新生兒墜床事件1例原因分析

陳 琳 高 巖 李 渠

四川省婦幼保健院產(chǎn)房，四川 成都 610045

新生兒墜床事件1例原因分析

陳 琳 高 巖 李 渠

四川省婦幼保健院產(chǎn)房，四川 成都 610045

目的：通過對住院新生兒墜床事件原因進行分析，幫助護理管理者和分析人員理清思路，提高分析能力，更好地辨別事件發(fā)生的根本原因，提出改善對策與防范措施。方法：對2013年8月產(chǎn)科病房發(fā)生的1例新生兒墜床事件，依次應(yīng)用時序表、因果表、流程圖、魚骨圖、流程解構(gòu)圖、改善對策執(zhí)行管理表等工具進行逐層分析。結(jié)果：住院新生兒的墜床事件不僅因缺少嬰兒床的使用流程有關(guān)，還與設(shè)備科對臨床科室設(shè)備的管理、護理人員交接班交接內(nèi)容等方面都有關(guān)系。結(jié)論：對墜床事件的各種危險因素進行了全面分析，并制定了一系列相應(yīng)預(yù)防干預(yù)措施，從而證明了護理安全風險防范在臨床護理工作中的重要意義，要求護理人員在護理工作中加以落實和實施，確保住院新生兒的人身安全。

新生兒墜床；護理不良事件；安全管理

新生兒安全管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是產(chǎn)科病區(qū)安全質(zhì)量管理追求的十大目標之一。利用科學質(zhì)量管理法以及有效的分析工具，能夠幫助彌補病房管理的各種漏洞、優(yōu)化流程，以及完善風險管理機制，從而持續(xù)改進護理質(zhì)量，對構(gòu)建新生兒安全管理體系具有更重要的意義。本文就我院產(chǎn)科病房發(fā)生的一例新生兒墜床事件進行原因分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 資料來源 2013年8月我院產(chǎn)科病房發(fā)生一例新生兒墜床事件。

1.2 分析方法 根據(jù)事件性質(zhì)及涉及范圍，采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）確定分析團隊，負責對事件進行還原、描述、原因分析及改善對策與防范措施。采取 “時序表”對事件的經(jīng)過和處理進行詳細的敘述，其內(nèi)容包括發(fā)生時間、地點、相關(guān)人員、人物關(guān)系，并以時間先后順序呈現(xiàn)事件全過程。由RCA團隊通過對事件的調(diào)查和原因分析，配合臨床科室積極處理，從事件根源解決事件帶來的不良后果，并優(yōu)化流程，提出改善對策，制定防范措施，杜絕再次發(fā)生類似不良事件。

1.2.1 找出近端原因 依照所描述的詳細內(nèi)容來繪制流程圖，采取應(yīng)用屏障分析法對發(fā)生本次事件的根本原因進行分析，采取流程圖和魚骨圖依次尋找出本次事件的原因。在繪制流程圖時，依照事件發(fā)生原因、過程、環(huán)節(jié)，將事件按順序連接，從步驟中找出相關(guān)聯(lián)的因素。繪制魚骨圖時，用主干把問題提出，分設(shè)4個分支，分別從人員、交接班內(nèi)容、方法、管理上查找原因，再從4個分支引申出支干，從各個方面進行探討，分析事故發(fā)生的原因，并找出解決方案。

根據(jù)原因分析可分為前端誘發(fā)性失誤和后端潛在性失誤。前端誘發(fā)性失誤通常主要發(fā)生于護理人員不安全行為，使用設(shè)備失常等狀態(tài)，其錯誤沒有被提早發(fā)現(xiàn)。后端潛在性失誤通常歸因于流程設(shè)計不當、管理失誤、不正確的操作、組織問題等。如：沒有制定嬰兒床的使用流程，從而造成管理上失誤。設(shè)備科的定期檢查，科室沒有相關(guān)記錄。提供嬰兒床的管床護士疏忽了對嬰兒床的檢查。

1.2.2 剖析根本原因 主要從分析的過程中，進行事實對比，確定根本原因；評估資料、優(yōu)化流程、提出對策與防范措施。應(yīng)用因果圖，在繪制時應(yīng)該先標清事件過程失效每個步驟，然后確定輸入、輸出需要對比的內(nèi)容，尋找出事件發(fā)生的過程和產(chǎn)生結(jié)果之間的重要性因素，以進一步地明確根本原因。

1.2.3 擬定和執(zhí)行改善對策 根據(jù)找出的根本原因，擬定改善對策和行動方向，將工作流程進行梳理，并將結(jié)果反饋于病房管理中。

2 結(jié)果

2.1 事件描述 產(chǎn)科病區(qū)嬰兒床因脫落4根鋼管未及時發(fā)現(xiàn)，導致新生兒墜床的不良事件。

2.2 組成RCA團隊 產(chǎn)科主任、產(chǎn)科副主任、產(chǎn)科護士長、產(chǎn)科副護士長、護理組長、質(zhì)量管理部、醫(yī)務(wù)部、護理部、設(shè)備科、安全護理管理委員會的成員。確認本次墜床事件的各項相關(guān)資料，其內(nèi)容包括事件中涉及的設(shè)備維護與檢修的資料登記本和涉及的各相關(guān)人員的面談，以了解墜床事件的整個全貌。

2.3 根本原因分析的進行階段 見圖1。

2.4 通過 “時序表”描述整個事件發(fā)生及處理的過程，見表1。

2.5 剖析根本原因

2.5.1 新生兒墜床事件變化分析舉例 見表2。

2.5.2 運用魚骨圖剖析新生兒墜床根本原因 科室發(fā)生這起不良事件后，立即組織討論，運用頭腦風暴提出為什么會發(fā)生這起不良事件？對可能的答案逐一進行記錄，再逐個尋找原因，把問題引向深入，直至找出事件發(fā)生的根本起因，通過魚骨圖剖析這起事件的根本原因，見圖2。

2.6 擬定和執(zhí)行改善對策 找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時對找出的每一個原因進行評估，找出解決的辦法，有助于改善和提高護理質(zhì)量。

解決方法一：將產(chǎn)科病房和產(chǎn)房所有設(shè)備進行清理，存在安全隱患的立即清除和維修。

解決方法二：定期組織大家學習安全管理制度，定期檢查病床和嬰兒床的質(zhì)量，防止因床損壞導致新生兒墜床。

解決方法三：護士要勤巡視病房 （包括嬰兒床的功能），做好安全防范教育工作，避免因母嬰同床導致新生兒墜床。

解決方法四：做好標識，隨時警醒產(chǎn)婦、家屬、醫(yī)務(wù)人員對環(huán)境、設(shè)施的重視。

解決方法五：總務(wù)護士對科室各種設(shè)備和儀器，定期檢查和維護，如發(fā)現(xiàn)問題，及時報修或報損，杜絕類似事件再次發(fā)生，見圖3。

表1 新生兒墜床事件發(fā)生及處理過程

表2 新生兒墜床事件變化分析舉例

3 討論

3.1 結(jié)合分析工具，有效剖析根本原因 RCA是一種回溯性不良事件分析的工具，分析發(fā)生的不良事件，從事件中找出系統(tǒng)中的不足并加以改正，防止再次發(fā)生類似的事件［1］。該方法將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個人執(zhí)行上的檢討和咎責。主要針對事件以一套規(guī)范程序找出造成事件發(fā)生的根本原因，并制定改進措施，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。

RCA的有效運用，既需要團隊成員摒除主觀臆斷，講求客觀，抱著開放的觀點進行，也需要在RCA分析程序上，依照執(zhí)行步驟的邏輯，銜接運用不同的工具，讓分析程序結(jié)構(gòu)化、標準化［2］。本案例先后應(yīng)用時序表、魚骨圖、因果表，協(xié)助整個分析過程一步步深入內(nèi)層剖析，更容易把握關(guān)鍵步驟，發(fā)現(xiàn)根本原因，有效去除風險，進而提高管理者的分析能力與管理效率，使護理質(zhì)量有效地、合理地落實，以更好地保障患者安全。

運用RCA分析法，分析本次新生兒墜床事件，進一步完善了我院的標識警示，制定了嬰兒床的使用流程，建立了醫(yī)療設(shè)備以外的輔助設(shè)施的定期保養(yǎng)及維修制度，并對執(zhí)行的各個流程進行記錄，杜絕類似事件的發(fā)生，從而有效提高了護理質(zhì)量。

3.2 注重流程、規(guī)范的建立和執(zhí)行 護理不良事件的發(fā)生，絕大多數(shù)來自于流程的不完善，違反固有的流程進行護理工作，最終會導致不良事件的發(fā)生［3］。RCA的系統(tǒng)為護理不良事件提供了清晰、有效的幫助［4］。就本案例而言，利用原因分析的方式，通過小組討論與追根究底的手法，找出問題發(fā)生的最根本原因，然后再依據(jù)原因?qū)傩?，來改善流程，建立標準作業(yè)規(guī)范，降低不良事件的發(fā)生。在4個近端失效原因中，均透露出管理上的失誤，沒有預(yù)見性的做好安全防范工作。護理工作中，最重要的是系統(tǒng)上潛在的失效未被有效的管理和阻止，當一連串的失效結(jié)合在一起時，即造成不良事件的發(fā)生。因此，在護理安全管理方面，管理者應(yīng)把握各種流程的設(shè)計與執(zhí)行，充分利用各種分析工具對護理不良事件進行分析，制定相應(yīng)的對策并采取措施，逐漸提高護理質(zhì)量。

［1］王青.根本原因分析法在護理不良事件中的應(yīng)用 ［J］.當代護士 （學術(shù)版），2010，19（7）：107－108.

［2］張美琪，張秀玲，吳宜珮，等.運用根本原因分析提升用藥安全案例分享［J］.藥學雜志，2010，26（2）：74－81.

［3］杜曉紅，王良紅.新生兒墜床事件之體會 ［J］.世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2013，6（3）：351－352.

［4］黃秋鵬，何霽，龐晴，等.住院患者跌倒／墜床管理流程的建立和應(yīng)用［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（17）：22－23.

Causes Analysis of One Case of the Neonatal Falling Bed Event

CHEN Lin GAO Yan LIQu
Maternal and Child Health Hospital of Sichuan Province，Chengdu 610045，China

Objective To help nursingmanagers and analysts to clarify ideas，improve the analysis ability，identify the fundamental reason ofevents，put forward countermeasures and preventivemeasures by analyze causes of the neonatal falling bed events.Methods Timing table，causation table，flow chart，fishbone diagram，process deconstruction diagram，and countermeasures to improve execution management table and other toolswas used to perform analysis layer by layer for neonatal falling bed events in August2013 in our hospital ofmaternity ward.Results The reasons of neonatal falling bed events were not only because of the lack of a baby＇s bed use process，but also clinical departments devicemanagement and nursing shift handover content.Conclusion The risk factors of falling bed events are analyzed，and a series of corresponding prevention measures are formulated，which proves that the nursing safety risk prevention is significant in clinical nursingwork，requests nursing staff to implementnursingwork and ensure the personal safety ofhospitalized neonates.

Neonatal falling bed；The nursing adverse events；Safety management

R714.7

A

1007－8517（2015）01－0091－03

2014.10.11）