顱內(nèi)結(jié)核病的MSCT表現(xiàn)及分型研究

孫國超，張磊，楊書崢，臧任麗

濱州市中心醫(yī)院 放射科，山東 濱州 251700

顱內(nèi)結(jié)核病的MSCT表現(xiàn)及分型研究

孫國超，張磊，楊書崢，臧任麗

濱州市中心醫(yī)院 放射科，山東 濱州 251700

目的 探討顱內(nèi)結(jié)核病的MSCT表現(xiàn)及其分型。方法 回顧性分析25例顱內(nèi)結(jié)核病患者的臨床和CT資料，所有患者均經(jīng)臨床和腦脊液檢查確診。CT檢查采用平掃和雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描采用動(dòng)脈期、延遲期（延遲5 min）雙期掃描。結(jié)果 25例患者中，腦膜型結(jié)核14例；腦實(shí)質(zhì)型結(jié)核7例，其中腦結(jié)核瘤5例，結(jié)核性腦膿腫2例；混合型結(jié)核4例。增強(qiáng)后動(dòng)脈期CT表現(xiàn)：顱內(nèi)動(dòng)脈血管充盈良好，結(jié)核病灶僅輕度強(qiáng)化；延遲期CT表現(xiàn)：結(jié)核病灶仍持續(xù)明顯強(qiáng)化，顱內(nèi)血管影已基本上不顯示，病灶顯示清晰。結(jié)論 MSCT可為顱內(nèi)結(jié)核的臨床診斷、分型、治療提供可靠依據(jù)。

顱內(nèi)結(jié)核；多層螺旋CT；增強(qiáng)掃描

顱內(nèi)結(jié)核病為結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，感染腦組織和/或腦膜后所引起的一組結(jié)核性感染性疾病[1-4]，是我國一些地區(qū)常見的結(jié)核病之一。本文選取我院2010年1月～2013年12月臨床證實(shí)且資料完整的顱內(nèi)結(jié)核病患者25例，采用多層螺旋CT（Multi-Slice Computed Tomography，MSCT）進(jìn)行平掃和雙期增強(qiáng)檢查，旨在探討MSCT在顱內(nèi)結(jié)核病診斷及分型中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇25例顱內(nèi)結(jié)核病患者，均經(jīng)病史、臨床癥狀、體征、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查和CT檢查證實(shí)。其中男性16例，女性9例，年齡3～71歲，平均23歲。經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，21例伴發(fā)肺部結(jié)核病。病史以2周～3月為多，主要臨床表現(xiàn)為：頭暈、頭痛、嘔吐、抽搐，伴偏癱和意識(shí)障礙9例。腦脊液檢查：腦脊液壓力增高23例，外觀呈毛玻璃樣改變7例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高23例，蛋白質(zhì)含量升高22例，葡萄糖含量降低20例，氯化物含量降低22例，抗結(jié)核抗體檢查陽性18例，腦脊液中腺苷脫氨酶陽性17例。

1.2 儀器與方法

采 用Siemens Emotion 16層 螺 旋CT機(jī) 和Siemens Sensation 64層螺旋CT機(jī)，對(duì)25例患者行顱腦平掃和增強(qiáng)檢查。掃描參數(shù)：管電流300 mA，管電壓120 kV，螺距1.2。增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑碘海醇（濃度300 mg/mL），使用前均進(jìn)行碘過敏實(shí)驗(yàn)，無過敏反應(yīng)者方可接受增強(qiáng)掃描。使用高壓注射器，自前臂或肘部靜脈以2.0～4.0 mL/s的速度注射對(duì)比劑，總量為50～100 mL。延遲時(shí)間為造影劑注入15s后，使用機(jī)器自帶的檢測(cè)軟件進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)點(diǎn)定在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，CT值達(dá)到160 Hu時(shí)開始自動(dòng)進(jìn)行掃描，獲得顱腦動(dòng)脈期（注藥后20～25 s）斷面圖像，然后延遲5min進(jìn)行重復(fù)掃描。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)結(jié)核的分型

25例顱內(nèi)結(jié)核病患者中，腦膜型結(jié)核14例（56%）；腦實(shí)質(zhì)型結(jié)核7例（28%），其中腦結(jié)核瘤5例（20%），結(jié)核性腦膿腫2例（8%）；混合型結(jié)核4例（16%）。

2.2 各型顱內(nèi)結(jié)核的MSCT表現(xiàn)

2.2.1 腦膜型結(jié)核

腦膜型結(jié)核14例，MSCT平掃表現(xiàn)為鞍上池和外側(cè)裂池的解剖結(jié)構(gòu)閉塞消失、邊緣模糊、密度增高。5例腦室系統(tǒng)呈普遍性擴(kuò)張，三、四腦室顯著。增強(qiáng)后動(dòng)脈期掃描顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管充盈良好，結(jié)核性增厚的腦膜僅有輕度強(qiáng)化，邊界不清；延遲期掃描顱內(nèi)血管影基本上不顯示，增厚的腦膜仍持續(xù)明顯強(qiáng)化，病灶顯示清晰，腦池呈“鑄型”改變，類似出血或陽性對(duì)比劑腦池造影的CT表現(xiàn)。腦膜型結(jié)核的MSCT表現(xiàn)，見圖1。

圖1 腦膜型結(jié)核的MSCT表現(xiàn)

2.2.2 腦實(shí)質(zhì)型結(jié)核

（1）局限型結(jié)核瘤3例，MSCT平掃表現(xiàn)為多種密度，其中等密度1例，等低混合密度2例，呈散在分布，病灶周圍有輕度腦水腫，有輕度占位表現(xiàn)，未見鈣化灶。增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管充盈良好，結(jié)核病灶僅呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，邊界不清；延遲期顱內(nèi)血管影基本上不顯示，結(jié)核病灶仍呈明顯強(qiáng)化，病灶顯示清晰。局限型結(jié)核瘤的MSCT表現(xiàn)，見圖2。

（2）彌漫型結(jié)核瘤2例，MSCT平掃顯示腦灰白質(zhì)結(jié)構(gòu)不清、分界模糊，腦溝裂變淺、變窄，中線結(jié)構(gòu)輕度扭曲，無明顯移位。增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯示腦膜有局限性輕度強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)見彌漫性分布多個(gè)環(huán)狀和結(jié)節(jié)狀輕度強(qiáng)化灶；延遲期顱內(nèi)血管影基本上不顯示，結(jié)核病灶仍呈明顯強(qiáng)化，病灶顯示清晰，其強(qiáng)化形式與局限型結(jié)核瘤相似。彌漫型結(jié)核瘤的MSCT表現(xiàn)，見圖3。

圖2 局限型結(jié)核瘤的MSCT表現(xiàn)

圖3 彌漫型結(jié)核瘤的MSCT表現(xiàn)

（3）結(jié)核性腦膿腫2例，MSCT平掃顯示小腦半球內(nèi)單發(fā)（1例）、多發(fā)（1例）不規(guī)則環(huán)形低密度影，病灶周圍有明顯的低密度水腫區(qū)，具有明顯的占位性改變，第四腦室移位、變窄。增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯示病灶僅呈輕度環(huán)狀強(qiáng)化，而顱內(nèi)動(dòng)脈血管強(qiáng)化明顯，對(duì)比劑充盈良好；延遲期顱內(nèi)血管影基本上不顯示，病灶仍呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，病灶顯示清晰，其強(qiáng)化形式與結(jié)核瘤強(qiáng)化形式相似。病灶呈厚壁的環(huán)狀持續(xù)強(qiáng)化改變，周圍有明顯低密度未強(qiáng)化的水腫區(qū)，占位效應(yīng)明顯，伴結(jié)核性腦膜炎1例。

2.2.3 混合型腦結(jié)核

4例混合型腦結(jié)核中，3例為腦膜型結(jié)核伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)結(jié)核瘤，1例為腦膜型結(jié)核伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核性腦膿腫、多發(fā)結(jié)核瘤。MSCT平掃顯示鞍上池和外側(cè)裂池解剖結(jié)構(gòu)閉塞消失，腦池內(nèi)密度增高，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)等低混雜片狀密度影，圍繞腦基底池分布，周圍有大片腦水腫，占位效應(yīng)明顯，未見鈣化灶。4例腦室均普遍性擴(kuò)大。增強(qiáng)后動(dòng)脈期顯示顱內(nèi)動(dòng)脈血管充盈良好，病灶呈輕度環(huán)狀和串珠狀及條帶狀強(qiáng)化；延遲期顱內(nèi)血管影基本上不顯示，病灶仍呈持續(xù)明顯強(qiáng)化，病灶顯示清晰，強(qiáng)化的腦池、腦溝以及腦裂內(nèi)夾雜結(jié)節(jié)狀或小環(huán)形強(qiáng)化灶，沿腦溝裂排列成特征性的“串珠樣”改變?；旌闲湍X結(jié)核的MSCT表現(xiàn)，見圖4。

圖4 混合型腦結(jié)核的MSCT表現(xiàn)

3 討論

3.1 顱內(nèi)結(jié)核病的分型

本研究將所有的結(jié)核性感染統(tǒng)稱為“顱內(nèi)結(jié)核病”。結(jié)合大多數(shù)文獻(xiàn)資料[5-9]，根據(jù)結(jié)核桿菌侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的部位、引起的病理改變以及影像學(xué)表現(xiàn)，可將顱內(nèi)結(jié)核病分為：腦膜型、腦實(shí)質(zhì)型和混合型（腦實(shí)質(zhì)型伴腦膜型）3種類型。

3.2 腦膜型結(jié)核的MSCT表現(xiàn)

腦膜被結(jié)核桿菌感染后會(huì)出現(xiàn)腦膜炎癥性滲出、腦動(dòng)脈血管炎以及腦脊液循環(huán)異常等病理性改變。早期MSCT平掃可無陽性發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔特別是鞍上池、環(huán)池、枕大池以及外側(cè)裂池正常解剖結(jié)構(gòu)的輪廓變形或閉塞消失，密度增高，失去腦脊液密度。后期有半數(shù)的病例在蝶鞍區(qū)出現(xiàn)散在不規(guī)則碎屑狀高密度鈣化影，CT值可高達(dá)100 Hu以上，對(duì)定性診斷起著重要的作用[10]，本組有3例出現(xiàn)鈣化灶，僅占11%。增強(qiáng)后雙期掃描，延遲期顯示受累的腦基底池呈明顯強(qiáng)化改變，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血的MSCT平掃表現(xiàn)，以鞍上池為最常見，腦基底池表現(xiàn)“鑄型”樣改變[5,10-11]。這些異常強(qiáng)化病灶為病理性增厚的腦膜和腦池內(nèi)結(jié)核性滲出物。在腦裂內(nèi)伴有結(jié)核性肉芽腫或結(jié)核瘤形成，增強(qiáng)后表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小環(huán)形強(qiáng)化灶，沿著腦溝裂排列成特征性的“串珠樣”改變。本組有14例出現(xiàn)“串珠樣”改變，鄰近的腦組織受累后可有異常強(qiáng)化表現(xiàn)。這些強(qiáng)化改變?cè)谘舆t期的MSCT影像上表現(xiàn)的最為明顯，并常常伴有交通性腦積水[12-14]。

3.3 腦實(shí)質(zhì)型結(jié)核的MSCT表現(xiàn)

腦實(shí)質(zhì)型結(jié)核包括局限性結(jié)核瘤、彌漫型腦結(jié)核瘤和結(jié)核性腦膿腫，它們是腦實(shí)質(zhì)型結(jié)核病3個(gè)密切相關(guān)的病理發(fā)展過程。

3.3.1局限性結(jié)核瘤

腦組織內(nèi)出現(xiàn)局限性炎癥性反應(yīng)，膠原纖維形成較少，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)水腫改變，顯示為形態(tài)不一的片狀低密度區(qū)，發(fā)生在額葉多呈“漏斗”狀，顳頂枕區(qū)呈“三手指”狀，并有輕度占位效應(yīng)。增強(qiáng)后可有結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀及不規(guī)則強(qiáng)化。

3.3.2 彌漫型結(jié)核瘤

彌漫型腦結(jié)核瘤可發(fā)生在腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的任何部位，本組結(jié)核瘤形成主要發(fā)生在基底池、外側(cè)裂池以及相鄰的腦組織內(nèi)。也有少數(shù)發(fā)生在顱骨下硬膜外和硬膜下腔。有18%結(jié)核瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則點(diǎn)狀鈣化灶；可多發(fā)或單發(fā)，10%～34%為多發(fā)，還可呈彌漫性粟粒結(jié)節(jié)樣改變[16-17]。

3.3.3 結(jié)核性腦膿腫

結(jié)核性腦膿腫是腦結(jié)核瘤少見的并發(fā)癥，這種膿腫并非是結(jié)核性肉芽腫的干酪樣化，而是結(jié)核桿菌所致的半液態(tài)化的膿液，膿腫壁的類上皮樣細(xì)胞增生不明顯，推測(cè)為典型的干酪樣結(jié)核瘤的崩解液化所致。本組中2例發(fā)生于小腦半球，MSCT平掃顯示膿腫為單發(fā)或多發(fā)，呈不規(guī)則形環(huán)狀低密度，病灶周圍環(huán)繞大片水腫區(qū)，占位效應(yīng)明顯，四腦室受壓變窄。MSCT平掃與細(xì)菌性腦膿腫相似，但其內(nèi)壞死物質(zhì)的CT值比細(xì)菌性腦膿腫的稍高，CT值為34 Hu，這是因?yàn)榍粌?nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)較化膿性液化物質(zhì)的密度稍高。增強(qiáng)后掃描呈明顯環(huán)形強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化，與細(xì)菌性腦膿腫相同，但結(jié)核性腦膿腫形態(tài)不規(guī)整、環(huán)壁厚薄不均，周圍腦水腫明顯，其他部位腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在的不規(guī)則強(qiáng)化的結(jié)核結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶。本組1例位于大腦深部的膿腫破入腦室內(nèi)，引起結(jié)核性室管膜炎，受侵的室管膜和脈絡(luò)叢發(fā)生明顯強(qiáng)化，2例均與結(jié)核瘤和結(jié)核性腦膜炎并存。

3.4 顱內(nèi)結(jié)核病MSCT雙期增強(qiáng)掃描特點(diǎn)

動(dòng)脈期相當(dāng)于注藥后20～25 s，本組25例顱內(nèi)結(jié)核病，其顱內(nèi)動(dòng)脈血管均充盈良好，而增厚的病理性腦膜、結(jié)核瘤以及結(jié)核性腦膿腫壁僅呈輕度強(qiáng)化；延遲期CT圖像顯示各種類型的結(jié)核病灶仍呈持續(xù)明顯強(qiáng)化，而此期顱內(nèi)的血管影已基本上不顯示，病灶顯示清晰，對(duì)病灶的定位和定量幫助極大。

綜上所述，對(duì)顱內(nèi)結(jié)核病患者行MSCT檢查時(shí)，可采用動(dòng)脈期、延遲期（延遲5 min）雙期增強(qiáng)掃描，以顯示顱內(nèi)結(jié)核病灶的CT強(qiáng)化特點(diǎn)（持續(xù)性漸進(jìn)強(qiáng)化），反映其各種病理學(xué)變化，清晰顯示病灶的部位、范圍和受累程度，為臨床診斷、分型、治療以及判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。

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Investigation on the MSCT Features and Classif cation of Intracranial Tuberculosis

SUN Guo-chao, ZHANG Lei,
YANG Shu-zheng, ZANG Ren-li Department of Radiology, Binzhou Central Hospital, Binzhou Shandong 251700, China

Objective To investigate the MSCT (Multi-Slice Computed Tomography) features and classification of intracranial tuberculosis. Methods Clinical materials and CT data of 25 patients who had been confirmed as intracranial tuberculosis clinically and through cerebrospinal fluid examinations were analyzed retrospectively. MSCT with flat and dual-phase (arterial phase and delayed phase with 5-minute delay) enhancement scanning were carried out. Results Among 25 cases of patients, there were 14 cases with tuberculosis meningitis; 7 cases with brain parenchyma tuberculosis (including 5 brain tuberculoma and 2 with tuberculous brain abscess) and 4 cases with mixed cerebral tuberculosis. The enhanced arteryphase CT features included the well-filled intracranial artery and mildly-enhanced tuberculosis lesions. The enhanced delay-phase CT features included the constantly significantly-enhanced tuberculosis lesions, none-display of intracerebral arteries and clear display of lesions. Conclusion MSCT could provide reliable foundations for clinical diagnosis, clarification and treatment of intracranial tuberculosis.

intracranial tuberculosis; multi-slice spiral computed tomography; enhanced scanning

R529.3；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.05.015

1674-1633(2015)05-0050-04

2014-12-18

2015-01-06

作者郵箱：sunguochaobz@163.com