零差率的實行降低了公立醫(yī)院的藥占比，但由于財政投入不足，無法完全彌補藥品收入損失的部分，也無法體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值[3]。

該文對福建省某試點地區(qū)公立醫(yī)院藥品零差率改革是對除中藥飲片外的藥品零差率改革政策進行考察，將實行藥品零差率后醫(yī)院減少的收入部份的85%平移至醫(yī)院醫(yī)療服務費中，降低醫(yī)院藥品價格，提高醫(yī)院醫(yī)療服務價格，其余15%由財政和醫(yī)院共同負擔。在醫(yī)保方面，調整醫(yī)療服務項目的報銷比例和報銷項目，以減輕患者的就醫(yī)負擔。

3 福建省某地級市三甲公立醫(yī)院藥品零差價改革的實施效果

該試點地級市三甲醫(yī)院于2015年6月20日起開始實施藥品零差率政策。以藥品零差率實施當天為界，該文統(tǒng)計了藥品零差率改革實施前和實施后三個月醫(yī)院門診和住院的基本情況。醫(yī)院門診和住院收入主要由藥品收入、檢查收入、診療收入和耗材收入構成，其中檢查收入、診療收入和耗材收入統(tǒng)稱為醫(yī)療收入。

3.1 門診收入和患者人均次門診費用支出的基本情況

從表1來看，藥品零差率改革后，該試點地級市三甲醫(yī)院門診總收入有所下降。藥品收入減少，醫(yī)療費用收入中，檢查收入、診療收入增加，耗材收入相對減少。

表1 地級市三甲醫(yī)院2015年3月-9月醫(yī)院門診收入情況（元）

從表2來看，藥品零差率改革以后，藥占比由改革前的52.37%下降為改革后的46.41%，下降了5.96%，藥占比在醫(yī)院總收入中有所下降，但仍占據比較大的比重；醫(yī)療收入占比總體上漲，檢查收入上漲比重不大，耗材收入比重下降，診療收入上漲5.73%。

表2 地級市三甲醫(yī)院2015年3月-9月醫(yī)院門診收入結構變化情況（%）

從表3來看，醫(yī)院門診人次在藥品零差率改革后相對有所減少，在患者人均次費用支出中，藥品費用支出下降了7.57元，醫(yī)療費用上升，其中診療費提升的幅度較大，增加了13.88元；患者人均總支出增加了10.53元，與改革前人均次門診費用支出相比增加了5.03%。

表3 地級市三甲醫(yī)院2015年3月-9月醫(yī)院門診人均次費用支出情況（元）

3.2 住院收入和患者人均次住院費用支出的基本情況

從表4來看，藥品零差率改革以后，該試點地級市三甲醫(yī)院住院總收入有所增加。藥品收入相對減少，在醫(yī)療收入中，檢查收入、診療收入相對增加，耗材收入相對減少。

表4 地級市三甲醫(yī)院2015年3月-9月醫(yī)院住院收入情況（元）

從表5來看，改革前后住院收入中，藥占比由改革前的42.20%下降至36.93%，下降了5.27%；醫(yī)療收入中，檢查收入和耗材收入占比有所減少，但減少比例不大，診療費用提升比重較多，增加了7.30%。

表5 地級市三甲醫(yī)院2015年3月-9月醫(yī)院住院收入結構變化情況（%）

從表6來看，醫(yī)院住院人次在藥品零差率改革后相對有所增加，但增加患者人數在醫(yī)院占醫(yī)院所有患者人數的比重不大。在患者人均次費用支出中，藥品費用支出下降了484.30元；醫(yī)療費用上升，其中人均次診療費提升的幅度較大，增加了740.48元，人均次檢查費用提升了7.02元，人均次耗材費用下降了173.44元；住院患者人均總支出增加了88.76元，與改革前相比增加了0.90%。

表6 地級市三甲醫(yī)院2015年3月-9月醫(yī)院住院人均次費用支出情況（元）

4 討論

4.1 患者支出費用沒有顯著減少

從患者角度來看，藥品零差率實施以后，無論是門診患者還是住院患者，盡管人均次藥品支出費用有所下降，但受醫(yī)療費用支出增加的影響，人均次費用支出均有上升，但上升比重幾乎可以忽略不計，對于患者的門診、住院費用的總支出并沒有產生顯著影響。對于享受醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民而言，因藥品零差率政策以后醫(yī)保報銷費用的相應調整，增加的醫(yī)療服務費由醫(yī)保報銷，在一定程度上可以減輕部分患者的就醫(yī)負擔，特別是長期用藥的慢病患者。同時，患者醫(yī)療費用支出也可能由于醫(yī)院醫(yī)療技術水平提升、新設備使用的影響而增加，這方面的問題有待進一步的分析和論證。

4.2 藥品零差率改革對醫(yī)院收入影響不大

在藥品零差率改革中，藥品加成平移至醫(yī)療服務費，并且政府給予醫(yī)院一定的財政補貼，醫(yī)院自行承擔因藥品零加成后而減少的剩余部份收入。就目前對某地級市三級甲等醫(yī)院藥品零差率改革前后的收入情況分析，藥品零差率改革以后，醫(yī)院門診總收入下降，住院總收入上升，門診收入受門診就診患者減少影響，住院收入受住院患者增加影響。改革前三個月醫(yī)院門診住院總收入為185411847，改革后三個月醫(yī)院門診住院總收入為187264394，醫(yī)院門診住院總收入增加了1852547，醫(yī)院門診及住院總收入增長0.10%。即藥品零差率實施前后，醫(yī)院收入結構發(fā)生了變化，門診住院患者人數發(fā)生變化，門診總收入下降，住院總收入上升，但醫(yī)院總體收入情況沒有發(fā)生很大改變。

4.3 藥占比仍然過高，醫(yī)療服務費有進一步調整空間

從醫(yī)院角度來看，實施藥品零差率政策以前，該試點醫(yī)院總體藥占比為45.39%，改革后，總體藥占比為39.87%，下降了5.52%。藥品零差率政策的實施控制了藥品收入占醫(yī)院總收入的比重雖然有所下降，但與國家要求的到2017年底藥占比達到30%以下仍有很大的距離，醫(yī)療服務費有進一步的提升空間，通過藥品零差率改革和醫(yī)療服務費用的調整，進一步提高醫(yī)療服務費用價格，體現(xiàn)醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員的勞動價值。但藥品價格加成和醫(yī)療費用并不完全是一一對應的關系，在藥品支出總金額得不到有效下降的情況下，醫(yī)院有可能為了維持自身的發(fā)展不得不片面追求醫(yī)療收入導致患者在醫(yī)療過程中的過度檢查和過度治療，對有限的醫(yī)療資金造成浪費，增加患者的醫(yī)療支出，最后導致惡性循環(huán)。

5 對策建議

5.1 通過綜合醫(yī)改政策，切實減輕患者看病難、看病貴問題

從以上結果可以看出，醫(yī)改工作是一個非常復雜的過程，除藥品零差率外，藥品的價格，試劑、一次性耗材的成本，人才的培養(yǎng)等直接影響到醫(yī)改的成敗，在當前，就有限的醫(yī)保資金的前提下，要切實解決“看病難、看病貴”的問題，還需要全方位地進行改革，如理順藥品、耗材的價格，制訂分級診療和雙向轉診政策等的措施。通過合理降低藥品、耗材的價格，降低醫(yī)療成本的支出，否則藥品、耗材零差率改革難以實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性的改革目標，也不能從根本上切斷醫(yī)、藥之間的利益鏈；通過加強基層醫(yī)療服務能力和醫(yī)療資源下沉，促進分級診療和雙向轉診工作的開展，根據病種，引導患者到基層醫(yī)療機構就診，切實減輕患者看病難、看病貴的問題，使得三級甲等綜合性公立醫(yī)院更多承擔專科醫(yī)療服務的職能。此外，在信息高度發(fā)展的今天，利用移動互聯(lián)網等多種方式創(chuàng)新醫(yī)院服務方式，簡化就醫(yī)流程，減少患者在醫(yī)院就診等待的時間，改變傳統(tǒng)醫(yī)療服務患者的方式，以解決患者在公立醫(yī)院看病時花費時間過多、等候時間過長等一系列看病難的問題。

5.2 實行管辦分開，提升公立醫(yī)院管理能力

長期以來，政府職責不明，公立醫(yī)院管辦不分，在“辦”醫(yī)的同時也承擔“管”的任務，在許多地方，由于地方財政方面的問題，辦的角色資金不能完全落實，在這種情況下，醫(yī)療機構通過藥品、耗材的加成以及醫(yī)療的收入，來完善醫(yī)院的軟硬件建設，且醫(yī)務人員的待遇一直與付出不能等同，藥品零差率改革以后，公立醫(yī)院取消了除中藥飲片以外的藥品15%的加成，通過提高醫(yī)療服務費來彌補取消藥品加成后的差額，假設政府投入不足的情況，醫(yī)院為了改善醫(yī)務人員的待遇，只能通過提高醫(yī)療的收入進行補充，無法改變公立醫(yī)院的逐利心理，通過實行管辦分開，建立公立醫(yī)院的法人治理結構，制訂公立醫(yī)院的考評標準，完善公立醫(yī)院的績效考評制度，調動醫(yī)護人員的積極性，提高醫(yī)院運營效率、降低醫(yī)療成本，減輕患者就診負擔。

5.3 明確政府職責，回歸公立醫(yī)院公益性

我國第一次醫(yī)療體制改革以前，國家財政對于公立醫(yī)院財政補貼較高，公立醫(yī)院呈現(xiàn)公益性的特征，自我國第一次醫(yī)療體制改革以來，我國政府把公立醫(yī)療機構推向市場，但同時又實行不恰當的政府管制，公立醫(yī)院實行自收自支的差額補貼的政策，為解決公立醫(yī)院財政投入不足問題，公立醫(yī)院依靠藥品15%的加成提高醫(yī)院收入來完善醫(yī)院的建設發(fā)展及維持醫(yī)院運行，使得公立醫(yī)療機構失去了公益性。根據本文的數據顯示，藥品零差率改革前后，盡管患者的用藥費用得到的降低，但患者總的費用支出有所提高，在政府投入不足的情況下，醫(yī)院收入如果不能維持醫(yī)院的正常運行，沒有其他配套醫(yī)改措施，可能導致公立醫(yī)院由以藥補醫(yī)轉向過度檢查、過度治療，長此以往，將加重醫(yī)?；饓毫?。因此，增加政府對公立醫(yī)院的財政投入是公立醫(yī)院回歸公益性的關鍵一步。

造成目前“看病難、看病貴”的根本原因，我國醫(yī)療體制存在政府財政投入不足、管辦不分，另一方面，在藥品、耗材定價方面，不合理的藥品、耗材價格機制進一步推高看病貴問題；再者，醫(yī)療資源分布不合理，醫(yī)療服務價格扭曲，醫(yī)務人員的勞動價值得不到體現(xiàn)，也是看病難看病貴的問題所在。所以在深化醫(yī)改的今天，通過管辦分開、理順藥品和耗材價格、合理分布醫(yī)療資源等辦法，才能從根本上解決群眾看病就醫(yī)的難題。

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