頸椎前路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療下頸椎骨折的臨床療效觀察

費國策 許立新

頸椎前路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療下頸椎骨折的臨床療效觀察

費國策 許立新

目的評價下頸椎骨折患者應用頸椎前路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療的臨床價值。方法選取2010～2012年我院收治的下頸椎骨折患者40例，均行一期頸椎減壓前路復位以及鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定手術治療，統(tǒng)計患者術前與術后Cobb角、D值以及Frankel脊髓神經功能情況。結果脊髓損傷在A級以上患者經Frankel評分均恢復1級以上，術后2天、3月、12月Cobb角與D值均相比術前明顯改善，術后2天與術后3月、12月統(tǒng)計結果無明顯差異。結論頸椎前路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療下頸椎骨折能夠顯著改善頸椎的生理曲度與融合節(jié)段曲度，療效確切且安全性高，臨床價值較高。

頸椎前路；鈦網植骨；帶鎖鋼板固定；下頸椎骨折

下頸椎是頸椎損傷最容易發(fā)生的部位，很多暴力都會引發(fā)低位頸椎的脫位或骨折，并造成一定程度的神經根或脊髓損傷，損傷類型以椎體爆裂性骨折或椎體壓縮性骨折為主[1]。椎體爆裂性骨折或椎體壓縮性骨折主要采用前路手術，可在直視條件下完成頸椎骨折復位以及脊髓減壓操作，重建前部的生理結構、穩(wěn)定頸椎。我院采用頸前入路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療方式，取得了良好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2010年1月～2012年12月我院收治的下頸椎骨折患者，共選取40例，其中男24例，女16例，年齡21～64歲，平均（42.3±4.9）歲，受傷至手術時間8小時～13天，平均（3.1±0.9）天；致傷原因：交通事故18例，高處墜落14例，鈍器致傷6例，運動損傷2例；脊髓損傷根據(jù)Frankel標準進行分級，A級6例，B級10例，C級9例，D級5例，E級4例，以及不存在脊髓損傷的患者6例?；颊咴谌朐汉笮蠧T掃描、X射線平片以及核磁MRI影像學診斷確定，頸椎椎體爆裂性骨折24例，頸椎壓縮性骨折16例。骨折階段為C42例，C514例，C618例，C76例。所有患者均在手術治療前行牽引治療，7例患者行切管切開術。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

所有患者均在入院后行急診影像學診斷，并行顱骨牽引，以損傷的具體情況確定牽引的方向，脫位患者開始牽引的基礎重量為2.5kg，每個椎體增加1.5kg，每15分鐘行床旁X射線檢查一次，在頸椎復位后減少至3～4kg維持牽引，不存在脫位的患者牽引重量為3～4kg。有神經損傷患者術前常規(guī)應用地塞米松、速尿及神經營養(yǎng)治療。所有患者均行24小時血氧監(jiān)測與心電監(jiān)護，維持低流量吸氧呼吸，確保呼吸通暢。

1.2.2 手術方法

所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，且在顱骨牽引下完成，體位選擇俯臥位，頸肩部墊薄枕，確保頸部保持輕度的過伸拉狀態(tài)。在右側頸部行橫切口，潛行向上下方剝離頸闊肌的皮瓣，結扎后將肩胛舌骨肌牽拉開，依次將頸動脈鞘、氣管、食道、內臟鞘間隙鈍性分離，直至椎前筋膜，將定位針插入椎間隙，以C型臂X射線進行定位。在骨膜下將頸長肌向兩側剝離，直至椎體側以及側后折曲位置，椎體前壁完全顯露。如患者術前未能復位，則首先行復位手術。在頸椎序列保持正常后，轉為稍過伸位牽引。在需要切除的椎體上下臨近椎體的中部分別將撐開釘插入，安裝撐開器并行撐開操作。在直視狀態(tài)下將病椎切除，直至后縱韌帶，以咬骨鉗將椎體前方骨質咬除，直至椎管前壁。在椎間盤與椎體后壁之間將探針插入椎管，確定后將椎體后緣殘余皮質骨與椎間盤組織刮除，水平向兩側稍擴大確保減壓范圍。根據(jù)骨槽長度確定鈦網尺寸，需超過減壓槽2mm左右，將椎體松質骨置入嵌緊。在骨槽中嵌入鈦網，放松撐開器。以X射線確定鈦網的位置。選擇長度適當?shù)拟伜辖痄摪?，進行預彎曲，確保頸椎保持生理彎曲度，放置在鈦網與椎體前方，并以各向頭尾傾斜15°與椎體中央矢狀位成10°的角度鉆孔擰入4枚螺釘固定。以C型臂X確定鈦網、鋼板與螺釘?shù)奈恢煤?，將傷口沖洗并置入引流管，閉合傷口。

1.2.3 術后處理

在手術結束后24～48小時內將引流管拔除，以頸圍進行固定。所有患者均行常規(guī)抗菌藥物治療3～5天。脊髓損傷患者進行藥物治療，甲潑尼龍劑量為每次 40～80mg，每天 2次，甘露醇每次120mL，每天2次，持續(xù)治療3天。術后1周拍X片確定病情，病情穩(wěn)定后出院。出院后以頸圍固定3個月以上。術后6個月內，3個月復查1次，術之后6個月復查1次。

1.3 療效評價

詳細記錄患者術前與術后的Frankel評分以及術后恢復情況。取患者術前、術后2天、術后3月、12月的標準頸椎正側位平片，記錄前凸角的丟失情況，統(tǒng)計Cobb角、D值。Cobb角為術前擬融合節(jié)段、術后為全部融合節(jié)段的頭端以及尾端底面夾角，D值為頸椎側位X射線平片上樞椎齒突環(huán)狀面后緣直至C7下緣連線與C4后下緣的垂直距離[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件包進行處理，計量資料采用(±s)表示，組間比較進行 檢驗，均以＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況

所有患者術后隨訪1～2年，平均13個月，無失訪病例。術后3個月Frankel評分情況，見表1。術后12周頸椎正側位X線片顯示植骨均已骨性愈合。術后6個月隨訪，部分患者神經功能仍有不同程度改善。無鋼板、螺釘折斷、滑脫或松動等并發(fā)癥，頸椎生理彎曲度維持良好，椎間隙高度無丟失?；颊哳i椎均正常，患者無吞咽梗阻及異物感。

表1 40例患者神經功能Frankel分級評定結果（例）

2.2 術前與術后的Cobb角以及D值

具體結果見表2。術后2天、3月、12月的Cobb角、D值均相比術前顯著改善（ ＜0.05），術后2天Cobb角、D值與術后3個月、12個月相比無顯著差異0.05）。

表2 本組病例術前與術后2天、3月、12月的Cobb角與D值統(tǒng)計（ ±s）

圖1 術前X線片

圖2 術后X線片

圖示患者，男，48歲，高處墜落傷致C7椎體骨折，行前路C7椎體次全切除植骨融合內固定術，術前術后患者肌力及皮膚感覺均正常

3 討論

各種暴力，伸展、屈曲、旋轉、壓縮和剪切等都可能造成下頸椎各種類型的骨折與脫位。下頸椎損傷60%～70%合并有不同程度的脊髓和神經根損傷[3]。下頸椎骨折的主要形式為椎體爆裂性骨折與壓縮性骨折，多數(shù)是由于垂直壓縮與屈曲壓縮的暴力所致，大多數(shù)患者的頸部脊髓處于損傷、壓迫或者高危臨界的狀態(tài)中。在臨床治療中應當盡早行手術復位，將受損頸椎序列與椎管的容積恢復到正常狀態(tài)，去除損傷的椎間盤與骨折塊。手術方式主要為頸椎前入路，能夠有效復位與減壓，還能夠重建頸椎的生理結構[4]。鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定的頸椎椎體次全切除減壓術具有能夠有效恢復融合節(jié)段的高度與生理彎曲度[5]重建頸椎的穩(wěn)定性，提高植骨的融合率，手術操作比較安全等優(yōu)點[5,6]。

筆者在施行頸椎前路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療下頸椎骨折過程中體會到術中操作需注意以下幾點：術中減壓應徹底。在手術操作中應特別注重減壓的明確和徹底，必須徹底清除可能導致增壓的骨折斷端、椎間盤等組織，對疑似骨折塊或髓核后縱韌帶穿過的部位應進行徹底顯露，進行完整切除后觀察減壓效果，直至確認減壓徹底為止，為手術提供安全環(huán)境；對手術鋼板、鈦網及螺釘?shù)倪x擇應參照術前對骨折段的影像學檢查結果，術前即應準備妥當，以免術中發(fā)現(xiàn)與骨折斷端不夠吻合而重復操作，延誤手術治療時機，對于脊髓損傷合并脊髓損傷患者，手術越早，神經系統(tǒng)恢復越好。對于不完全性頸椎脊髓損傷患者，多數(shù)學者主張早期手術治療，認為傷后3天內實施脊髓減壓和頸椎內固定可以促進不完全性頸椎損傷患者的神經功能恢復[7,8]，本文不完全性頸椎脊髓損傷患者均在傷后3天內手術，恢復較好；手術中應注重對頸椎的生理曲度和錐間高度進行徹底恢復，可使用Carspa撐開器維持術中頸椎的生理曲度，最后可根據(jù)頸椎間高度與生理曲度逐步調整撐開器張力，以擴大撐開空間，更利于手術復位和固定；對鈦網的大小進行裁剪時，可修剪成前緣略高、后緣略低的斜狀體，這樣有利于術中對頸椎曲度和錐間高度的重建，同時也符合解剖學需求。安裝時應保證一定的壓應力，對鈦網刻入的深度、大小等均須嚴謹，否則很容易導致鈦網滑脫入頸椎管，造成術后的脊髓神經損傷；進行植骨操作時，可先將其修建成大小基本一致的3～5mm小塊，保證充足的使用量，不足時可適當混入人工骨。鈦網嵌入植骨塊時應保證松緊度適宜，在鈦網與椎體側壁間隙可適當加入少量植骨塊，以增加植骨面積；為了提高手術的植骨融合率，術中還應注意對鈦網接觸的終板表面進行清理，可使用刮匙輕輕的刮除，以骨面輕微滲血為止，這樣既保留了骨性終板的完整性，又增加了接觸面積，如有必要可增加鈦網墊圈防止鈦網下沉；由于該方法術中操作較復雜，應保證術中視野的清晰，可將減壓槽修剪成上下等寬的長方形，這樣更有利于手術操作。注意穿插螺釘時避免損傷后緣皮質，應始終維持進釘點與終板的距離大約5mm左右；術中注意鋼板固定時位置要中正，可通過術中透視糾正鋼板位置，當傾斜度超過10°時應給予及時調整，但應盡量減少調整次數(shù)，以預防術中螺釘脫出或松動。

本文結果顯示，脊髓損傷在A級以上患者經Frankel評分均恢復1級以上，證明經過下頸椎骨折患者行頸椎前路鈦網植骨及帶鎖鋼板固定能夠有效恢復患者神經功能，提高Frankel分級結果，神經損傷程度越輕，患者恢復效果就越好。而在術前與術后Cobb角與D值的統(tǒng)計中，本組病例在術后2天、3月、12月的Cobb角度與D值均相比術前顯著改善，隨著時間推移，改善效果保持較好且時間較長。總之，頸椎前路鈦網植骨聯(lián)合帶鎖鋼板固定治療下頸椎骨折，能夠有效降低傷椎壓力，改善脊柱畸形狀態(tài)，恢復椎管的解剖形態(tài)，術后植骨融合率較高，還可以有效恢復融合階段的生理彎曲度與高度，具有較高的臨床價值[9]。

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Clinical efficacy of anterior titanium mesh cage and locking plate in treatment of lower cervical spine fracture

Fei Guoce,Xu Lixin.Department of Orthopaedics,the Nuclear Industry 215 Hospital,Xianyang Shaanxi,712000, China

ObjectiveToevaluate the clinical efficacy of anteriortitaniummesh cageandlockingplate in treatmentoflower cervicalspinefracture.Methods 40 cases with lower cervical spine fracture from 2010 to2012in our hospitalweretreated by anterior decompression,reduction,titanium mesh bone grafting and locking plate fixation at one stage.And the Cobb angle,Dvalue andFrankelneurologicalfunction preoperativeandpostoperative wereanalyzed.Results TheFrankelscore of spinal cord injury at A-level above were restored more than one level,the Cobb angle and D value after treatment for 2 days,3 months and 12 months were obviously improved than preoperative,the statistical results of postoperative for 2 days,3monthsand12monthshadnosignificantdifferences.ConclusionAnteriortitaniummesh bonegrafting and locking plate fixation in treatment of cervical spine fracture could improve the cervical lordosis and fusion segment curvature,the efficacy were accurately and safe,which had a high clinical value.

Anterior;Titanium mesh bone grafting;Locking plate fixation;Lower cervical spine fracture

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.014

swgk2014-12-0227

費國策（1975-）男，本科，主治醫(yī)師。工作方向：脊柱外科，關節(jié)外科。

2014-12-04）

咸陽核工業(yè)二一五醫(yī)院骨三科，陜西咸陽712000