新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險的發(fā)展機制探究
——基于新公共管理理論和競爭嵌入視角

李玉嬌

（武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北武漢430072）

新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險的發(fā)展機制探究
——基于新公共管理理論和競爭嵌入視角

李玉嬌

（武漢大學(xué)社會保障研究中心，湖北武漢430072）

健康是影響人類福祉的重要因素。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的健康保障需求日益上升，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造了空間。目前中國確立了全民醫(yī)療保障的戰(zhàn)略目標(biāo)，商業(yè)健康保險在全民醫(yī)保的制度框架中占有重要地位。它不僅僅是社會醫(yī)療保險的有限補充，而應(yīng)在新醫(yī)改背景下把握發(fā)展契機，發(fā)揮專業(yè)化優(yōu)勢，建立公私伙伴關(guān)系，滿足人們的醫(yī)療保障需求。文中基于新公共管理理論，闡述了新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險的發(fā)展契機，并對影響其發(fā)展的因素進(jìn)行分析，簡單介紹醫(yī)療保障產(chǎn)品供給主體的博弈過程。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合競爭嵌入模式，探究商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給策略。

新醫(yī)改；商業(yè)健康保險；新公共管理；競爭嵌入

一、研究背景和問題提出

健康是人類社會追求的永恒目標(biāo)之一，同時也是一項基本的人權(quán)，對于社會的發(fā)展和進(jìn)步具有重要作用。而醫(yī)院是治療疾病、提供健康等服務(wù)的主要行業(yè)，對于維護(hù)人們的生命健康權(quán)、促進(jìn)整個社會穩(wěn)定和發(fā)展具有重要的意義。醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展不僅反映了一個國家的經(jīng)濟發(fā)展水平、科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的實力。作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，也在很大程度上反映了一個國家的福利待遇水平和公共服務(wù)的供給能力。在20世紀(jì)60、70年代，中國被看作是“發(fā)展中國家的奇跡”，成為世界上擁有最全面醫(yī)療保障的國家。但是在20年后的經(jīng)濟發(fā)展后，中國面臨尷尬的局面，原有的勞保醫(yī)療制度、公費醫(yī)療制度為主的醫(yī)療保障體系逐漸瓦解，政府逐漸減少了在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，公立醫(yī)院由原來的政府主導(dǎo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤白载?fù)盈虧”，造成公立醫(yī)療機構(gòu)公益性逐漸缺失，通過誘導(dǎo)患者消費或者提高藥品價格等方式實現(xiàn)醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)。因此，人們在就醫(yī)過程中出現(xiàn)了“看病貴、看病難”的問題，影響了人們就醫(yī)需求的滿足，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的福利性和公平性缺失，醫(yī)療費用增長過快。2009初，國家開始了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，相繼出臺了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》（以下簡稱《方案》），為新醫(yī)改指明了方向。新醫(yī)改方案中明確指出“加快建設(shè)醫(yī)療保障體系。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”[1]?？梢钥闯?，健全和完善醫(yī)療保障制度是此次醫(yī)改的重點內(nèi)容之一，對于實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義。

從近幾年我國醫(yī)療保險的產(chǎn)品供給情況來看，各級政府不斷加大對基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的財政支出。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進(jìn)步，商業(yè)健康保險的市場也在不斷擴大，從圖1中可以看出，商業(yè)健康保險費收入已經(jīng)從2001年61.5億上升到2007年的384億元，年平均增速達(dá)35%[2]。但也應(yīng)看到，商業(yè)健康保險發(fā)展也不容樂觀。截至2007年底，公共醫(yī)療保障體系籌資占衛(wèi)生總費用的比重已經(jīng)逐步提高到24.1%，但是，其保費收入在整個衛(wèi)生總費用中占比僅為3.4% [3]。這說明我國的商業(yè)健康保險的發(fā)展程度不足，發(fā)展空間還亟待進(jìn)一步擴大和開發(fā)。

社會醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保障體系的主體部分，而商業(yè)健康保險是其重要補充。隨著新醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)、基本醫(yī)療保險保障范圍的擴大，對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生了“擠出作用”，減少了人們對商業(yè)健康保險的需求。但是，要構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全民醫(yī)療的目標(biāo)離不開商業(yè)健康保險的參與。二者應(yīng)相互配合，協(xié)調(diào)發(fā)展，實現(xiàn)共贏，實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的有效供給。因此，在新醫(yī)改背景下研究商業(yè)健康保險的發(fā)展機制和專業(yè)化優(yōu)勢的發(fā)揮則十分必要。

新公共管理是80年代興盛于西方國家的一種新的公共行政理論與管理模式[4]。這種管理模式的兩個重要觀念是管理的自由化和市場化。管理的自由化是因為政府部門的管理機制過于僵化和復(fù)雜，導(dǎo)致效率不高，因此政府應(yīng)適當(dāng)下放權(quán)力，減少過多的規(guī)制。管理的市場化是指由于政府干預(yù)過多也導(dǎo)致失靈現(xiàn)象的發(fā)生，在管理上無效率，激勵作用不足。因此應(yīng)在管理中適當(dāng)引入市場機制，增強政府的服務(wù)意識，提高管理績效，促進(jìn)社會福利水平的提升。公共產(chǎn)品也是一種客觀性存在的經(jīng)濟性物品，隨著社會的發(fā)展，其數(shù)量和供給比例都在大幅提升。由于政府作為公共物品的主要供給者，存在壟斷性供給、效率不高等問題。因此，如埃莉諾·艾斯特羅姆、E.S.薩瓦斯等許多學(xué)者都致力于提高公共產(chǎn)品的供給績效，適當(dāng)引入競爭機制的研究。醫(yī)療保障作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是政府向民眾提供的一項公共服務(wù)，其正外部作用明顯。這一產(chǎn)品的供給領(lǐng)域同樣存在政府失靈的現(xiàn)象，如政府財力有限，經(jīng)濟性壓力的可持續(xù)性和保障水平的充分性之間出現(xiàn)了矛盾，以及由于產(chǎn)品類型不同和技術(shù)條件的限制，導(dǎo)致供給效率不高等問題出現(xiàn)。商業(yè)健康保險具有自身的專業(yè)優(yōu)勢，政府在為公民提供健康保險這一公共產(chǎn)品時，可以適當(dāng)引入市場競爭機制，為公民提供更完善、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足公民需求，同時分擔(dān)政府的壓力。2009年初，新醫(yī)改方案出臺，致力于提高醫(yī)療保障的覆蓋面，滿足人們的醫(yī)療保障需求，在此背景下研究商業(yè)健康保險的發(fā)展契機和供給策略。

圖1 1999-2007年健康險保費收入占衛(wèi)生總費用比重

二、新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險的發(fā)展契機

隨著經(jīng)濟改革的深入和社會轉(zhuǎn)型的加速，人們對自身的健康越來越關(guān)注，風(fēng)險意識也在不斷加強。這在很大程度上為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了契機。加之，2009年初，新醫(yī)改方案出臺后，明確提出要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，在政府的政策引導(dǎo)下，商業(yè)保險公司的發(fā)展空間進(jìn)一步加大。

（一）解決政府的雙重角色困境，提高供給效率

對于公共產(chǎn)品來說，“供給”和“生產(chǎn)”是兩個不同的概念?！肮┙o”主要是指誰為產(chǎn)品付費，保證人們獲得產(chǎn)品，進(jìn)行消費?！吧a(chǎn)”是指由誰負(fù)責(zé)產(chǎn)品的具體產(chǎn)出?！肮┙o”圍繞的主要是付費問題，而“生產(chǎn)”主要圍繞產(chǎn)品制造。一般來講，由于公共產(chǎn)品具有很強的正外部性，主要由政府作為供給者。而對于產(chǎn)品的生產(chǎn)，分為兩大主體，政府和私人。產(chǎn)品的生產(chǎn)，對于公共需求的滿足、公共利益的最大化具有重要作用，其核心是產(chǎn)品的供給效率問題，即由誰來進(jìn)行生產(chǎn)。醫(yī)療保障服務(wù)是一種重要的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其供給效率對于滿足公眾的健康需求、分散疾病經(jīng)濟風(fēng)險具有重要意義。在計劃經(jīng)濟時期，政府具有雙重角色，既是供給者，也是生產(chǎn)者，由政府向醫(yī)療機構(gòu)撥款，為公眾的醫(yī)療消費買單，保障公眾的醫(yī)療需求，進(jìn)行健康融資。在社會保險模式下，目前政府還是承擔(dān)資金的籌集和付費這一角色，保障服務(wù)的具體生產(chǎn)則由保險機構(gòu)來完成。但是，我國保險服務(wù)主要由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)，處于政府的職能范圍，造成生產(chǎn)和供給角色未完全剝離，可能造成信息不對稱和“尋租”行為的出現(xiàn)。此外，由于供給主體較單一，缺乏競爭機制，很容易產(chǎn)生供給的低效率。商業(yè)健康保險是私人供給主體，專門從事產(chǎn)品的生產(chǎn)，具有很強的供給能力，生產(chǎn)結(jié)構(gòu)豐富，產(chǎn)品多元化。實質(zhì)上講，它是市場機制下的衍生品，追求效率最大化，對于資源配置具有重要作用。但由于其準(zhǔn)入門檻較高，縮小其輻射范圍。因此，如何發(fā)揮商業(yè)健康保險的供給效率優(yōu)勢，成為提供醫(yī)療保障產(chǎn)品的重要問題，也是商業(yè)健康保險發(fā)展的重要契機。

（二）拓展商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)范圍，滿足多元化需求

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進(jìn)步，疾病譜也在不斷變化，人們對健康的重視程度也不斷增強，醫(yī)療保障需求也日益呈現(xiàn)個性化和層次性特點。我國的醫(yī)療保障體系由城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四個部分組成。社會醫(yī)療保險是主體部分，具有強制性、覆蓋面廣、保障層次低的特點。而商業(yè)健康保險的保障層次較高，一般是在參保者的基本需求得到滿足后的一種自由選擇，是社會醫(yī)療保險的有力補充。對于社會醫(yī)療保險的供給來說，政府由于缺乏專業(yè)性，存在管理成本高等問題。因此，在新醫(yī)改方案中嘗試引入市場機制，以提高供給水平。這對商業(yè)健康保險的發(fā)展是一個契機，有利于商業(yè)保險公司作為第三方參與基本醫(yī)療保險的供給，擴展業(yè)務(wù)范圍，在與政府的合作中發(fā)揮優(yōu)勢。從下表中可以看出，健康保險費收入占私人衛(wèi)生支出的比重不斷增加，說明公眾的風(fēng)險意識和保障理念不斷提升，對于商業(yè)健康保險的需求也不斷加大，這充分說明存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間。因此，商業(yè)保險公司也可以設(shè)計更多符合市場需求的產(chǎn)品，參與市場競爭，實現(xiàn)自身利潤。

表1 健康險保費收入占私人衛(wèi)生支出的比重(1999—2007年)單位:億元

（三）促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，降低管理成本

現(xiàn)代政府的職能就是向公眾提供公共服務(wù)，提升整個社會的福利水平。健康是人類社會追求的永恒目標(biāo)，向公眾供給醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及，日益成為各國政府面臨的難題。隨著人們生活水平的提高和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對醫(yī)療保障這一產(chǎn)品的需求日益增加。作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，其供給主體主要是政府，但是由于醫(yī)療保險市場中存在信息不對稱，易導(dǎo)致道德風(fēng)險出現(xiàn)，影響醫(yī)療保險供給效率和整個社會福利成本的增加。新醫(yī)改方案中提到要積極發(fā)展商業(yè)健康保險，不斷探索政府購買保障服務(wù)的新模式。商業(yè)健康保險作為保險市場的專業(yè)供給主體，具有相對完善的組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)操作流程、專業(yè)精算人員和風(fēng)險評估、檢測體系，對于保費的管理和經(jīng)辦服務(wù)水平較高。因此，在基本醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給中引入市場機制，通過“公私合作”模式，有利于發(fā)揮商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢，擴展利潤空間，還能在很大程度上降低政府的管理成本，提高供給效率，實現(xiàn)醫(yī)療保障資源的優(yōu)化配置，提升整個社會的福利水平。

三、新公共管理視角下我國商業(yè)健康保險發(fā)展的影響因素及供給博弈分析

（一）影響因素

商業(yè)健康保險作為保險公司的業(yè)務(wù)內(nèi)容之一，具有很強的專業(yè)性，能夠在精確測算的基礎(chǔ)上發(fā)揮其管理服務(wù)上的優(yōu)勢。在新醫(yī)改的背景下，政府加強對商業(yè)保險公司政策上的引導(dǎo)，鼓勵其參與基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，利用經(jīng)辦和管理上的有利條件，提高供給效率，滿足人們更多元化的保障需求。但是目前，商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險間的合作受到一些因素的制約，存在保險公司逐利性和醫(yī)療保障公共性之間的矛盾等，影響二者的合作和商業(yè)健康保險市場的開發(fā)，下面將具體進(jìn)行介紹。

1、從外部因素來看

（1）政府支持力度不大，“擠出效應(yīng)”明顯

醫(yī)療保險是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，能在一定范圍內(nèi)籌集資金，在參保人患病時分散其疾病的經(jīng)濟風(fēng)險，其正外部作用明顯。醫(yī)療保險的供給主體包括政府和私人。政府主要提供社會醫(yī)療保險，而私人部門或者營利組織供給的主要是商業(yè)健康保險。一般來講，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的“擠出”和“替代”效應(yīng)較明顯。社會醫(yī)療保險由政府進(jìn)行集中供給，這種由公共部門提供的產(chǎn)品能在很大程度上代表公共利益，易獲得公眾的參與和支持。加之新醫(yī)改正式啟動后，政府供給基本醫(yī)療保障的范圍大幅擴大，水平也在不斷提升，如據(jù)衛(wèi)生部介紹，到2011年，我國的基本醫(yī)療保障覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%以上。這都在一定程度上擠占了商業(yè)健康保險的發(fā)展空間，對保險公司的產(chǎn)品的供給質(zhì)量和市場需求的契合性都提出了進(jìn)一步要求。

此外，雖然政府在出臺新醫(yī)改方案中提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險”，為其參與基本醫(yī)療保障制度建設(shè)指明了方向，但仍比較宏觀和籠統(tǒng)。商業(yè)健康保險是市場經(jīng)濟的產(chǎn)物，專業(yè)性很強，需要政府在“合作供給”方面提供支持。但目前來看，政府并未在法律法規(guī)建設(shè)和稅收政策上作出明確規(guī)定，這也成為健康保險公司不敢輕易觸動健康險這塊“蛋糕”的重要影響因素。

（2）“委托—代理”關(guān)系下產(chǎn)權(quán)界定不明確，公益性淡化

新醫(yī)改方案中明確提出“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求”[5]。這在很大程度上為商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給提供了機會。由于商業(yè)健康保險公司的專業(yè)性較強，產(chǎn)品質(zhì)量和種類較豐富，政府通常在保持供給主體不變的情況下，通過購買保險公司基金管理和支付服務(wù)，提高供給效率。從國際上看，這種將社會醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)委托私人營利性醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行管理的方式，稱為“第三方管理”（Third-Party Ad-ministration，TPA）。TPA實質(zhì)上是一種“委托—代理”關(guān)系，在這種關(guān)系下很可能導(dǎo)致產(chǎn)權(quán)界定不明確，影響醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給。產(chǎn)權(quán)是指因物的存在及其使用所引起的人們之間受認(rèn)可的行為關(guān)系[6]。由于商業(yè)保險公司是市場機制作用的結(jié)果，以盈利為目的，追求利益最大化，作為醫(yī)療保險支付和管理業(yè)務(wù)的“代理人”，很可能導(dǎo)致基本醫(yī)療保險這一產(chǎn)品的產(chǎn)權(quán)界定不明晰。加之部分政府部門可能存在監(jiān)管漏洞和尋租行為，導(dǎo)致醫(yī)療保障的公共性流失。這些負(fù)向作用和鏈條反應(yīng)都將影響商業(yè)健康保險公司的業(yè)務(wù)擴展和生存。

（3）公共信息不充分，公共選擇偏好反映不足

由于我國的醫(yī)療市場不發(fā)達(dá)，政府部門掌握公眾大量的健康方面的信息，如不同年份、不同地區(qū)疾病的平均發(fā)生比率以及各類疾病治療費用、醫(yī)療資源的使用情況。這些信息大部分由衛(wèi)生行政機構(gòu)統(tǒng)計整理，一般不公開，造成公共信息不充分，導(dǎo)致商業(yè)健康保險公司處于信息劣勢，不利于其發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，降低供給效率。公眾健康信息不充分，不僅不利于衛(wèi)生領(lǐng)域的科學(xué)決策，也導(dǎo)致保險公司在業(yè)務(wù)上失去了牢靠的精算基礎(chǔ)，在很大程度上影響其發(fā)展。商業(yè)健康保險公司參與醫(yī)療保障產(chǎn)品供給的目標(biāo)之一是滿足公眾多元化的保障需求，合理配置保障資源，提升公眾的福利水平，實現(xiàn)供給的社會績效。要實現(xiàn)有效供給，必須從公眾的角度出發(fā)，充分反映其選擇偏好和利益導(dǎo)向。但是由于公共信息不充分，很可能無法在訴求主體的傾向性下作出合理的制度安排，供給優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，影響商業(yè)健康保險市場的擴展。

2、從內(nèi)部因素來看

（1）商業(yè)健康保險在經(jīng)營和管理上專業(yè)化程度不高

與保險市場相對發(fā)達(dá)的國家相比，商業(yè)健康保險基本進(jìn)入正規(guī)化、專業(yè)化的經(jīng)營和管理軌道。在我國，由于保險業(yè)起步較晚，還不很成熟和完善。隨著市場經(jīng)濟改革的深入，取得了很大的發(fā)展。但對于商業(yè)健康保險這一領(lǐng)域來說，專業(yè)性的商業(yè)健康保險公司僅包括人保、平安、昆侖和瑞福德四家，大部分業(yè)務(wù)歸在壽險或者財產(chǎn)險的承包范圍內(nèi)，發(fā)展空間并不大。與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)健康保險的專業(yè)性較強，在風(fēng)險預(yù)測、費用精算、支付管理等方面都具有自身特點，以團險營銷的方式為主。但實際上這些優(yōu)勢由于存在道德風(fēng)險未完全顯示出來。對于這一點商業(yè)健康保險公司應(yīng)對策略的專業(yè)性稍顯不足，產(chǎn)品的開發(fā)也缺乏多元化。專業(yè)技術(shù)人員也以精算師為主，對于參保者及醫(yī)療機構(gòu)的行為監(jiān)控能力不足，也在很大程度上影響其利潤的積累。

（2）商業(yè)健康保險在保險業(yè)存在收益劣勢

在保險業(yè)中，人身險和財產(chǎn)險是商業(yè)保險的兩大業(yè)務(wù)主體。人身險包括壽險、人身意外傷害和健康險。由于疾病的產(chǎn)生和治愈具有不確定性，風(fēng)險較大，賠付率較高，導(dǎo)致健康險在市場中所占份額和比例相對較小，三者中利潤最低。從表2中可以看出，2000—2008年，人身險的凈收益不斷上升，壽險和健康險的凈收益也處于攀升的態(tài)勢。但是從健康險的凈收益率來看，與壽險的增長幅度相比具有一定差距，并且具有波動較大、相對不穩(wěn)定的特點。加之健康險的保費計算和業(yè)務(wù)操作流程較為繁瑣，對人員的技術(shù)要求很高，且具有收益不確定、賠付率較高的劣勢，利潤空間有限，往往不能成為保險公司業(yè)務(wù)的優(yōu)先選擇。經(jīng)常處于被忽略的地位，導(dǎo)致商業(yè)健康保險發(fā)展不足，供給不大。

表2 人身險中各險種的收益率比較（單位：億元，%）

（二）供給博弈分析——商業(yè)健康保險公司參與供給的“智豬困境”

關(guān)于公共產(chǎn)品的供給模式主要包括三種，即政府供給、私部門供給和公私合作。2009年初出臺的新醫(yī)改《意見》中明確提到了要“積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”[7]?？梢钥闯?，新醫(yī)改為商業(yè)健康保險市場的發(fā)展提供了新動力。商業(yè)健康保險公司參與醫(yī)療保障服務(wù)的供給是一種典型的“公私合作模式”。作為供給主體之一，與政府博弈過程中面臨困境。政府是供給主體和公共利益的代表，存在管理水平不高、效率低下等失靈現(xiàn)象。而商業(yè)保險公司以營利為目的，追求自身利益最大化，與公共產(chǎn)品的非競爭性、非排他性等公共屬性相違背，但其具有專業(yè)性強、管理水平高等技術(shù)基礎(chǔ)和優(yōu)勢。因此，在供給領(lǐng)域如何將二者相結(jié)合成為關(guān)注的焦點。首先，先對政府和私營機構(gòu)——商業(yè)保險公司這一領(lǐng)域的博弈進(jìn)行簡單分析，為其參與醫(yī)療保障產(chǎn)品供給的可能性提供理論依據(jù)。

醫(yī)療保障是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，將其供給主體分為政府和商業(yè)保險公司。政府和商業(yè)保險公司由于組織目標(biāo)、政策立場和占有資源不同，在供給效用上也不一致。可以將其看作是一個不完全信息的動態(tài)博弈，存在“委托——代理”問題。

假定政府供給醫(yī)療保障產(chǎn)品的收益是R，商業(yè)保險公司的供給收益為r,醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給成本是c，且存在R=r，則政府與商業(yè)保險公司的智豬博弈過程存在以下幾種情況。

表3 醫(yī)療保障產(chǎn)品供給博弈過程

第一，若政府和商業(yè)保險公司合作供給，雙方根據(jù)收益分擔(dān)成本，支付分別是R-Rc/（R+r）、r-rc/（R+r）；

第二，若二者不合作，由政府供給醫(yī)療保障服務(wù)，其需支付R-c，雖然未出現(xiàn)財政虧損的狀況，但是明顯小于二者合作時的結(jié)果。而商業(yè)保險公司由于未投入成本，支付仍未r；

第三，若有商業(yè)保險公司單獨供給醫(yī)療保障服務(wù)，雖獲得收益，但需承擔(dān)所有的投入成本，支付為r-c，而政府的收益不變，為R；

第四，若雙方不合作，則出現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品無人供給的局面，雙方的收益均為0。

在這一博弈過程中可以看出，商業(yè)保險公司不提供產(chǎn)品是一種占有策略，因為政府一定會供給產(chǎn)品。這時納什均衡表現(xiàn)為（政府提供，商業(yè)保險公司不提供），商業(yè)保險公司作為理性的智豬，不傾向于供給服務(wù)，這在很大程度上增加了政府的財政和管理成本等負(fù)擔(dān)。從博弈結(jié)果中可以看出，r-rc/（R+r）＞r-rc/R=r（1-c/R）＞0，商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障的產(chǎn)品并不是無利可圖，這在一定程度上為商業(yè)健康保險的發(fā)展提供了利潤空間，也可以彌補政府完全供給模式的無效率。這很大程度上說明對于醫(yī)療保障引入市場競爭機制具有一定的積極意義。下面將介紹如何將其引入醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給中，提高供給效率。

四、競爭嵌入模式：商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障產(chǎn)品供給的策略探究

（一）競爭嵌入模式及應(yīng)用的理論基礎(chǔ)

競爭嵌入模式是將新公共管理理論具體應(yīng)用到公共產(chǎn)品供給的產(chǎn)物之一，注重發(fā)揮市場機制在公共產(chǎn)品供給效率中的積極作用，動態(tài)調(diào)節(jié)政府和市場在供給過程中的關(guān)系。下面將具體分析在供給醫(yī)療保障服務(wù)中引入這一模式的理論基礎(chǔ)。

政府作為一種公共部門，是公共利益的代表者。但從實質(zhì)上來講，它是一種政治組織，具有自身的組織目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)和組織資源，如人員、權(quán)力等，這些都與其自身存續(xù)和發(fā)展具有緊密的聯(lián)系 [8]。可以看出，政府的行政性特點突出，向公眾提供公共產(chǎn)品和服務(wù)是其維護(hù)自身合法性的有效手段之一。加之政府是唯一的供給主體，具有很強的壟斷性，缺乏外部利益集團的參與，缺少競爭的壓力，但實際上公共產(chǎn)品具有一定的經(jīng)濟性，人們的需求呈現(xiàn)剛性，而且對整個產(chǎn)品供給的福利性要求很高，易導(dǎo)致政府不考慮供給成本，不以利潤最大化為目的，產(chǎn)生X-無效率，未充分顯示公共的選擇偏好，也不利于公共產(chǎn)品的有效供應(yīng)。

此外，政府在供給公共產(chǎn)品中存在交易成本，雖然在產(chǎn)品數(shù)量上滿足了公眾的需求，但由于成本過高，也無法達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，實現(xiàn)資源的有效配置。這種結(jié)果導(dǎo)致公眾對政府這一唯一的供給主體進(jìn)行重新審視。一些學(xué)者認(rèn)為，在某些公共產(chǎn)品的供給上，私人組織的供給效率可能更高。即“在某些情況下，市場可以做得很好”[9]。因此，提出了關(guān)于公共產(chǎn)品是否引入競爭的討論。

關(guān)于在公共產(chǎn)品和服務(wù)供給過程中引入競爭的優(yōu)勢，戴維·奧斯本曾進(jìn)行了總結(jié)，主要表現(xiàn)在以下三個方面：一是能提高供給效率；二是能保證供給主體對客體的需求做出反應(yīng)；三是鼓勵供給主體在方式上的創(chuàng)新；四是有助于對供給主體的內(nèi)部成員產(chǎn)生利益激勵。因此，在缺乏有效競爭的前提下，政府單獨供給公共產(chǎn)品就必然產(chǎn)生成本高、效率低等問題，并且也導(dǎo)致公共選擇偏好的顯示機制無法發(fā)揮作用，只能被動接受，不利于整個社會福利水平的提升。

醫(yī)療保障產(chǎn)品作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，在具體的供給中同樣存在類似的困境。醫(yī)療保險是一種福利性產(chǎn)品，向公眾供給是現(xiàn)代政府的職能之一。但是隨著經(jīng)濟的發(fā)展和社會的進(jìn)步，人們的需求日益呈現(xiàn)多元化，完全由政府供給不僅未能考慮公眾需求層次高、個人傾向明顯的特點，也造成政府財政負(fù)擔(dān)重但供給效率不高的困境，影響其供給的積極性。商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保險產(chǎn)品市場的主體，具有很強的專業(yè)優(yōu)勢，存在外部競爭壓力，追求利益最大化。在醫(yī)療保險服務(wù)的具體供給中引入競爭機制，有助于醫(yī)療保險資源配置水平的提高，因此商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險產(chǎn)品的供給十分必要，下面將具體對其參與供給的主要策略進(jìn)行分析。

（二）供給主要策略

競爭嵌入模式是指在公共產(chǎn)品的供給中引入競爭機制。主要包括橫向競爭嵌入和縱向嵌入兩種架構(gòu)。橫向競爭嵌入主要是指根據(jù)不同的公共產(chǎn)品分類、不同供給主體及其組合的競爭過程?？v向競爭嵌入主要是指公共產(chǎn)品供給的具體過程，即生產(chǎn)環(huán)節(jié)的競爭。橫向競爭嵌入主要分為一元主體供給和多元主體供給兩種模式。對于商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給是典型的“公私合作”供給模式。因此，在供給的具體策略上主要考慮商業(yè)保險公司如何參與產(chǎn)品提供的縱向競爭，開拓商業(yè)健康險的市場?？v向競爭嵌入主要是以“委托—代理”關(guān)系為主的契約模式進(jìn)行，即包括政府采購、政府資助私人組織等弱委托—代理關(guān)系和政府購買服務(wù)、簽訂合同等強委托—代理關(guān)系。除此之外，還包括私人組織與政府供給市場的競爭。圖2為商業(yè)保險公司發(fā)展機制的具體策略，下面將進(jìn)行具體分析。

圖2 商業(yè)保險公司發(fā)展機制的具體策略

1、加強與政府機構(gòu)合作，建立長期、穩(wěn)定的“委托——代理”機制

由于政府全面供給基本醫(yī)療保險存在效率不高、難以滿足公眾多元化的需求的失靈現(xiàn)象。因此，為提高基本醫(yī)療保險的有效供給，政府在政策上引導(dǎo)商業(yè)健康保險的參與。新醫(yī)改的方案中明確提到“確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有自資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”[10]。這充分說明政府已經(jīng)將公司合作的供給模式作為推進(jìn)基本醫(yī)療保障建設(shè)的重要方向。因此，商業(yè)健康保險應(yīng)充分把握這一契機，發(fā)揮其自身的專業(yè)優(yōu)勢，與政府機構(gòu)合作，探索業(yè)務(wù)上相互配合，在基本醫(yī)療保障產(chǎn)品的供給上發(fā)揮市場機制的作用，謀求長期、穩(wěn)定的“委托—代理”機制。部分地區(qū)已經(jīng)對這種合作模式進(jìn)行了探索，如“湛江模式”。

湛江市在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險并軌的過程中引入了商業(yè)保險，在很大程度上為商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障制度建設(shè)提供了借鑒。2009年初，湛江市開始實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的并軌，并軌過程中不可避免地產(chǎn)生報銷流程混亂、政府管理成本增加等問題。為改善這一狀況，湛江市與中國人保健康保險公司（湛江）合作，建立了一體化的保險管理和服務(wù)模式，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)社保部門、醫(yī)院和保險公司在醫(yī)療費用支付上的信息共享。此外，中國人保健康保險公司（湛江）還承擔(dān)大病醫(yī)療補充保險等業(yè)務(wù)，取得了明顯成效[11]。因此，商業(yè)健康保險應(yīng)積極尋找自身的發(fā)展空間，與政府相關(guān)機構(gòu)緊密協(xié)作，承擔(dān)經(jīng)辦管理的業(yè)務(wù)，既能擴展自身的盈利空間，又能提升供給效率，滿足人們的醫(yī)療保障需求。

2、建立多元化的業(yè)務(wù)供給模式，參與醫(yī)療保險產(chǎn)品的有效供給

商業(yè)健康保險公司除了作為醫(yī)療保險服務(wù)的代理人外，也可以不斷拓展自身的業(yè)務(wù)范圍，進(jìn)行產(chǎn)品的創(chuàng)新和開發(fā)，滿足參保者更多元化的保障需求。這種多元化的業(yè)務(wù)供給模式，能促進(jìn)醫(yī)療保險產(chǎn)品的有效供給，在健康保險市場形成一定的競爭壓力，為商業(yè)保險公司的發(fā)展創(chuàng)造了空間。

（1）嘗試引入“TPA”模式，把握發(fā)展機遇

“TPA”模式產(chǎn)生于美國，是目前發(fā)達(dá)國家健康保險市場的重要組成部分。是指作為獨立的第三方向保險公司開展的健康保險計劃提供技術(shù)性服務(wù)支持的機構(gòu)。新醫(yī)改背景下的政策引導(dǎo)不僅為其與社會醫(yī)療保險的合作創(chuàng)造了條件，同時也對商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的開發(fā)和發(fā)展空間的擴展具有重要作用。目前商業(yè)保險公司在疾病風(fēng)險的監(jiān)控和預(yù)測上的能力可能稍顯不足，影響其利潤積累。“TPA”模式的出現(xiàn)可以彌補這一劣勢。商業(yè)健康保險公司可以通過與第三方機構(gòu)合作，簽訂合同，發(fā)揮其在管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦上的優(yōu)勢，這種模式不僅可以降低保險公司的人力資本投入，也可以提升其管理服務(wù)的質(zhì)量，這種競爭優(yōu)勢有利于其贏得更多市場份額。

（2）積極探索管理型醫(yī)療保健服務(wù)，開發(fā)市場空間

管理型醫(yī)療出現(xiàn)于20世紀(jì)60年代的美國，開始是以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為目的，后來發(fā)展成為一種將醫(yī)療服務(wù)的供給和醫(yī)療保險經(jīng)費的管理相結(jié)合的保障模式[12]。在我國，由于醫(yī)療保險的參與主體之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，人們的醫(yī)療服務(wù)需求難以得到有效滿足。由于參保者對自身健康的信息掌握較多，很容易出現(xiàn)醫(yī)療保險市場的逆向選擇。加之醫(yī)療服務(wù)提供者很容易誘導(dǎo)消費，或與病人合謀，給商業(yè)健康保險公司帶來巨大損失。積極探索管理型醫(yī)療保健服務(wù)，在很大程度上可能會規(guī)避這種道德風(fēng)險帶來的損失。由保險公司為參保者挑選醫(yī)療服務(wù)的供給者，醫(yī)療服務(wù)提供者再與保險公司之間簽訂合同，最后對參保者消費的服務(wù)進(jìn)行結(jié)算，在很大程度上能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量?？梢钥闯?，商業(yè)保險公司可待開發(fā)的市場和利潤空間，商業(yè)保險公司應(yīng)積極進(jìn)行探索，增強對醫(yī)療保障產(chǎn)品的有效供給。

（3）加快產(chǎn)品創(chuàng)新力度，提升專業(yè)化水平

與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)健康保險的優(yōu)勢主要在于產(chǎn)品種類的多元化和管理服務(wù)的專業(yè)性。商業(yè)健康保險要擴大市場份額，擴展利益空間，必須從這一方面入手，加強在業(yè)務(wù)上的創(chuàng)新力度，不斷開發(fā)符合大眾多層次、個性化需求的產(chǎn)品，設(shè)計不同險種以及產(chǎn)品組合，謀求商業(yè)健康保險公司的長足發(fā)展。此外，要提高商業(yè)健康保險公司的專業(yè)化水平。由于疾病風(fēng)險具有不確定性，因此，商業(yè)保險公司大力引進(jìn)不僅具精算技能，還具備風(fēng)險預(yù)測和管理水平的專業(yè)技術(shù)人員，同時提升公司的管理和服務(wù)質(zhì)量，在營銷手段和理賠服務(wù)等方面發(fā)揮優(yōu)勢增強自身的競爭實力，實現(xiàn)自身發(fā)展。

注釋：

[1]中華人民共和國中央人民政府網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 意 見 [EB/OL].http://www.gov. cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm,2009-04-06.

[2]朱銘來,奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究,2009,(1):70.

[3]林森.公私合作：商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的幾點思考[J].渤海大學(xué)學(xué)報,2013,(1):60.

[4[美]珍妮·V·登哈特著,丁煌譯.新公共服務(wù)——服務(wù),而不是掌舵[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2010.8.

[5]中華人民共和國中央人民政府網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 意 見 [EB/OL].http://www.gov. cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm,2009-04-06.

[6]程穎葉,葉仁俊.新公共管理視角下商業(yè)保險參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的問題與對策[J].管理之道,2012,(5):27.

[7]中華人民共和國中央人民政府網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 意 見 [EB/OL].http://www.gov. cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721,htm.2009-04-06.

[8]呂振宇.公共產(chǎn)品的供給與競爭嵌入[M].北京:經(jīng)濟科學(xué)出版社,2010.118.

[9]拉本德拉·賈.現(xiàn)代公共經(jīng)濟學(xué)[M].北京:中國青年出版社, 2004.38.

[10]中華人民共和國中央人民政府網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 改 革 的 意 見 [EB/OL].http://www.gov. cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm,2009-04-06.

[11]林森.公私合作：商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的幾點思考[J].渤海大學(xué)學(xué)報,2013,(1):62.

[12]張和平,徐蘭.美國管理型醫(yī)療保險模式及其對我國醫(yī)療保健制度改革的啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2007,21(2).117.

[1]Grossman,M.,2000,“The Human Capital Model of the Demand for Health”,Chapter 7,Handbook of Health Economics,J.P.Newhouse and A.J.Culyer,Amsterdam:Elsevier Science.

[1]Schultz T.and Tansel A.Wage and Labor Supply Effects of Illness in Cote D’Ivoire and Ghana:In-strument Variables Estimating for Day Disabled[J].Journal of Development Economics,1996,53(2): 251-286.

[3]Wagstaff,A.,1993,“The Demand for Health:An Empirical Reformulation of the Grossman Model”,Health Economics,Vol.2,pp. 189-198.

[4]鄧大松,劉昌平.社會保障理論與實踐發(fā)展研究[M].北京:人民出版社,2007.

[5][美]珍妮·V·登哈特著,丁煌譯.新公共服務(wù)——服務(wù),而不是掌舵[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2010.

[6]丁孟,林學(xué)智.新醫(yī)改方案對商業(yè)健康險的影響及對策[J].政策研究,2009,(3).

[7]何文炯.社會保險轉(zhuǎn)型與商業(yè)保險發(fā)展[J].保險研究,2010,(7).

[8]顧昕.中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展策略[J].保險研究,2009, (11).

[9]林森.公私合作：商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦社會醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的幾點思考[J].渤海大學(xué)學(xué)報,2013,(1).

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[12]劉鑫.老年長期護(hù)理保險制度“中國模式”的初探——以競爭嵌入為視角[J].理論探討,2011,(1).

[13]向國春,顧雪非等.從國際經(jīng)驗談我國商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦社會醫(yī)療保險[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2012,31,(6).

[14]趙斌,寧婕.政府購買醫(yī)療保障服務(wù)政策下商業(yè)健康保險的盈利模式[J].保險研究,2011,(10).

[15]朱俊生.商業(yè)健康保險在醫(yī)療保障體系中的角色探討[J].保險研究,2010,(5).

[16]朱銘來,奎潮.論商業(yè)健康保險在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險研究,2009,(1).

F842.62

A

1671-5136(2015)04-0017-07

2015-10-20

李玉嬌（1989-），女，吉林白山人，武漢大學(xué)社會保障研究中心博士研究生。研究方向：公共經(jīng)濟與社會政策。