從博弈論視角觀察網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的使用對醫(yī)患關(guān)系的影響

徐志杰，許炳章，朱德帥，趙優(yōu)冬

第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅，上海 200433

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展推動了各行業(yè)經(jīng)營模式的 巨大改變,尤其是對保守性較強(qiáng)的醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生了不可忽視的影響。有資料表明,在美國高達(dá)79%的用戶使用互聯(lián)網(wǎng)搜索健康信息,用戶不僅可以直接從網(wǎng)上獲取關(guān)于疾病的癥狀、進(jìn)展和治療等信息，更可以和其他患者進(jìn)行在線交流互動，甚至進(jìn)行在線診療和購買藥品[1]。該研究旨在獲知公眾對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的了解和使用現(xiàn)狀，并根據(jù)個體在院內(nèi)的實(shí)際就診體驗(yàn)情況，探索網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的使用對醫(yī)患關(guān)系的影響,并根據(jù)博弈論中的信息不對稱理論試解析之。

表1 常規(guī)組與研究組近期院內(nèi)就診體驗(yàn)自我評分比較（x±s）

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

在電子問卷制作平臺“問卷星”網(wǎng)站上制作電子問卷后生成電子鏈接，從PC端和移動端相結(jié)合的多種社交媒體渠道上將電子問卷進(jìn)行擴(kuò)散與調(diào)查。故調(diào)查對象理論上應(yīng)為活躍在各社交媒體上的互聯(lián)網(wǎng)用戶。低于18歲的兒童和青少年不參與本項(xiàng)調(diào)查。

1.2 方法

該調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)以近年互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)調(diào)查問卷的形式和內(nèi)容為基礎(chǔ)，結(jié)合了該研究擬獲取的相關(guān)指標(biāo)形成問卷。該調(diào)查問卷共包含32個問題，分為3個模塊：網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的使用情況、院內(nèi)就診體驗(yàn)反饋及個人基本信息。預(yù)計(jì)受訪者5 min內(nèi)可完成調(diào)查。該調(diào)查問卷在正式投放之前已進(jìn)行過小樣本（353份）測試，優(yōu)化了調(diào)查問題的接受性，測試結(jié)果不包含在總數(shù)據(jù)分析中。

根據(jù)其電子問卷反饋中受訪者有無使用互聯(lián)網(wǎng)獲取醫(yī)療健康資源的習(xí)慣將其分為研究組與常規(guī)組，在問卷中設(shè)計(jì)5個問題調(diào)查兩組用戶最近一次線下就診的體驗(yàn)情況并作對比，觀察有無差異及分析。5個問題分別為 “就診后對疾病的認(rèn)知了解程度”“對醫(yī)生態(tài)度的評價”“醫(yī)患互動交流的內(nèi)容量”“對診療方案的認(rèn)可程度”及“接受治療與康復(fù)的信心”。評分標(biāo)準(zhǔn)分為5檔，對應(yīng)1～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示；均值比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；在P＜0.05時差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的使用情況

回收有效電子問卷1232份。近半數(shù)的受訪者有使用互聯(lián)網(wǎng)獲取醫(yī)療健康資源的經(jīng)歷（49.6%）。在有使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源習(xí)慣的人群（以下簡稱“研究組”）中，66.7%（407/611）的用戶“偶爾使用”（1～2 次/年）互聯(lián)網(wǎng)獲取醫(yī)療健康信息，且整體對在線健康信息的實(shí)用性表示肯定（463/611）。 其中“在線掛號”（354/611）和“專家門診預(yù)約”（228/611）兩項(xiàng)功能最常被使用。在沒有使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源習(xí)慣的人群（以下簡稱“常規(guī)組”）中，34.0%（211/621）的用戶最擔(dān)心在線醫(yī)療信息質(zhì)量，26.5%（165/621）的用戶最擔(dān)心個人信息泄漏問題。

2.2 院內(nèi)就診體驗(yàn)反饋情況

對常規(guī)組與研究組共同測試有關(guān)近期院內(nèi)就診體驗(yàn)的相關(guān)5個問題（注：研究組的院內(nèi)就診體驗(yàn)指定為“最近一次在使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源后前往醫(yī)院就診的經(jīng)歷”），經(jīng)統(tǒng)計(jì)后數(shù)據(jù)顯示：研究組整體平均得分為（3.54±1.11）分，常規(guī)組為（3.11±1.18）分。 具體數(shù)據(jù)如表 1所示。

3 討論

3.1 信息不對稱下的醫(yī)療困境

著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家、諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者阿羅(Arrow，1963)在論述醫(yī)療市場的特征時提出，醫(yī)療市場中醫(yī)患雙方處在的信息不對稱狀態(tài)，使購買醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)很大的風(fēng)險和不確定性[2]。信息不對稱是社會分工發(fā)展與專業(yè)化程度提高的必然產(chǎn)物，普遍存在于市場上的各個領(lǐng)域中，但鑒于衛(wèi)生健康對個人和社會的重大意義，以及醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特殊性，醫(yī)患之間的信息不對稱問題近年來備受關(guān)注，特別是我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)自1992年向市場經(jīng)濟(jì)模式的轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)患利益矛盾日益凸顯，并最終以極端的沖突形式爆發(fā)了出來。今年《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》對2014年醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研的結(jié)果顯示，59.8%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.1%的醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害[3]?？梢?，當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境特別是醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出的局面不容樂觀。

國內(nèi)多數(shù)研究醫(yī)患間信息不對稱的學(xué)者常在論著中提及信息不對稱導(dǎo)致的兩個后果，即由事前信息不對稱導(dǎo)致的“逆向選擇”問題與事后信息不對稱導(dǎo)致的“道德風(fēng)險”問題?！澳嫦蜻x擇”問題最早見于阿克洛夫在1970年提出的“檸檬市場模型”[4]，在該模型中阿克洛夫指出，當(dāng)市場交易中的買方由于信息不對稱無法辨別商品的優(yōu)劣時，僅愿意以平均價格購買，故次品因價格優(yōu)勢勝出，同時良品無法成交繼而退出市場，即所謂“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。“道德風(fēng)險”則是80年代西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出的一個經(jīng)濟(jì)哲學(xué)范疇的概念，是交易中的一方不完全承擔(dān)風(fēng)險后果時所采取的使自身效用最大化的自私行為，如“誘導(dǎo)需求”[5]。部分學(xué)者認(rèn)為，“逆向選擇”問題降低了醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，而“道德風(fēng)險”問題增加了患方獲取醫(yī)療服務(wù)的成本，因而得出“信息不對稱導(dǎo)致了市場失靈”的結(jié)論[6]。

3.2 網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源對緩解醫(yī)患矛盾的影響

然而，當(dāng)前國內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)并未真正實(shí)現(xiàn)自由市場化，其本質(zhì)仍然是政府控制下的壟斷行業(yè)，故醫(yī)療資源配置極端不均，造成了醫(yī)療服務(wù)價格的扭曲和質(zhì)量的參差不齊。因此，信息不對稱帶來的問題不應(yīng)為醫(yī)患矛盾的主要方面。盡管如此，醫(yī)療領(lǐng)域仍然與社會其他各領(lǐng)域相互交融，保持著一定的開放性。在互聯(lián)網(wǎng)與信息技術(shù)高速發(fā)展背景下興起的“互聯(lián)網(wǎng)+”等一批新興行業(yè)即為醫(yī)療行業(yè)市場化的進(jìn)程增添了新的動力。

當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)在為患者提供充足健康信息資源上發(fā)揮了巨大的作用。網(wǎng)絡(luò)健康信息幫助病人從健康信息的被動接收者轉(zhuǎn)變成積極的消費(fèi)者，部分地平衡了醫(yī)患間信息不對稱的狀態(tài)[7]，改變了往醫(yī)患間主動-被動的家長式關(guān)系[8]。從筆者的調(diào)查結(jié)果來看，有使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源習(xí)慣的人群較常規(guī)組有著更好的線下就診體驗(yàn)（常規(guī)組綜合評分（3.11±1.18）分，研究組綜合評分（3.54±1.11）分，（P＜0.001），反映出網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的使用有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

對兩組間的線下就診體驗(yàn)差異的原因做深入的討論。必須承認(rèn)，盡管醫(yī)患間信息不對稱導(dǎo)致的“逆向選擇”與“道德風(fēng)險”不一定發(fā)生于所有患者的診療過程中，它們的負(fù)面影響始終是不容忽視的。首先，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源在緩解醫(yī)療中的“逆向選擇”問題上發(fā)揮了明顯的正面作用。在該課題的前期調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，“網(wǎng)上掛號”與“在線尋醫(yī)”兩項(xiàng)功能占據(jù)了網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療資源使用頻率的前兩位。具有該功能的醫(yī)療類網(wǎng)絡(luò)平臺允許用戶在互聯(lián)網(wǎng)上根據(jù)自身實(shí)際情況（有時是由第三方參與提供推薦服務(wù)）選擇相關(guān)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的不同級別或聲望的專家，使醫(yī)生資源公開化、透明化，在一定程度上有效地避免患者走入“檸檬市場”。

有學(xué)者將診療過程看作醫(yī)患博弈，故可用博弈矩陣來表示之，見表2。

表2 診療中醫(yī)患選擇策略的博弈矩陣

表2假定醫(yī)方可以選擇盡責(zé)地為患者診療（詳細(xì)地問診與體格檢查）或應(yīng)付了之（開出不必要的檢查項(xiàng)目），患者可以選擇遵從醫(yī)生的診療方式或選擇其他方式替代治療（離開醫(yī)院另尋他法），醫(yī)患雙方的得失（x，y）的形式表示。假定括號內(nèi)的字母代表的數(shù)值均為正值，且有|a|＞|b|＞|c|＞|d|≈|e|＞|f|＞g。 對于醫(yī)方而言，其存在占優(yōu)選擇“應(yīng)付”，因?yàn)榛颊哌x擇“遵從”時有 b＞c，或選擇“替代”時則-f＞-d。但對于患方而言，并不存在占優(yōu)選擇，因?yàn)楫?dāng)醫(yī)方選擇盡責(zé)時患方選擇“遵從”，醫(yī)方選擇“應(yīng)付”時患方選擇“替代”。故將醫(yī)患關(guān)系看作博弈論中的“囚徒困境”并不確切。相反，可以借助市場信息互通共享的條件，為患方的選擇提供信息上的便利，減少醫(yī)患信息不對稱，從而優(yōu)化醫(yī)患博弈，在多次博弈的整體上接近帕累托最優(yōu)。

在表2中，假定醫(yī)方選擇“盡責(zé)”的概率為P，選擇“應(yīng)付”的概率為 1-P。故當(dāng) Pa-(1-P)a＞-Pe-（1-P）f，即P＞a/(2a-f+e)時患者選擇“遵從”，否則為“替代”。 由于 a＞ef＞0，故 1/2＞P＞1/3，意為當(dāng)患者估計(jì)醫(yī)生選擇“盡責(zé)”的可能性不低于1/3至1/2時更應(yīng)該選擇配合醫(yī)生的診療方案。過去，人們通過醫(yī)生的資質(zhì)和口碑估計(jì)醫(yī)生盡責(zé)的P值；現(xiàn)代社會中，網(wǎng)絡(luò)在體現(xiàn)醫(yī)生和醫(yī)院的聲譽(yù)上扮演了重要的角色?；颊咴诟搬t(yī)就診前利用網(wǎng)絡(luò)上的醫(yī)療健康資源，可觀察到醫(yī)院、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度與醫(yī)療水平等情況，因而會增加對其選擇的醫(yī)生的信任感，促進(jìn)醫(yī)患良性博弈。部分網(wǎng)絡(luò)平臺提供了患者就診前上傳病歷資料以及和主診醫(yī)生溝通的服務(wù)，在解決“逆向選擇”問題上取得了新的突破。

關(guān)于使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源緩解“道德風(fēng)險”引發(fā)的誘導(dǎo)需求問題，我們在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上做進(jìn)一步的簡要說明。鑒于醫(yī)學(xué)的特殊性，醫(yī)方的誘導(dǎo)需求行為不僅僅出于經(jīng)濟(jì)利益上的占有，還包括對醫(yī)療責(zé)任的回避和防御，即所謂的“善意”?；颊咴跊]有充分了解自身情況時即前往就醫(yī)，其獲取醫(yī)療資源的需求是模糊的，而醫(yī)方出于時間、精力和經(jīng)驗(yàn)等方面的限制也只能提供不精確的醫(yī)療服務(wù)，從而讓患者為這種不精確買單。若患者在就醫(yī)前嘗試過使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，盡管目前的在線診療、病友互動和健康信息等服務(wù)均不能替代線下醫(yī)療，但確可加強(qiáng)患者對自身情況的認(rèn)識，明確就醫(yī)需求，為線下的醫(yī)患互動提供更好的支持。同時，患者選擇在就診前使用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源亦有助于減少其在醫(yī)學(xué)知識水平上與醫(yī)生的不對等，從而在一定程度上監(jiān)督醫(yī)生的診療行為，降低醫(yī)生診療方案的“道德風(fēng)險”。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展與建議

當(dāng)前患者獲得網(wǎng)絡(luò)健康信息的途徑主要有三種：①醫(yī)療網(wǎng)站上發(fā)布的與醫(yī)療診療相關(guān)的文章或指南，即在線健康信息（OHI）；②社交網(wǎng)絡(luò)平臺上為各類患者搭建的病友論壇，即網(wǎng)絡(luò)互助小組（OSG）；③從病歷分享網(wǎng)站中關(guān)注其他患者的診療狀況。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的使用對緩解醫(yī)患間信息不對稱和提升醫(yī)患關(guān)系質(zhì)量的積極作用是基本可以肯定的，但我們的調(diào)查結(jié)果也提示，目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源影響醫(yī)患關(guān)系的能力還較為有限。主要原因可能有三個方面：①用戶由于對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源有限的信心和認(rèn)知，使用這類資源的頻率和程度尚存在很大的提升空間；②互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)療健康資源的總量雖然極其豐富，但同質(zhì)性現(xiàn)象普遍，特別是為用戶量身設(shè)計(jì)的且能體現(xiàn)較強(qiáng)人文性的創(chuàng)新服務(wù)有所欠缺。③傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對于作為新生事物的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的態(tài)度并不十分明確，尚處于探索與觀察階段，故醫(yī)方未能較好地引導(dǎo)患方使用這類資源。因此我們建議，醫(yī)生可以積極主動地去了解網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康資源的合理使用方法，并能在與患方交流時有意識地了解患者互聯(lián)網(wǎng)的使用情況，引導(dǎo)患方利用該資源增加其在診療過程中的參與度；另外，還可以幫助患者減少在線健康信息因不完整、不真實(shí)、不更新、不匹配等特性帶來的負(fù)面影響，避免了許多不必要的麻煩。

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