關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板撕裂損傷

王小武 張鵬*

關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板撕裂損傷

王小武 張鵬*

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療半月板撕裂損傷的臨床療效。方法 2011年5月～2014年5月，采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植治療6例半月板撕裂損傷患者，男5例，女1例。年齡分別為36、37、39、41、42、45歲。4例外側(cè)半月板移植，2例內(nèi)側(cè)半月板移植。隨訪包括患者術(shù)后關(guān)節(jié)癥狀及體征，Lysholm評分、膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查等。結(jié)果隨訪時間12～24個月，5例均無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等，關(guān)節(jié)活動度正常。1例關(guān)節(jié)反復(fù)積液，效果不滿意。MRI提示5例半月板存活良好，1例半月板退變嚴(yán)重。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植是治療半月板嚴(yán)重撕裂損傷較好的方法，可以顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡；同種異體半月板移植；膝關(guān)節(jié)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，具有吸收震蕩，分散應(yīng)力，傳導(dǎo)負(fù)荷，幫助關(guān)節(jié)液均勻分布以改善關(guān)節(jié)潤滑，改善股骨和脛骨之間的形態(tài)匹配，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等重要作用[1]。嚴(yán)重半月板損傷患者，大部分需要進(jìn)行半月板全切手術(shù)，但半月板切除術(shù)后，會加速膝關(guān)節(jié)的退變[2]，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3,4]。而對于嚴(yán)重半月板損傷需要進(jìn)行半月板切除的患者，同種異體半月板移植是解決半月板全切后并發(fā)癥的重要手段[5]。2011年5月～2014年5月，我們對收治的6例因嚴(yán)重半月板損傷而進(jìn)行半月板切除術(shù)患者采用關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植手術(shù)進(jìn)行治療，獲得較好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組6例半月板切除術(shù)后的患者在我院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植手術(shù)，基本情況見表1。所有患者均因既往嚴(yán)重半月板撕裂損傷行半月板全切術(shù)（如圖1），半月板移植術(shù)前均有活動后關(guān)節(jié)間隙酸脹、疼痛感。1例患者伴有關(guān)節(jié)反復(fù)積液腫脹，而且關(guān)節(jié)活動后疼痛明顯。

表1 6例半月板移植患者基本情況

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前確定患者需要移植半月板的大小對于手術(shù)的成功非常重要。本組6例患者采用Pollard標(biāo)準(zhǔn)[6]，從而初步確定供體半月板的尺寸。所有患者均采用山西奧瑞生物材料有限公司深低溫保存的人同種異體半月板進(jìn)行移植手術(shù)。術(shù)前將半月板放入生理鹽水中在室溫下進(jìn)行解凍，后分別在半月板前后角的骨塊上以及半月板體部各預(yù)穿1根縫線備用（如圖2）。

1.3 手術(shù)方法

患者于連續(xù)硬膜外麻醉下，采用仰臥位，選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路。首先對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，觀察關(guān)節(jié)軟骨退變情況，并對原來殘留半月板進(jìn)行修整，盡量保留關(guān)節(jié)囊邊緣1～2mm半月板組織。在前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器的導(dǎo)引下，以半月板前后角止點為定位點，采用6mm鉆頭從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向脛骨平臺鉆取骨道，將半月板移植物經(jīng)擴(kuò)大的外側(cè)入路輕柔的推入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，同時在前后角骨塊上導(dǎo)引線的牽引下使半月板鋪展在膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室，并將移植物前后角的骨塊拉入骨道應(yīng)用縫線進(jìn)行固定。后將半月板體部預(yù)留縫線從關(guān)節(jié)囊拉出進(jìn)行固定，然后應(yīng)用 Fast-Fix對半月板后角固定3～4針，采用從外到內(nèi)的方法對半月板前角固定2～3針。最后再次通過關(guān)節(jié)鏡檢查移植半月板的張力及與關(guān)節(jié)的匹配程度。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后麻醉消退后即開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)膝關(guān)節(jié)在下肢支具保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，3周內(nèi)禁止膝關(guān)節(jié)負(fù)重行走活動。術(shù)后1周開始在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，從30°開始，每天增加約10°，2周后達(dá)到90°。3周后開始膝關(guān)節(jié)在支具保護(hù)下部分負(fù)重活動，9周后可完全負(fù)重行走活動并適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，1年內(nèi)禁止劇烈對抗性體育運動。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀改善狀況

所有患者均獲隨訪，時間12～24個月，平均15.3個月。5例患者關(guān)節(jié)無腫脹疼痛情況，日常生活不受影響。1例患者關(guān)節(jié)反復(fù)積液并腫脹疼痛，并伴有交鎖癥狀，經(jīng)過多次關(guān)節(jié)抽液后無明顯改善，效果不滿意。

2.2 隨訪時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分情況（見表2）

表2 6例半月板移植患者術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分情況

2.3 X線攝片及MRI檢查情況

所有患者術(shù)后3個月及6個月時 X線攝片顯示關(guān)節(jié)間隙較術(shù)前無明顯變化，關(guān)節(jié)周緣無明顯骨贅增生。術(shù)后3個月及6個月 MRI顯示，5例患者移植半月板形態(tài)及位置正常，存活良好（如圖3）。1例患者關(guān)節(jié)腔積液，半月板退變嚴(yán)重，局部凸起。

圖1 膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板嚴(yán)重撕裂傷，關(guān)節(jié)鏡下行半月板切除術(shù)

圖2操作示意圖

圖3 膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板移植術(shù)后3個月MRI

3 討論

自從1984年Milachowski等報告首例同種異體半月板移植手術(shù)以來，該手術(shù)方式逐漸得到認(rèn)可，相關(guān)手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)研究也取得很大進(jìn)展[7]。我國自2006年章亞東等首次進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下半月板移植的報道以來，國人有關(guān)半月板移植的基礎(chǔ)和臨床研究也蓬勃開展起來[8,9]。

3.1 同種異體半月板移植的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)癥：對于骨發(fā)育成熟的半月板機(jī)械性功能紊亂，或半月板損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛患者，是移植手術(shù)主要的適應(yīng)癥。同時要考慮患者軟骨退變不超過III度，無肥胖，免疫系統(tǒng)正常及年齡小于50歲等因素。

禁忌癥：一般認(rèn)為，重度關(guān)節(jié)軟骨損傷為半月板移植的禁忌癥[10]。中重度軟骨損傷的患者半月板移植術(shù)后容易出移植半月板的退變、撕裂及外凸等表現(xiàn)，遠(yuǎn)期臨床效果較差[11]。骨發(fā)育未成熟，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下肢力線不良，滑膜疾病，軟骨IV度磨損，肥胖以及免疫缺陷患者。

3.2 受體膝關(guān)節(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前確定患者需要移植半月板的大小對于手術(shù)的成功非常重要。移植半月板過大，將會引起軟骨壓力增高；移植半月板過小，將會導(dǎo)致半月板壓力增大，容易損傷[12]。常用的半月板大小測量方法有：術(shù)前X線攝片、CT、MRI和直接的人體測量而獲得移植所需半月板的大小的估計值[13]。

X線測量為在標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片上，對脛骨平臺的寬度和前后徑進(jìn)行間接地測量。測量的準(zhǔn)確性受放大率、影像質(zhì)量等影響較大，通常依靠經(jīng)驗公式判斷半月板的大小。內(nèi)側(cè)半月板前后徑約為脛骨平臺前后徑的80%，外側(cè)半月板前后徑為脛骨平臺前后徑的70%[14]。CT測量大方法與X線測量大致相同，但受到儀器設(shè)備的精確度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻及患者體位等各項因素的影響。MRI測量可以對脛骨平臺的寬度及半月板的厚度進(jìn)行測量，影響因素較少，比 X線片更準(zhǔn)確[15]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)中的測量也為間接測量，即在關(guān)節(jié)鏡下對脛骨平臺軟骨前后徑及平臺的寬度進(jìn)行測量，但半月板的厚度無法測量。同時測量的準(zhǔn)確性受關(guān)節(jié)鏡的放大率、視角等影像。

現(xiàn)在多采用Pollard標(biāo)準(zhǔn)，即通過術(shù)前膝關(guān)節(jié)前后位X線攝片測量移植物的寬度，通過膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線攝片計算移植物的前后緣長度[16]。

3.3 移植物在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的復(fù)位和固定技術(shù)

術(shù)中對移植半月板的解剖復(fù)位與牢固固定是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。術(shù)前將待移植半月板置于含抗生素的復(fù)蘇液中復(fù)溫[17]。然后在關(guān)節(jié)鏡下對患者膝關(guān)節(jié)半月板損傷情況、關(guān)節(jié)軟骨退變情況進(jìn)行詳細(xì)的檢查。待病情確定后，進(jìn)行半月板移植固定。目前常規(guī)采用關(guān)節(jié)鏡下栓槽技術(shù)和骨槽橋接技術(shù)進(jìn)行半月板的移植固定，這兩種技術(shù)可以維持半月板環(huán)形纖維張力，是目前推薦的手術(shù)方法。栓槽技術(shù)主要適應(yīng)于內(nèi)側(cè)半月板的移植固定，在脛骨平臺前側(cè)及后側(cè)位置鉆相應(yīng)的骨槽，將異體半月板上保存的骨栓放置于骨槽內(nèi)，從而對異體半月板起到固定作用。骨槽橋接固定技術(shù)主要應(yīng)用于外側(cè)半月板的移植固定，在脛骨平臺中部相應(yīng)位置開槽，將保留有異體半月板前后角的骨塊放置固定于脛骨平臺的骨槽內(nèi)進(jìn)行固定，從而對移植的半月板前后角形成橋狀連接，增加了半月板的穩(wěn)定性。不同半月板的固定方式可以對關(guān)節(jié)面的生物力學(xué)產(chǎn)生明顯的影響[18,19]。半月板的邊緣與關(guān)節(jié)囊進(jìn)行水平褥式縫合。術(shù)中有必要時要對下肢力線進(jìn)行矯正，軟骨缺損進(jìn)行相應(yīng)治療，以保證移植手術(shù)的療效。本組有1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)的反復(fù)積液及交鎖情況，考慮為術(shù)中固定不牢固，導(dǎo)致半月板松弛退變加重有關(guān)。

3.4 半月板移植術(shù)后的療效評價

針對半月板移植術(shù)后的臨床療效評價，目前常用方法多為Lysholm、KDC等功能評分，因缺乏統(tǒng)一的評價指標(biāo)，功能評價差異較大。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，半月板移植術(shù)后手術(shù)失敗是指術(shù)后因半月板嚴(yán)重撕裂、半月板脫位、關(guān)節(jié)感染等因素將移植半月板摘除；只要移植的半月板能夠保留，即認(rèn)為移植手術(shù)取得成功[20]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下同種異體半月板移植在治療嚴(yán)重半月板損傷中取得了較好的臨床效果，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛等情況明顯緩解。但由于此類手術(shù)病例數(shù)較少，隨訪時間有限，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察研究。

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Treatment of meniscus tear with meniscus allograft transplantation throw arthroscopy

Wang Xiaowu,ZhangPeng.DepartmentofJoint ofSurgery,Dongfeng Hospitalof Hubei UniversityofMedicine,Shiyan Hubei 442000,China

Objective Toevaluatetheclinicaleffect of the treatmentofmeniscus tear withmeniscus allografttransplantation throw arthroscopy.Methods Between May 2011and May 2014,6 cases of meniscus tear were treated with meniscus allograft transplantation throw arthroscopy.There were 5 males and 1 females with an average age of 40 years(aged 36,37,39,41,42,45 years).The locations were the lateral in 4 cases and the medial in 2 cases.The clinical outcome of the patientswas evaluatedbyassessingthesymptomsandsigns,Lysholm,the X-rayand magneticresonance imaging(MRI). Results The follow-up time was 12 to 24 months.During the period,5 patients showed a normal motion range of the knee without pain or effusion of the knee joints,and the effect is not satisfactory in addition to 1 patient.Conculsion It is a good way to treat meniscus tear with meniscus allograft transplantation throw arthroscopy,which can ease knee pain, and the clinical efficacy is satisfactory.

Arthroscopy;Meniscus allograft transplantation;Knee

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.007

swgk2015-01-00013

王小武（1980-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)疾病及關(guān)節(jié)鏡與運動醫(yī)學(xué)研究。

*[通訊作者]張鵬（1968-）男，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)置換技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在骨關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用。

2015-01-23）

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000