MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP在診斷膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用比較

周文珍，顧建平，殷信道，王麗萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京210006

MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP在診斷膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用比較

周文珍，顧建平，殷信道，王麗萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京210006

目的 比較多層螺旋CT（MSCT）、磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）、MRI結(jié)合MRCP3種影像學(xué)檢查方法在診斷膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析154例經(jīng)手術(shù)病理或鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）檢查證實(shí)的膽道梗阻性疾病患者的MSCT、MRCP、MRI平掃資料，比較MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP的診斷結(jié)果，并與手術(shù)病理結(jié)果對照。結(jié)果 MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP對膽道梗阻性疾病的定位診斷準(zhǔn)確率分別為88.3%、92.9%、95.5%，對良性梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為87.8%、92.7%、96.3%，對惡性梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為95.8%、87.5%、97.2%，總的定性診斷準(zhǔn)確率分別為91.6%、90.3%、96.8%。結(jié)論 幾種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床上多種方法聯(lián)合應(yīng)用對判斷膽道梗阻性疾病的病因十分重要。

多層螺旋CT；膽道梗阻；MRI；磁共振胰膽管造影術(shù)

膽道梗阻性疾病在臨床上很常見，可由肝、膽、胰等部位的良性或惡性疾病所致，準(zhǔn)確診斷膽道梗阻的原因及病變程度對于制定治療方案、判斷和評(píng)估患者預(yù)后有重要意義。目前，膽道梗阻的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。磁共振胰膽管造影術(shù)（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）是磁共振水成像（MR Hydrography）技術(shù)中的一種，此檢查技術(shù)簡便易行、無創(chuàng)傷、不需要對比劑、安全無副作用，可明確診斷梗阻性黃疸，而且可以了解胰膽管的擴(kuò)張程度和梗阻部位，幫助臨床判斷梗阻原因。多層螺旋CT（Multi-Slice Spiral CT，MSCT）薄層掃描及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合三維重建技術(shù)，可很好地顯示膽道梗阻的部位、程度及原因，已廣泛應(yīng)用于膽道梗阻的診斷。本文旨在探討MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP 3種影像學(xué)檢查方法在診斷膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月～2014年3月我院收治的膽道梗阻性疾病患者154例，其中男96例，女58例，年齡21～85歲，平均56.8歲。所有患者均行CT掃描、MRI平掃及MRCP檢查，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理或鏡下逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）檢查證實(shí)。良性膽道梗阻患者共82例，其中膽管結(jié)石28例，慢性膽管炎35例，慢性胰腺炎19例。惡性膽道梗阻患者共72例，其中肝門部膽管癌28例，中下段膽管癌15例，胰頭癌25例，壺腹癌4例。

1.2 MRI掃描方式

采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。檢查前4 h禁食、禁水，檢查時(shí)取仰臥位，采用腹部包裹線圈，掃描體位為常規(guī)仰臥位。常規(guī)軸位掃描采用屏氣掃描一次成像技術(shù)，包括橫斷位T1WI和T2WI，冠狀位T2WI，橫斷位SPAIR法T2W脂肪抑制。

薄層MRCP掃描采用單次激發(fā)抑脂快速自旋回波（Turbo Spin Echo，TSE）序列，并應(yīng)用呼吸門控技術(shù)。掃描參數(shù)：層厚1.1 mm，TE 740 ms，TR采用shortest技術(shù)自動(dòng)生成，激勵(lì)次數(shù)1。原始圖像采用最大密度投影法重建。

厚層MRCP掃描采用單次激發(fā)抑脂TSE序列，屏氣掃描。掃描參數(shù)：層厚40 mm，TE 740 ms，TR采用shortest技術(shù)自動(dòng)生成。

1.3 CT檢查方法

采用西門子Sensation16排CT機(jī)。患者檢查前禁食至少6～8 h，掃描前30 min口服500 mL水充盈胃腸道，采用高壓注射器注射優(yōu)維顯（370 mg/mL）100 mL，注射速率3 mL/s，采用自動(dòng)示蹤技術(shù)（CT閾值=120 Hu）行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，結(jié)束后延時(shí)20 s行門脈期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：層厚5 mm，管電壓120 kV，管電流160 mAs，準(zhǔn)直器寬度16×0.75 mm。橫斷位重建間隔5 mm。利用多平面重建（Multiple Planar Reconstruction，MRP）技術(shù)及曲面重建（Curved Plannar Reformation，CPR）技術(shù)對所得CT圖像進(jìn)行重建。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。將檢查結(jié)果與ERCP檢查結(jié)果或手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行比較。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位診斷

將膽道分為4段：肝門及以上段、膽總管、胰腺段、壺腹段。

MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP對于膽道梗阻性疾病的定位診斷結(jié)果，見表1。154例患者中，MSCT正確定位136例，準(zhǔn)確率為88.3%；MRCP正確定位143例，準(zhǔn)確率為92.9%；MRI結(jié)合MRCP正確定位147例，準(zhǔn)確率為95.5%。定位診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行兩兩比較，MRI結(jié)合MRCP與MSCT比較，P=0.02<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRCP 與MSCT比較，P=0.172>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRCP 與MRI結(jié)合MRCP比較，P=0.331>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 定性診斷

MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP對于膽道梗阻性疾病的定性診斷結(jié)果，見表2。

表1 3種影像學(xué)檢查方法的定位診斷比較（例）

表2 3種影像方法的定性診斷比較（例）

良性梗阻：MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP對良性梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為87.8%、92.7%、96.3%。MRI結(jié)合MRCP與MSCT比較，P=0.043<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRCP與MSCT比較，P=0.292>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MRCP與MRI結(jié)合MRCP比較，P=0.304>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

惡性梗阻：MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP對惡性梗阻的定性診斷準(zhǔn)確率分別為95.8%、87.5%、97.2%。MSCT 與MRI結(jié)合MRCP比較，P=1>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者分別與MRCP比較，P值分別為0.041和0.028，均<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總合計(jì)，MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP對膽道梗阻性疾病的定性診斷準(zhǔn)確率分別為91.6%、90.3%、96.8%。MRCP與MRI結(jié)合MRCP比較，P=0.021<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩者分別與MSCT比較，P值分別為0.692和0.052，均>0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

2.3.1 良性膽管狹窄

炎性狹窄包括慢性膽管炎和慢性胰腺炎，MSCT及MRCP均顯示狹窄由粗變細(xì)，逐漸連續(xù)移行，呈“鼠尾狀”，狹窄邊緣光滑，移行范圍較長，其上方膽管輕度擴(kuò)張。

膽管結(jié)石：MSCT及MRCP顯示膽管內(nèi)多個(gè)卵圓形、圓形充盈缺損。MSCT中23例顯示為高密度影，2例為等或稍低密度影，CT軸面可見典型“靶征”。MRCP中19例顯示為無信號(hào)，4例為稍高信號(hào)影，膽管結(jié)石表現(xiàn)為充盈缺損、杯口征或抱球征等征象，3例肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)為沿肝管走行的條狀低信號(hào)，粗細(xì)不均，周圍見膽汁信號(hào)。其中1例膽管結(jié)石患者的MRCP、MRI及MSCT圖像，見圖1。

圖1 女性，57歲，膽總管結(jié)石。

2.3.2 惡性膽管狹窄

肝門部膽管癌：26例經(jīng)MSCT及MRI檢查均可很好地顯示，12例表現(xiàn)為肝門部膽管壁增厚僵硬，膽管狹窄或截?cái)啵?4例表現(xiàn)為肝門部圓形或不規(guī)則形的結(jié)節(jié)或腫塊，較大者可見分葉，通常伴膽管壁增厚，梗阻段以上肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。MRCP僅顯示肝門區(qū)膽總管管腔局限性變窄或截?cái)啵蝺?nèi)膽管“軟藤狀”擴(kuò)張，T1WI及T2WI序列可見肝門區(qū)軟組織塊影。其中1例肝門部膽管癌患者的MRCP、MRI及MSCT圖像，見圖2。

圖2 男性，56歲，肝門部膽管癌。

中下段膽管癌：中下段膽管癌的MSCT表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄甚至閉塞，或膽管內(nèi)有偏心性充盈缺損；MPR、CPR示病變處膽管壁呈不規(guī)則增厚、變細(xì)，膽管腔完全被軟組織充填；MRCP表現(xiàn)為梗阻段以上膽管中至重度擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張呈“軟藤狀”。

胰頭癌及壺腹癌：胰頭癌或壺腹癌的MSCT表現(xiàn)為壺腹區(qū)或胰頭部軟組織腫塊；MPR示擴(kuò)張的膽管被突然“截?cái)唷保楣Ｗ璨课荒懝芑蛞裙軘U(kuò)張，CPR示病灶周圍有軟組織腫塊包繞，肝內(nèi)膽管主要呈“軟藤狀”；MRCP表現(xiàn)為梗阻端膽總管與胰管擴(kuò)張，出現(xiàn)“雙管征”并呈分離狀態(tài)，MRI示胰頭腫大，其中可見異常信號(hào)的軟組織腫塊，增強(qiáng)后腫塊呈不均勻強(qiáng)化，腫瘤壞死出現(xiàn)不強(qiáng)化的低信號(hào)區(qū)。其中1例胰頭癌患者的MRCP、MRI及MSCT圖像，見圖3。

圖3 男性，45歲，胰頭癌。

3 討論

本研究比較了MSCT、MRCP、MRI結(jié)合MRCP 3種影像學(xué)檢查方法在診斷膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用價(jià)值。

MRCP對膽、胰管梗阻性病變的診斷具有很高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，且具有安全、無創(chuàng)、適應(yīng)癥廣泛等優(yōu)點(diǎn)，三維成像類似于直接胰膽管造影，可顯示整個(gè)胰膽系的全貌。MRCP是利用膽汁和胰液含有大量水分且T2顯著長于周圍組織的特點(diǎn)，采用T2加權(quán)突出顯示前兩者的高信號(hào)，并通過最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）獲得類似直接造影的胰膽管圖像[1-3]。不同的結(jié)石在MRCP上均表現(xiàn)為低信號(hào)，因而對于檢測MSCT不易發(fā)現(xiàn)的等密度結(jié)石有獨(dú)特的優(yōu)勢，結(jié)石的典型表現(xiàn)為圓形充盈缺損，周圍包繞高信號(hào)的膽汁，常合并梗阻以上膽管輕至中度的擴(kuò)張，也可表現(xiàn)為高信號(hào)管腔內(nèi)不規(guī)則狀、砂粒狀低信號(hào)。MRCP對膽道系統(tǒng)結(jié)石的診斷具有較高的敏感性和特異性，有研究報(bào)道其敏感性為90～100%，特異性為92～100%[4-5]。也有研究報(bào)道，當(dāng)結(jié)石直徑＜0.3 cm時(shí)，易被周圍高信號(hào)膽汁遮擋而難以顯示[6]，故此時(shí)需結(jié)合MRCP原始圖像方可較好地顯示細(xì)節(jié)情況。另外，MRCP可以同時(shí)顯示梗阻上、下端，結(jié)合梗阻端形態(tài)可對梗阻作出定性診斷，是目前診斷惡性梗阻性黃疸最常選擇的方法。尤其是結(jié)合常規(guī)MRI多序列成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，可觀察膽管外組織結(jié)構(gòu)的變化，在評(píng)價(jià)腫瘤范圍、梗阻部位、有無肝實(shí)質(zhì)侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面具有重要作用。

本研究中，術(shù)前采用MRI結(jié)合MRCP進(jìn)行定性診斷，96.8%的患者診斷結(jié)果與手術(shù)及病理結(jié)果一致。然而單純憑借MRCP無法觀察腫瘤的形態(tài)、大小及周圍組織情況。另外在重T2WI中液體、氣體和金屬易造成偽影，發(fā)生于壺腹部和肝內(nèi)膽管的小病灶更易漏診[7]。因而，膽道系統(tǒng)疾病的診斷需要依據(jù)腹部MRI常規(guī)T1WI、T2WI序列以及MRCP重建及原始圖像來進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[8]。

MSCT重建圖像結(jié)合軸位圖像能清楚地顯示局部解剖結(jié)構(gòu)及與周圍的關(guān)系，MSCT可明確診斷膽道陽性結(jié)石，但對軟組織密度結(jié)石和等密度結(jié)石及泥沙樣結(jié)石的診斷存在困難，可能會(huì)引起誤漏診。本組研究中，MSCT漏診了3例肝內(nèi)膽管陰性結(jié)石，并將2例膽管癌誤診為炎性狹窄。MRCP技術(shù)對于流速慢或停滯的液體(如腦脊液、膽汁、尿液、靜脈血)的檢測非常靈敏，呈高信號(hào)，而實(shí)質(zhì)器官和流動(dòng)液體呈低信號(hào)，因此對于結(jié)石的診斷具有較高的價(jià)值。MSCT對于膽道系統(tǒng)腫瘤的診斷準(zhǔn)確性較高，可以清楚地顯示軟組織腫塊、腫塊周圍的結(jié)構(gòu)關(guān)系、增強(qiáng)后的強(qiáng)化方式，這些均有助于膽道系統(tǒng)腫瘤的診斷。本研究中MSCT對膽道腫瘤的定性診斷準(zhǔn)確率為95.8%，比單純MRCP的定性診斷準(zhǔn)確率高。

總而言之，各種檢查方法對不同病因引起的膽道梗阻性疾病的診斷準(zhǔn)確率不同。幾種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，且圖像質(zhì)量的好壞有較多影響因素，單純用一種方法容易造成誤診或漏診，建議采用綜合檢查方法以提高診斷正確率。

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Comparison of MSCT, MRCP and the Combination of MRI and MRCP in the Diagnosis of Biliary Obstructive Disease

ZHOU Wen-zhen, GU J ian-ping, Y IN Xin-dao, WANG Li-ping
Department of Medical Imaging, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University (Nanjing First Hospital), Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To compare the application of multi-slice CT (MSCT), magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), and the combination of MRI and MRCP in the diagnosis of biliary obstructive disease. Methods Retrospective analysis of MSCT, MRCP and MRI images was performed on 154 patients who were confirmed as biliary obstructive disease by surgery and pathology or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Then the diagnosed results of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP were compared with each other as well as pathology results. Results The accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in the localization diagnosis of biliary obstructive disease were 88.3%, 92.9% and 95.5%, respectively. The accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in the qualitative diagnosis of benign obstruction were 87.8%, 92.7% and 96.3%, respectively; in the qualitative diagnosis of malignant obstruction were 95.8%, 87.5% and 97.2%, respectively; and the total accuracies of MSCT, MRCP, MRI combined with MRCP in qualitative diagnosis were 91.6%, 90.3% and 96.8%, respectively. Conclusion As each examination method has its advantages and disadvantages, the combined application of various methods in clinical is very important to identify the causes of biliary obstructive disease.

MSCT; biliary obstructive disease; MRI; magnetic resonance cholangiopancreatography

R445.2；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.01.012

1674-1633(2015)01-0043-04

2014-04-14

2014-06-03

顧建平，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)影像科行政主任。

作者郵箱：zhouwenzhen@163.com