基于健康管理的醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系重塑

韓偉，韓宇楓，鄭潔玲，張恩科

1.陜西省人民醫(yī)院 設(shè)備管理科，陜西西安，710068；2.西安郵電大學(xué)，陜西 西安，710061

基于健康管理的醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系重塑

韓偉1，韓宇楓1，鄭潔玲2，張恩科1

1.陜西省人民醫(yī)院 設(shè)備管理科，陜西西安，710068；2.西安郵電大學(xué)，陜西 西安，710061

本文在分析我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制和服務(wù)模式存在問題的基礎(chǔ)上，通過調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，采取藥品促銷改革和健康保險(xiǎn)扶持等手段，推進(jìn)了醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系重塑，建立了新型國民健康保障運(yùn)行機(jī)制。

慢性病防治；健康管理；醫(yī)患關(guān)系；健康保障機(jī)制

根據(jù)中國健康促進(jìn)醫(yī)學(xué)中心發(fā)布的中國人的健康大數(shù)據(jù)，2013年我國慢性病患病率已達(dá)20％，死亡數(shù)已占總死亡數(shù)的83％。慢性病不僅極大危害民眾健康，同時(shí)給患者個(gè)人、家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2013年全國醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)已達(dá)到6100多億，其中慢性病治療占衛(wèi)生總支出的70％。慢性病同時(shí)對國民經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展產(chǎn)生巨大影響，中國因疾病而導(dǎo)致生產(chǎn)力喪失，在2005～2015年10年間造成5500億美元的經(jīng)濟(jì)損失。面對21世紀(jì)老年人口數(shù)量急劇增長和慢性病比例迅速提高的社會(huì)現(xiàn)狀，能否采取各種積極有效的措施來改善國民的健康狀況、提高生存質(zhì)量，是中國現(xiàn)代社會(huì)面臨的重要問題[1-2]。

1 我國現(xiàn)行醫(yī)療模式的局限性

我國目前的衛(wèi)生保健體系和運(yùn)行機(jī)制存在有待商榷的若干問題[3-4]。一方面，社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生保障的側(cè)重點(diǎn)在醫(yī)療，社會(huì)保障、新農(nóng)合及商業(yè)保險(xiǎn)主要針對已經(jīng)發(fā)生的疾病的診斷和治療，社會(huì)資源過多地投入在醫(yī)院門診和住院醫(yī)療上，這種引導(dǎo)和傾斜勢必造成衛(wèi)生保健重點(diǎn)背離了以預(yù)防為主的正確方向[5-6]；另一方面，受商品經(jīng)濟(jì)觀念和社會(huì)意識(shí)形態(tài)影響，國民健康保障被誤導(dǎo)進(jìn)入了醫(yī)療服務(wù)市場化的方向，同時(shí)因各種因素帶來嚴(yán)重的過度醫(yī)療問題。

目前輿論界過多地夸大了醫(yī)療的作用和效果，把健康保證與醫(yī)院醫(yī)療混為一談，不僅嚴(yán)重誤導(dǎo)了民眾的健康意識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生理念，同時(shí)也是造成目前醫(yī)患關(guān)系緊張的內(nèi)在因素之一[7]。

目前我國各級(jí)醫(yī)院運(yùn)行方式是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心，行使的職能就是疾病診治，醫(yī)院基本只接待患者，患病就醫(yī)之前和就醫(yī)之后都和醫(yī)院沒有太大關(guān)系，形成了健康保健服務(wù)的真空區(qū)[8-9]。從醫(yī)院本身的醫(yī)療行為方式和預(yù)期效果來分析，醫(yī)療行為完全是處于被動(dòng)地位，其后果必然是“只治不防，越治越忙”。比較尷尬的是，占我國醫(yī)療衛(wèi)生主體的各級(jí)醫(yī)院，恰恰是在重醫(yī)療輕預(yù)防的誤區(qū)徘徊不前。

2 現(xiàn)代健康保證的理念和策略

現(xiàn)代健康保證的概念已不再是簡單的疾病治療[10]。一方面，它必須包括就醫(yī)之前的健康教育和預(yù)防醫(yī)療。國民健康意識(shí)提高，漸漸意識(shí)到疾病早發(fā)現(xiàn)早治療的重要性，各類體檢中心快速發(fā)展，但是僅僅只能承擔(dān)能力有限的技術(shù)性預(yù)防提示，缺少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛參與就無法建立健康管理與疾病醫(yī)療之間的聯(lián)動(dòng)。另一方面，患者在醫(yī)院門診或住院治療以后需要跟蹤服務(wù)的鏈條更長。就醫(yī)之后涉及到的技術(shù)性跟蹤服務(wù)包括準(zhǔn)確用藥、治療效果反饋、個(gè)人健康指導(dǎo)。尤其是慢性病，更需要長期跟蹤和干預(yù)，建立起質(zhì)量循環(huán)機(jī)制[11]。以用藥提醒和藥效反饋為例，雖然只是醫(yī)療服務(wù)中很小的環(huán)節(jié)，但出院后患者是否堅(jiān)持準(zhǔn)確用藥、治療效果如何等都會(huì)對藥效充分發(fā)揮起到重要的作用。

在美國等發(fā)達(dá)國家，就醫(yī)之前的預(yù)防和醫(yī)院治療之后的跟蹤這些環(huán)節(jié)通常由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，其目的是幫助人們進(jìn)行疾病早期預(yù)警和提前干預(yù)，患病后則盡力確保其盡快恢復(fù)，整體上實(shí)現(xiàn)節(jié)省醫(yī)療開支的目的。在我國現(xiàn)階段，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展不足，沒有足夠的能力開展健康管理服務(wù)，醫(yī)院也缺乏動(dòng)力去支持這些無法帶來直接收入的衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)，就出現(xiàn)了患者越治越多的現(xiàn)象。

3 醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系重塑

從頂層設(shè)計(jì)上來說，政府應(yīng)該為落實(shí)預(yù)防為主的醫(yī)療衛(wèi)生方針提供政策支撐，發(fā)揮政府的調(diào)控功能[12-13]。參考世界大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的成功做法，將“醫(yī)療保險(xiǎn)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】当ｋU(xiǎn)”。政府的投入不僅用于購買醫(yī)院的疾病診療，還要投資疾病預(yù)防和健康管理服務(wù)，為全民健康管理買單。

在政策引導(dǎo)和形勢迫使下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)更多地關(guān)注民眾健康而非疾病，從而完成“以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中心”到“以民眾健康保證為中心”的轉(zhuǎn)變，將健康醫(yī)療工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向針對保護(hù)國民健康的綜合保證措施上來，增強(qiáng)醫(yī)療行為的主動(dòng)性和前瞻性。

建立新型醫(yī)患關(guān)系服務(wù)[14]，首先應(yīng)著眼于現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營改革。衛(wèi)計(jì)委提出探索建立大型公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體，通過雙向轉(zhuǎn)診方式，建立國民無縫化的健康管理解決方案,有助于大型公立醫(yī)院健全職能，有利于實(shí)現(xiàn)從單純的治療疾病為主，轉(zhuǎn)向預(yù)防與治療并重，這樣在慢性病防控過程中才能體現(xiàn)出積極性和主動(dòng)性，使大部分醫(yī)療成本控制在疾病早期[15]。

在目前疾病治療的基礎(chǔ)上，健全病后跟蹤反饋機(jī)制，對慢性病的預(yù)后開展評(píng)估、治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提示跟蹤和回顧，有助于個(gè)性化診療方案的持續(xù)優(yōu)化。這樣就建立起新型的醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系（圖1），即以積極預(yù)防的態(tài)度和方式控制疾病的發(fā)生和發(fā)展，以方便高效便捷的服務(wù)滿足民眾的醫(yī)療保健需要：①健康教育和預(yù)防醫(yī)療幫助人們保持健康；②疾病預(yù)警和提前干預(yù)及個(gè)性化指導(dǎo)幫助有健康風(fēng)險(xiǎn)的人把危險(xiǎn)因素控制在早期；③已經(jīng)患病的人，通過醫(yī)院醫(yī)療、藥物管理、跟蹤指導(dǎo)、慢性病管理幫助其控制進(jìn)程和最快恢復(fù)健康。

圖1 基于健康管理的醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系

其功能設(shè)計(jì)涵蓋了兩個(gè)部分：①健康管理。除健康教育外，建立包含健康調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、疾病預(yù)警、提前干預(yù)、效果回顧等環(huán)節(jié)的PDCA健康管理循環(huán)，以手機(jī)短信/微信、電子郵件等方式實(shí)現(xiàn)；②主動(dòng)醫(yī)療?；趥€(gè)人健康醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)向民眾提供自動(dòng)化和職能化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，包含主動(dòng)信息檢索、門診住院預(yù)約、個(gè)性化診療、移動(dòng)醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診與追蹤醫(yī)療等，可以電話呼叫中心、互聯(lián)網(wǎng)等方式提供全面、可持續(xù)的雙向交流平臺(tái)。

4 醫(yī)患主動(dòng)服務(wù)關(guān)系重塑的路徑

政府新醫(yī)改的目標(biāo)和方向是加強(qiáng)政府宏觀指導(dǎo)和調(diào)控作用，探索和構(gòu)建新型的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系和運(yùn)行機(jī)制，從社會(huì)層面利用與整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立全局性、跨行業(yè)的慢性疾病防控機(jī)制。要建立包含健康管理、疾病醫(yī)療和跟蹤反饋良性的主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)，需要解決以下問題：

（1）打破醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。醫(yī)藥分開和藥價(jià)改革是必須和必然的，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)相應(yīng)提高，將藥品收入和醫(yī)院主體分開。收入成分的調(diào)整會(huì)刺激醫(yī)院從以過度醫(yī)療謀求利益最大化的畸形狀態(tài)，逐漸轉(zhuǎn)變到以控制綜合成本以求利益最大化的良性運(yùn)營。推動(dòng)醫(yī)院開展病前管理和病后服務(wù)環(huán)節(jié)，醫(yī)療重點(diǎn)將集中在用完善的措施、先進(jìn)的手段、最小的成本，最高的效率向民眾提供服務(wù)，而不再是通過大處方和過份檢查及過度治療來贏取效益。

（2）改變藥品經(jīng)營方式。醫(yī)院的改變逼迫藥廠銷售方式的變革，藥價(jià)和回扣不復(fù)存在，用灰色收入法攻關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生的藥品營銷將自動(dòng)退出舞臺(tái)。醫(yī)院的核心價(jià)值是保證民眾健康，醫(yī)生會(huì)更在乎醫(yī)療服務(wù)的效果和病人的反饋，這樣才能建立起一個(gè)健康的良性的藥品市場循環(huán)，藥企將選擇通過增加服務(wù)來提升競爭力，重視藥物實(shí)際效果，關(guān)注患者病后管理，比如用藥、慢性病干預(yù)等手段。

（3）提高商業(yè)保險(xiǎn)的作用。國家從宏觀層面對商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)加大扶持力度，加快健康保險(xiǎn)的政策出臺(tái)，直接刺激企業(yè)和個(gè)人購買商業(yè)類健康保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)市場強(qiáng)大才有動(dòng)力和能力去控制醫(yī)療成本，而病前和病后管理正是需要健康保險(xiǎn)承擔(dān)的。健康保險(xiǎn)成為支付方后，才會(huì)對醫(yī)院的醫(yī)療行為具備話語權(quán)，才能對醫(yī)院的醫(yī)療方案和過程起有效的監(jiān)督作用，保證診療過程的合理性和高效性，從而更有動(dòng)力去促進(jìn)醫(yī)院做服務(wù)和質(zhì)量方面的變革。

5 應(yīng)用實(shí)踐效果

基于健康管理創(chuàng)建的主動(dòng)醫(yī)療模式和信息服務(wù)平臺(tái)，2012年9月起在陜西省某大型綜合醫(yī)院醫(yī)療保健系統(tǒng)中針對全省1700余保健對象提供服務(wù)。通過建立以個(gè)人身份信息為索引的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)庫，創(chuàng)建了大數(shù)據(jù)技術(shù)下的慢性病健康管理與主動(dòng)診療服務(wù)應(yīng)用平臺(tái)。其功能包括兩個(gè)方面：

（1）高效優(yōu)質(zhì)地主動(dòng)醫(yī)療服務(wù)：門診住院預(yù)約、就診導(dǎo)醫(yī)、聯(lián)絡(luò)醫(yī)生、便捷醫(yī)療、健康教育、個(gè)人資訊和呼叫中心。個(gè)人中心是指查看個(gè)人疾病與健康信息，復(fù)診、服藥等提示；就診導(dǎo)醫(yī)是向患者推薦合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的專家；便捷醫(yī)療是指患者檢驗(yàn)復(fù)查、續(xù)藥等簡單服務(wù)；聯(lián)絡(luò)醫(yī)生是幫助患者建立與保健醫(yī)生之間全面、可持續(xù)的雙向交流平臺(tái)。

（2）醫(yī)療健康檔案的管理。以便于開展更完善的健康管理、方便的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和更好地支持移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備，并兼顧慢性病管理支持。把服務(wù)對象的全周期醫(yī)療和健康數(shù)據(jù)按照時(shí)間軸排列，對醫(yī)療和健康數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)籌和分析，用于病情估計(jì)、疾病分類、總結(jié)各種治療方案的實(shí)際效果。

通過兩年多的實(shí)踐證明，其應(yīng)用的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：①提高了健康管理與醫(yī)療診治的關(guān)聯(lián)性；②增強(qiáng)了個(gè)人健康信息在醫(yī)療活動(dòng)中的傳遞性和共享性；③拓展了醫(yī)療服務(wù)的深度，促進(jìn)醫(yī)患溝通。服務(wù)對象可獲取自身健康狀況、健康教育、疾病風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)方面的信息和便捷的網(wǎng)上服務(wù)；④提高服務(wù)能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和個(gè)人需求之間的時(shí)間及空間被打破；⑤減少人工負(fù)荷，提高了運(yùn)行效率，改善就醫(yī)環(huán)境。鑒于該服務(wù)平臺(tái)的成功運(yùn)行和良好的社會(huì)效益，該院相關(guān)機(jī)構(gòu)2013年被中國健康促進(jìn)基金會(huì)評(píng)為全國健康管理示范基地。

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Remodeling of the Active Doctor-Patient Service Relationship Based on Health M anagement

HAN Wei1, HAN Yu-feng1, ZHENG Jie-ling2, ZHANG En-ke1
1.Department of Equipment Management, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an Shaanxi 710068, China；2.Xi’an University of Post ＆ Telecommunications, Xi'an Shaanxi 710061, China

This paper made an analysis of the existing problems in the medical and health system and the service model in China, on the basis of which multiple solutions were put forward, including adjustment of the hospital income structure, reformation of drug promotion and provision of health insurance support.As a consequence, the remodeling of the active doctor-patient service relationship was advanced so as to realize the design of a new health insurance operation mechanism for Chinese people.

chronic disease prevention and control；health management；doctor-patient relationship；health insurance mechanism

R197.3

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.055

1674-1633（2015）12-0167-03

2015-01-07

2015-01-26

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程計(jì)劃（2013KTCQ03-10）。

本文作者：韓偉，碩士，主管技師。

張恩科，主任技師，陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備部副主任。

作者郵箱：head fi resss@163.com