兩種方式治療胸腰椎壓縮性骨折的療效比較

陳明光

兩種方式治療胸腰椎壓縮性骨折的療效比較

陳明光

目的 比較球囊擴(kuò)張經(jīng)皮后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasty,PKP）與微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊植入術(shù)治療椎體壓縮性骨折的療效。方法2010年3月～2013年3月，我科收治46例椎體壓縮性骨折患者，隨機(jī)分為A、B兩組，A組24例采用PKP治療，B組22例采用微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊植入術(shù)治療，術(shù)后隨訪觀察Cobb角及傷椎前緣高度，并采用VAS方法評價(jià)疼痛情況。結(jié)果術(shù)后隨訪15～36個(gè)月，A、B兩組Cobb角矯正、傷椎前緣高度恢復(fù)情況及 VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B組間比較在Cobb角、傷椎前緣高度恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，末次VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪椎體支塊位置維持滿意，未見松動游離，未見臨近椎體骨折。結(jié)論 經(jīng)椎弓根椎體支塊植入術(shù)治療椎體壓縮性骨折療效滿意，但還需中長期療效觀察。

胸腰椎骨折；球囊擴(kuò)張術(shù)；椎體支塊植入術(shù)

胸腰椎椎體壓縮性骨折臨床常見，不同年齡段創(chuàng)傷原因有所不同，中青年多緣于交通傷、高處墜落傷等高能損傷，在老年患者多見于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。對于沒有合并神經(jīng)損傷的患者，總的思路是微創(chuàng)治療，以減少對于椎旁軟組織的干擾和對脊柱后路生物力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞，從而避免術(shù)后腰背疼痛、肌肉僵硬、活動受限等并發(fā)癥。2010年3月～2013年3月，筆者采用 PKP與微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊植入術(shù)治療椎體壓縮性骨折46例，現(xiàn)將療效結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2013年3月，共收治椎體壓縮性骨折46例，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查為單個(gè)（43例）或兩個(gè)椎體（3例）的單純壓縮性骨折，無合并神經(jīng)損傷癥狀。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組。A組24例，其中男14例，女10例，年齡39～72歲，平均（58.7±9.9）歲。單個(gè)椎體壓縮性骨折22例，兩個(gè)椎體2例。交通傷及高處墜落傷13例，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折11例。B組22例，其中男11例，女11例，年齡38～70歲，平均（58.2±10.3）歲。單個(gè)椎體21例，兩個(gè)椎體1例。交通傷及高處墜落傷10例，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折12例。A、B兩組分別采用PKP術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊植入術(shù)。

1.2 治療方法

A組：患者取側(cè)臥位，腹部懸空，術(shù)前X線檢查確認(rèn)責(zé)任椎體并標(biāo)記其椎弓根在體表的位置。常規(guī)消毒，鋪巾。1%利多卡因局部皮下及骨膜浸潤麻醉后，于標(biāo)記處做5mm小切口，在C臂引導(dǎo)下穿刺，穿刺針位于椎弓根外上緣，進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)椎弓根投影，左側(cè)為10點(diǎn)鐘，右側(cè)為2點(diǎn)鐘外偏略微2～3mm。下位胸腰椎椎體穿刺時(shí)穿刺針行進(jìn)方向內(nèi)聚15～20°，少許進(jìn)針，透視穿刺針頭抵達(dá)椎弓根中上1/3處，側(cè)位透視下繼續(xù)緩慢進(jìn)針，至椎體后緣前部5mm處停止進(jìn)針。C臂顯示穿刺針針頭止點(diǎn)位于椎體中央，即穿刺成功。退出穿刺針針芯，插入導(dǎo)針，退出穿刺針外套，沿導(dǎo)針插入工作套管，取出導(dǎo)針，清理骨道，置入可擴(kuò)張球囊。透視監(jiān)視下擴(kuò)張球囊，復(fù)位壓縮的椎體，恢復(fù)其高度，取出球囊，需注意的是擴(kuò)張壓力不超過300psi。將先期準(zhǔn)備的拔絲期骨水泥在監(jiān)視下緩慢注入椎體內(nèi)，盡可能充滿椎體（單個(gè)椎體注入4～6mL），一旦發(fā)現(xiàn)有外漏的可能性，立即終止操作。透視下確認(rèn)骨水泥注入滿意，無泄漏，觀察30分鐘，雙下肢活動正常，待骨水泥硬化后拔出通道，縫合傷口。

B組：本組所用支塊為臺灣全合生醫(yī)療科技股份有限公司產(chǎn)品，外觀呈圓形，規(guī)格為（直徑×高度，8/9/10//11mm× 26mm）。全麻后，取側(cè)臥位，術(shù)前C臂透視定位責(zé)任椎體雙側(cè)椎弓根并標(biāo)記其在體表投影。常規(guī)消毒鋪巾。標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)5mm處做2cm左右縱向切口，C臂透視下穿刺點(diǎn)位于外緣中點(diǎn)外側(cè) 1～2mm處穿刺，緩慢進(jìn)針，至椎體后緣前部5mm處停止進(jìn)針。透視顯示針頭位于椎體中央則達(dá)到效果。退出穿刺針針芯，插入導(dǎo)針，退出穿刺針外套，沿導(dǎo)針插入椎弓根錐度擴(kuò)張器，逐級擴(kuò)張通道，到達(dá)椎體前緣后方5mm處，擴(kuò)張通道滿意后兩側(cè)通道前方置入同種異體骨粉末填充材料填充。選定合適大小支塊材料，沿導(dǎo)針通道置入傷椎，透視見傷椎位置滿意后，撐開置入的支塊材料，透視見支塊均已撐開，止血，椎弓根處植入同種異體骨粉末材料，仔細(xì)沖洗傷口，封閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

兩組運(yùn)用抗生素48小時(shí)。A組平躺1天以后，下床活動，但須注意活動強(qiáng)度。B組術(shù)后3天指導(dǎo)患者在床上左右翻身活動，并進(jìn)行下肢功能鍛煉，3天后佩戴護(hù)具下床活動鍛煉。

1.4 觀察要素及分析

本組患者術(shù)前術(shù)后均行X線和CT檢查。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月門診復(fù)查隨訪一次，之后每3月復(fù)查隨訪一次。隨訪時(shí)攝X線片。評價(jià)要素包括術(shù)前術(shù)后Cobb角矯正情況；術(shù)前術(shù)后責(zé)任椎體前緣高度恢復(fù)情況；同時(shí)采用VAS評分評價(jià)患者腰背部疼痛情況。上述指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。組內(nèi)術(shù)前術(shù)后Cobb角矯正，傷椎前緣高度恢復(fù)情況，VAS評分與術(shù)后比較采用 檢驗(yàn)。組間比較采用配對 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪15～36個(gè)月，平均（22.3±7.4）月，傷口未見感染，切口均Ⅰ期愈合。末次隨訪A組椎體維持高度滿意，其中有1例67歲患者L1上位椎體發(fā)生再骨折，術(shù)者認(rèn)為一方面是因?yàn)樵摶颊吣挲g偏大骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，另一方面根據(jù)患者自述術(shù)者認(rèn)為該患者有不恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鍛煉情況，上述原因疊加可能導(dǎo)致該患者術(shù)后再骨折的發(fā)生，其余患者未見有相關(guān)并發(fā)癥。Cobb角矯正程度，傷椎前緣高度恢復(fù)情況，VAS評分各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

B組末次隨訪時(shí)本組支塊未見移位松動，脫出椎管等情況發(fā)生，傷椎前緣高度維持效果滿意，未見臨近椎體骨折等并發(fā)癥。Cobb角矯正程度，傷椎前緣高度恢復(fù)情況，VAS評分各時(shí)間點(diǎn)較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

A、B兩組末次隨訪時(shí)在Cobb角矯正，傷椎前緣高度維持方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VAS評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 A組術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)檢測要素（±s）

表1 A組術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)檢測要素（±s）

▲與術(shù)前比較＜0.05；▼與術(shù)前比較＜0.05；◆與術(shù)前比較＜0.05。

檢測要素 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)后3月 末次隨訪Cobb角（°）傷椎前緣高度（%）VAS評分 8.7±1.1 27.3±2.310.1±0.3▼58.7±3.3 9.7±0.7▲91.9±1.3▲3.0±0.8▲ 2.3±0.6▼91.7±0.7▼10.2±0.7◆90.9±0.5◆1.8±0.6◆

表2 B組術(shù)前術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)相關(guān)檢測要素（±s）

表3 A、B兩組末次隨訪各評價(jià)要素比較（±s）

表3 A、B兩組末次隨訪各評價(jià)要素比較（±s）

組別A組傷椎前緣高度（%） VAS評分病例數(shù)（例）Cobb角（°）10.2±0.7 12.1±0.1 13.8 241.8±0.6 B組22 90.9±0.5 92.8±0.62.2±0.9值13.11.9值＜0.01＜0.01＞0.05

圖1

圖2

圖3

圖4

典型病例：女性患者，60歲，摔倒致L2骨折，圖1術(shù)前CT重建片；圖2術(shù)前X線側(cè)位片，可見L2椎體壓縮性骨折，椎體楔形變；圖3術(shù)后X線側(cè)位片，椎體高度有部分回復(fù)；圖4術(shù)后7月隨訪，植入塊位置良好，椎體高度保持未見畸形

3 討論

3.1 兩種手術(shù)方法的適應(yīng)癥及禁忌癥

胸腰椎壓縮性骨折在脊柱外科多見，不同年齡段患者原因有所不同，在青中年以高能外力致傷原因居多，在老年患者則以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折為主。此類骨折治療方法多樣，如傳統(tǒng)的腰部枕墊復(fù)位配合腰背部肌肉功能鍛煉方法，手術(shù)治療方法有椎體成形術(shù)PVP與PKP等[1-3]。近來年P(guān)KP討論較多，一般認(rèn)為其手術(shù)適應(yīng)癥[2-4]為：中老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎新鮮骨折并未合并神經(jīng)癥狀；陳舊性壓縮性骨折所致后凸畸形伴腰背部疼痛；骨質(zhì)疏松性椎體骨折所致臨近椎體再骨折等。其禁忌癥為：骨折節(jié)段出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；出現(xiàn)感染癥狀；體質(zhì)基礎(chǔ)差；腫瘤等。相對禁忌癥[3,4]為：椎體后壁不完整；椎體壓縮程度大于椎體的2/3；多于3個(gè)及以上椎體；椎體不穩(wěn)等。本文所用微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊植入術(shù)，先由港臺及東南沿海地區(qū)使用，近年來關(guān)于該種方法的報(bào)道豐富起來，筆者總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為其適應(yīng)癥[4,5]為：外力所致胸腰椎椎體壓縮性骨折但無需椎管減壓者；椎體前緣壓縮程度大于椎體1/3患者不能或不愿采用保守治療方式者；老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；陳舊性骨折致腰背疼痛明顯者等。其禁忌癥[5,6]為：椎體損傷嚴(yán)重，爆裂性骨折需前路手術(shù)者；骨折塊嵌入椎管或神經(jīng)癥狀明顯；患者伴有感染，結(jié)核，腫瘤等。

3.2 兩種方法的特點(diǎn)

PKP術(shù)基本原理是通過球囊加壓擴(kuò)張，抬高壓縮的椎體，形成骨質(zhì)空腔，隨即向空腔內(nèi)注入骨水泥，骨水泥固化，椎體即獲得穩(wěn)定。由于傷椎形態(tài)高度恢復(fù)，后凸畸形獲得矯正，同時(shí)骨水泥固化期間的熱效應(yīng)對周圍神經(jīng)的破壞使得疼痛緩解效果迅速明顯。該方法微切口，局部麻醉，無出血，創(chuàng)傷很小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者臥床時(shí)間短，短期內(nèi)即可功能鍛煉，減少了患者的生理，心里和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在行PKP術(shù)的同時(shí)也必須注意PKP術(shù)相應(yīng)的并發(fā)癥。骨水泥滲漏最為常見，其損傷機(jī)理是物理壓迫，熱效應(yīng)，化學(xué)毒性效應(yīng)等導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷。另一個(gè)致命并發(fā)癥為肺栓塞，在骨水泥加壓注入過程中骨髓，骨水泥顆粒，脂肪顆粒等在壓力作用下進(jìn)入肺循環(huán)導(dǎo)致呼吸衰竭。此外骨水泥注入傷椎后強(qiáng)化椎體，有可能導(dǎo)致臨近節(jié)段再骨折。在骨水泥注入時(shí)產(chǎn)生的高熱在破壞周圍神經(jīng)的同時(shí)也會損傷骨細(xì)胞，同時(shí)骨水泥本身并無生物活性可能導(dǎo)致骨吸收影響骨愈合。本組病例術(shù)中及隨訪未見骨水泥滲漏，肺栓塞等并發(fā)癥。有1例67歲患者L1上位椎體發(fā)生再骨折，分析認(rèn)為一是其本身骨質(zhì)疏松情況較為嚴(yán)重，二是患者有不科學(xué)的鍛煉情況所致。椎體支柱塊在置入椎體后，其金屬支撐結(jié)構(gòu)撐開能即刻穩(wěn)定椎體又防止椎體塌陷，可避免對傷椎骨膜內(nèi)神經(jīng)的刺激，該方法與PKP術(shù)中骨水泥的熱效應(yīng)破壞骨膜內(nèi)神經(jīng)末梢原理不同，止痛效果迅速明顯。但支塊在置入前需用椎弓根錐度擴(kuò)張器準(zhǔn)備骨通道，必然會導(dǎo)致對椎弓根的破壞，有可能導(dǎo)致椎弓根劈裂。本組術(shù)后攝片顯示椎弓根劈裂9例，隨訪期間未見神經(jīng)癥狀影響術(shù)后早期活動或走路疼痛，分析原因?yàn)楦鶕?jù)三柱原理，椎體前柱承受了大部分的壓力（約為80%左右），后柱約承擔(dān)20%壓力，因此椎弓根劈裂不影響脊柱正常承重功能。但須注意到本組支塊置入方法病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間還較短，對于該內(nèi)置物長期置入后是否有松動，移位，嵌入椎管，同時(shí)會否引起過敏，異物反應(yīng)等均還需長期的隨訪觀察。

3.3 兩種方法比較

PKP技術(shù)治療胸腰椎椎體壓縮性骨折以其創(chuàng)傷小，可部分恢復(fù)椎體高度，強(qiáng)化椎體，緩解疼痛效果快而為臨床廣泛采用。但如上文所言該方法在術(shù)中可能導(dǎo)致骨水泥滲漏而引起致命并發(fā)癥[7]。此外，為避免可能或已經(jīng)出現(xiàn)的滲漏，操作時(shí)有可能骨水泥注入量不足或分布不均勻，椎體有空腔導(dǎo)致術(shù)后椎體高度丟失。此外術(shù)后椎體內(nèi)形成"蛋殼樣"變以及強(qiáng)化椎體后導(dǎo)致臨近節(jié)段骨折，也是必須注意的問題[8]。本文所用支塊為合金材質(zhì)，從根本上避免了滲漏風(fēng)險(xiǎn)。此外支塊在術(shù)中打開后能深入椎體內(nèi)，避免滑脫，可有效恢復(fù)椎體高度，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，使不穩(wěn)定椎體達(dá)到穩(wěn)定，其緩解疼痛效果也較為明顯[9-11]。但本組病例數(shù)較少，對支塊長期在椎體內(nèi)保留是否會松動，移位，脫落，是否可能導(dǎo)致骨吸收，是否可能導(dǎo)致臨近節(jié)段骨折還需長期隨訪的進(jìn)一步觀察。

3.3 療效評價(jià)

A、B兩組經(jīng)過隨訪，A組未見骨水泥滲漏，肺栓塞，硬膜囊撕裂等并發(fā)癥。B組隨訪未見支塊移位松動，椎體前緣高度丟失等并發(fā)癥。兩組患者在Cobb角矯正，傷椎前緣高度維持方面效果均滿意，腰背部疼痛得到明顯緩解。兩組患者末次隨訪療效滿意，支塊置入治療方法在Cobb角矯正和傷椎前緣高度維持上較PKP術(shù)有一定優(yōu)勢。

綜上，PKP術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊置入術(shù)在治療胸腰椎壓縮性骨折方面療效均滿意，但微創(chuàng)經(jīng)椎弓根椎體支塊置入術(shù)可避免PKP術(shù)中骨水泥滲漏所致的神經(jīng)損傷，肺栓塞等并發(fā)癥，是一種有效的治療手段。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.024

swgk2014-10-00185

陳明光（1968-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科創(chuàng)傷性疾病、創(chuàng)傷急救、脊柱及關(guān)節(jié)病變。

2014-10-16）

陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，陜西咸陽712000