羊水過少胎兒的彩色多普勒超聲特征

王景蕾，韓素華，李劍戈

東營市人民醫(yī)院 超聲科，山東 東營257091

羊水過少胎兒的彩色多普勒超聲特征

王景蕾，韓素華，李劍戈

東營市人民醫(yī)院 超聲科，山東 東營257091

目的 探討羊水過少胎兒的心腦腎彩色多普勒超聲特征并評價其臨床價值。方法 選取120例晚期妊娠胎兒，60例羊水過少者作為觀察組，60例羊水量正常者作為對照組，根據(jù)二尖瓣及主動脈瓣血流頻譜測算左室心肌做功指數(shù)（Tei指數(shù)），分析大腦中動脈及腎動脈的血流頻譜并測算阻力指數(shù)（RI）。結(jié)果 觀察組中胎兒的Tei指數(shù)及腎動脈RI值高于對照組，大腦中動脈RI值低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組內(nèi)有窘迫者與對照組相比，上述差異更明顯。結(jié)論 彩色多普勒超聲可顯示羊水過少時胎兒心腦腎血流參數(shù)的變化，對指導臨床干預、提高圍產(chǎn)醫(yī)學質(zhì)量有重要意義。

羊水過少胎兒；大腦中動脈；腎動脈；Tei指數(shù)

羊水過少是常見的妊娠并發(fā)癥，易導致胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)羊水過少發(fā)病率為0.4%～4%，國外為0.5%～5%，羊水過少的主要威脅是臍帶和胎盤受壓[1]。羊水過少會給圍生胎兒帶來不良后果，尤其是臨產(chǎn)時常因臍帶受壓或產(chǎn)時宮縮直接影響胎盤血液循環(huán)導致胎兒窘迫甚至死亡。同時，羊水過少不能稀釋胎糞而使羊水黏稠，增加了胎糞吸入綜合征的概率。羊水過少的超聲評價指標主要是羊水指數(shù)（Amniotic Fluid Index，AFI），但Magann等[2]認為，AFI對診斷羊水過少具有夸大作用。本研究旨在分析羊水過少及羊水過少導致胎兒窘迫時，胎兒腦腎動脈血流參數(shù)的變化及心功能的變化，以期為臨床醫(yī)師選擇合適的分娩方式及分娩時機提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年3月～2013年12月于我科行超聲檢查的晚期妊娠孕婦120例，年齡22～37歲，平均27歲，孕周36～42周。60例羊水過少者作為觀察組，其中伴宮內(nèi)窘迫者14例；60例羊水量正常者作為對照組。所選擇的研究對象均符合以下標準：孕婦無高血壓、糖尿病、妊高癥、貧血、先心病等，胎兒無臍帶繞頸、無畸形、無心律異常等。以羊水指數(shù)≤5 cm作為診斷羊水過少的絕對值。

1.2 方法

采用GE LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5.0 MHz，行常規(guī)胎兒超聲檢查，排除臍帶繞頸、胎兒畸形等，并測量羊水指數(shù)。先打出標準丘腦平面，向顱底方向移動探頭，觀測到成對的蝶骨大翼時，采用彩色多普勒技術(shù)找到大腦中動脈（Middle Cerebral Artery，MCA），應(yīng)用脈沖多普勒記錄MCA頻譜圖并測算阻力指數(shù)（Resistance Index，RI），連續(xù)測量3次，取平均值。打出胎兒腹部腎門橫切面，然后在彩色多普勒血流圖上觀測腎動靜脈血流，應(yīng)用脈沖多普勒記錄腎動脈（Renal Artery，RA）頻譜圖并測算RI值，同樣連續(xù)測量3次，取平均值。應(yīng)用頻譜多普勒，調(diào)節(jié)聲束方向使其與血流束的夾角＜20°，調(diào)節(jié)多普勒掃描速度為100 mm/s，記錄二尖瓣及主動脈頻譜圖。利用脈沖多普勒血流頻譜測量二尖瓣瓣口血流A峰終止處到下一心動周期E峰起始處的間期（a）及主動脈瓣血流起始處至終止處的間期（b），則（a-b）代表等容收縮期（Isovolumic Relaxation Time，IRT）和等容舒張期（Isovolumic Contraction Time，IRT）之和，即（IRT+ICT）。b為射血期（Ejection Time，ET），根據(jù)公式Tei指數(shù)=（a-b）/b，計算出Tei指數(shù)，連續(xù)測算3個心動周期的Tei指數(shù)，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學分析，測算數(shù)值均采用均數(shù)±標準差（±s）表示。組間腦腎動脈RI值及Tei指數(shù)的比較采用z檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組及對照組胎兒MCA和RA的RI值、左室Tei指數(shù)，見表1。觀察組中，有窘迫者和無窘迫者MCA和RA 的RI值、左室Tei指數(shù)，見表2。觀察組胎兒腎動脈RI值升高，大腦中動脈RI值下降，見圖1～2。

表1 觀察組及對照組胎兒MCA和R A的R I值、左室Tei指數(shù)

表2 觀察組中有窘迫者和無窘迫者MCA及RA的RI值、左室Tei指數(shù)

圖1 羊水過少胎兒（39周）的超聲圖像注：羊水指數(shù)4.0 cm，腎動脈R I為1.0。

圖2 羊水過少胎兒（40周）的超聲圖像

3 討論

羊水過少是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，但其發(fā)病機制尚不明確，與胎兒因素、胎盤因素、母體因素等均有關(guān)聯(lián)，而且在妊娠合并癥患者中更為多見，使得剖宮產(chǎn)率、圍生兒的發(fā)病率和死亡率明顯增高。

產(chǎn)前診斷羊水過少具有一定的困難，目前應(yīng)用超聲可診斷最大羊水暗區(qū)的垂直徑和羊水指數(shù)，但據(jù)此判斷的產(chǎn)前羊水量與實際羊水量均存在一定的誤差。Magann等[2]研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少不會增加產(chǎn)時并發(fā)癥的危險。因此對于羊水過少的足月妊娠，若胎兒儲備力尚好，可根據(jù)宮頸成熟條件應(yīng)用藥物促宮頸成熟，在密切監(jiān)護下行引產(chǎn)，進而降低盲目剖宮產(chǎn)對孕婦及圍生兒帶來的不利影響。針對羊水過少，產(chǎn)科醫(yī)生在選擇分娩方式及分娩時機時，需更加全面準確地判斷羊水過少對胎兒的影響。

本研究利用彩色多普勒技術(shù)，比較分析羊水過少胎兒與羊水量正常胎兒的腦腎動脈血流灌注情況及心肌做功指數(shù)，并探討羊水過少引起胎兒窘迫時心腦腎監(jiān)測指標的變化。腦腎是胎兒的重要器官，血流灌注豐富，利用大腦中動脈及腎動脈的血流參數(shù)監(jiān)測胎兒自身情況的變化具有重要的臨床意義[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，羊水過少胎兒的大腦中動脈RI低于對照組，而腎動脈RI高于對照組，說明羊水過少時可通過減少腎臟血流灌注來保證大腦血流灌注。

楊霞等[4]研究提示，在胎兒缺氧時，機體可自動進行供血調(diào)節(jié)，擴張中央血管并收縮外周血管，以保證重要器官的供血、供氧，表現(xiàn)為大腦中動脈RI的下降和腎動脈RI的升高。

當胎兒腎動脈RI明顯增高時，舒張末期血流會明顯減少，甚至逆向，將會對圍產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響[5]。胎兒腎動脈RI可以較敏感地反映宮內(nèi)缺氧狀況及胎盤功能，有利于客觀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況，提高圍產(chǎn)期質(zhì)量[6]。陳秋月等[7]的試驗性研究中，應(yīng)用超聲聯(lián)合母血血清神經(jīng)肽Y及血管活性腸肽對胎兒宮內(nèi)缺氧進行評價，結(jié)果證明，胎兒血流動力學與血氣及神經(jīng)肽、血管活性腸肽明顯相關(guān)，對宮內(nèi)缺氧的評估具有臨床價值。因此，彩色多普勒超聲可反映胎兒血流動力學異常變化，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測重要器官的血流參數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)胎兒重要器官的灌注異常，提示胎兒的整體情況，為胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷提供客觀依據(jù)。

胎兒心臟結(jié)構(gòu)復雜、血流動力學特殊、體積小，胎兒位置不固定、孕婦腹壁過厚、肋骨及脊椎遮擋、羊水過少缺乏襯托等均可能導致超聲無法清晰地顯示胎兒心臟。Tei指數(shù)的測量受二維圖像質(zhì)量影響較小，且可以整體評價心功能，作為一種簡便、科學的檢測胎兒心功能變化的指標具有重要的臨床價值。因此，本研究應(yīng)用Tei指數(shù)評價胎兒心功能的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，羊水過少組胎兒的Tei指數(shù)高于觀察組，因為羊水過少時，胎盤、臍帶受壓及缺氧導致體內(nèi)能量代謝中無氧代謝比例增多，甚至引起代謝性酸中毒，加上缺血再灌注過程中產(chǎn)生大量的自由基，造成宮內(nèi)胎兒一系列病理生理改變；同時心臟血供受影響，引起胎兒心功能發(fā)生變化，從而導致射血時間縮短，等容收縮時間與等容舒張時間延長，Tei指數(shù)升高。當胎兒出現(xiàn)窘迫時，心功能的損害更為嚴重，Tei指數(shù)升高更明顯。

應(yīng)用彩色多普勒超聲對羊水過少胎兒進行研究，分析羊水過少及羊水過少導致胎兒窘迫時胎兒腦腎動脈血流動力學情況及心功能的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羊水過少時胎兒大腦中動脈RI降低，腎動脈RI升高，Tei指數(shù)升高，窘迫時此變化更明顯，說明利用超聲評估羊水過少對胎兒的影響具有一定的可行性和臨床價值。楊淑靜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，腎動脈RI可作為監(jiān)測胎兒情況的可靠指標，當腎動脈RI≥8.5時，妊娠結(jié)局往往不良，提示臨床及時采取干預措施，以減輕對圍產(chǎn)兒的損害。

綜上所述，利用彩色多普勒分析胎兒腦腎血流參數(shù)及左室Tei指數(shù)，從而評價羊水過少對胎兒的影響具有一定的臨床價值，可指導臨床及時采取措施，實施合理的治療方案，同時可以評價治療效果，降低羊水過少胎兒的剖宮產(chǎn)率，提高生育質(zhì)量，保障母嬰安全，改善圍產(chǎn)期結(jié)局。

[1] 丁依玲,鄧文.妊娠晚期B超羊水指數(shù)測定的臨床意義[J].中國醫(yī)師雜志,2002,4(9):1012-1023.

[2] Magann EF,Chauhan SP,Kinsella MJ,et al.Antenatal testing among 1001 patients at high risk:the role of ultrasonographic estimates of amniotic fluid volum[J].Am J O best Gynecol,1999,180(6):1330-1336.

[3] Suranyi A,Streitman K,Pal A,et al.Fetal renal artery fland renal echogenicity in the chronically hypoxic state[J].Pediatr Nephrol,2000,14(5):393-399.

[4] 楊霞.腎動脈與大腦中動脈阻力指標比值預測妊娠期高血壓并胎兒宮內(nèi)缺氧的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(6):30-31.

[5] 刁純青,許慶松.胎兒宮內(nèi)窘迫的彩色多普勒血流顯像研究[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(9):77-79.

[6] 王詠梅,曹荔,徐倩君,等.彩色多普勒超聲對晚孕期羊水過少胎兒腎動脈血流的研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2011,11(24):5057-5059.

[7] 陳秋月,呂國榮,李伯義,等.多普勒超聲聯(lián)合母血VIP、NPY檢測宮內(nèi)胎兒缺氧[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2006,22(8):580-582.

[8] 楊淑靜,房明華,張寶興.胎兒腎動脈阻力指標檢測在妊娠期糖尿病胎兒監(jiān)測中的臨床價值[J].河北醫(yī)學,2012,18(7):919- 921.

Color Doppler Ultrasound Features of Oligohydramnios Fetus

WANG J ing-lei, HAN Su-hua, LI J ian-ge
Department of Ultrasound, Dongying People’s Hospital, Dongying Shandong 257091, China

Objective To explore the color Doppler ultrasound features of oligohydramnios fetus’ hearts, brains and kidneys as well as evaluate its clinical value. Methods 120 fetuses in late pregnancy were divided into two groups, 60 oligohydramnios fetus were assigned to observation group and 60 normal fetuses were assigned to control group. Left ventricular myocardial performance indexe (Tei index) was calculated according to blood fl ow spectrum of mitral valve and aortic valve. Resistance index (RI) of middle cerebral artery and renal artery were measured through the analysis of blood fl ow spectrum. Results Tei index and renal artery RI of observation group were higher than those of control group, while middle cerebral artery RI of fetus of observation group was lower than that of control group, and the differences were both signifi cant (P ＜0.05). And the differences of above data between fetus who suffered distress in observation group and fetus in control group are more obvious. Conclusion Color Doppler ultrasound which can clearly show the blood fl ow parameters change of oligohydramnios fetus’ heart, brain and kidneys plays an important role in guiding clinical intervention and improving quality of perinatal medicine.

oligohydramnios fetus; middle cerebral artery; renal artery; Tei index

R445.1

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.015

1674-1633(2015)01-0053-03

2014-04-23

2014-05-20

李劍戈，主任醫(yī)師。

作者郵箱：dywangjinglei@sina.com