超聲在診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用價值

王崢嶸，劉琴，蘇英姿，張麗娥，張薇薇，任紅雁

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 超聲科，北京 100020

超聲在診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄中的應(yīng)用價值

王崢嶸，劉琴，蘇英姿，張麗娥，張薇薇，任紅雁

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 超聲科，北京 100020

目的 探討超聲在診斷嬰兒肥厚性幽門狹窄（IHPS）中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析691例臨床懷疑IHPS患兒的超聲診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果，以幽門肌層厚度（PMT）≥4.0 mm、幽門管長徑（PCL）≥16.0 mm作為IHPS的超聲診斷標準。結(jié)果 超聲診斷IHPS的敏感性為96％（254/265）、特異性為100％（426/426），診斷符合率為98％（680/691）。254例超聲真陽性患兒中，21例進行了兩次超聲檢查，占8％（21/254）：首次超聲檢查均為陰性，PMT為1.7～3.8 mm；復查超聲均為陽性，PMT為4.0～6.0 mm；幽門肌層增厚的速度為（0.21±0.19）mm/d，范圍為0.07～0.83 mm/d。結(jié)論 超聲是一種有效、可靠的診斷IHPS的影像學方法，對于超聲陰性而仍持續(xù)嘔吐的患兒，應(yīng)考慮患兒處于肥厚性幽門狹窄最初期的可能性，需復查超聲，以避免漏診。

嬰兒肥厚性幽門狹窄；超聲檢查；幽門管肌層厚度

嬰兒肥厚性幽門狹窄（Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis，IHPS）是由于幽門管壁各層組織肥厚（以環(huán)狀肌肥厚為主），使幽門管腔狹窄而引起上消化道不完全梗阻的疾病，是嬰兒期引起嘔吐的最常見的外科疾病，發(fā)病率為2～5/1000活產(chǎn)兒[1]。這是一種在新生兒期和嬰兒期進展的疾病，通常在出生3周后出現(xiàn)癥狀[2]，表現(xiàn)為噴射性、非膽汁性嘔吐，進行性加重，如手術(shù)治療不及時，會出現(xiàn)脫水、體重減輕、低鉀低氯性代謝性堿中毒等癥狀，嚴重者死亡，故早期診斷和手術(shù)治療具有重要意義。本研究回顧性分析了691例臨床高度懷疑IHPS患兒的超聲檢查與臨床診斷資料，旨在探討超聲在診斷IHPS中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年1月～2014年12月于我院進行超聲檢查的臨床高度懷疑IHPS的患兒691例。男462例，女229例，年齡10～158 d，平均（37.1.5±27.2）d。其中因嚴重腹部癥狀而行手術(shù)治療者268例，行保守治療者423例。

1.2 儀器與方法

使用GE Logic 7彩超：6～12 MHz線陣探頭；Philips iU22彩超：5～12 MHz線陣探頭。

超聲檢查方法和觀察內(nèi)容：患兒喂奶后于安靜狀態(tài)下，取仰臥位或左側(cè)臥位，先觀察胃腔及賁門結(jié)構(gòu)，然后轉(zhuǎn)右側(cè)臥位，使胃內(nèi)液充盈胃竇及幽門管，在腹中線偏右縱切，于右腎上極的前方、膽囊的下方顯示幽門管的橫斷面，并轉(zhuǎn)動探頭，顯示幽門管長軸切面，觀察幽門管結(jié)構(gòu)及蠕動情況，并測量幽門肌層厚度（Pyloric Muscle Thickness，PMT）和幽門管長徑（Pyloric Channel Length，PCL），見圖1。

圖1 嬰兒肥厚性幽門狹窄

IHPS的超聲診斷標準：PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm[3-4]。

IHPS的臨床診斷標準：手術(shù)結(jié)果為IHPS。

IHPS的排除標準：①手術(shù)結(jié)果排除IHPS；②未進行手術(shù)治療者，經(jīng)保守治療后嘔吐緩解[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 IHPS患兒的超聲診斷結(jié)果和臨床診斷結(jié)果

691例患兒中，超聲檢查陽性者254例，手術(shù)均證實為IHPS。超聲檢查陰性者437例，其中因嚴重腹部癥狀而行手術(shù)治療者14例（手術(shù)證實IHPS者11例、幽門前瓣膜者3例）；余423例經(jīng)保守治療后，嘔吐癥狀緩解，臨床排除了IHPS，其中臨床診斷為胃食管反流者129例、胃扭轉(zhuǎn)者72例、幽門痙攣者32例、急性胃腸炎者116例、喂養(yǎng)不當者74例。691例患兒的超聲診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果，見表1。

表1 691例患兒的超聲診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果（例）

以PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm作為IHPS的超聲診斷標準，超聲診斷IHPS的敏感性和特異性分別為96％（254/265）、100％（426/426），診斷符合率為98％（680/691）。

2.2 復查超聲的IHPS患兒兩次超聲檢查參數(shù)的對比

254例超聲真陽性患兒中，21例進行了兩次超聲檢查，首次超聲檢查均為陰性，因患兒持續(xù)嘔吐，而復查超聲呈陽性。21例患兒兩次超聲檢查的相關(guān)參數(shù)，見表2。

表2 21例復查超聲的IHPS患兒兩次超聲檢查參數(shù)

21例復查超聲患兒的兩次超聲檢查間隔時間為3.0～17.0 d，平均（8.1±4.1）d；幽門肌層厚度增厚的速度為0.07～0.83 mm/d，平均（0.21±0.19）mm/d；幽門管長徑增長的速度為0.00～0.88 mm/d，平均（0.78±0.75）mm/d。

3 討論

IHPS是一種出生后獲得性的[1]、在新生兒期和嬰兒期進展的疾病[2]，占消化道畸形的第3位，第一胎、足月兒多見，男女發(fā)病率之比約為5：1。本病的病因至今尚未完全清楚，目前認為是一種多基因遺傳性疾病，男性基因閾值較女性低[7]，腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常和一氧化氮合成酶的減少可能是引起肌層肥厚的原因[8]。

目前，最常見的診斷IHPS的影像學檢查方法是超聲及上消化道造影。超聲檢查具有操作方便，無放射性損傷，無造影劑誤吸危險，能便利地檢查危弱而不能承受上消化道造影檢查的小嬰兒等優(yōu)勢，是目前診斷IHPS的首選影像學檢查方法。若臨床與超聲結(jié)果診斷不清，則可進一步選用上消化道造影檢查[7]。因此，采用超聲診斷IHPS，不僅能減少上消化道造影檢查的次數(shù)，協(xié)助兒科醫(yī)師及時明確診斷，盡早對患兒實施手術(shù)，避免術(shù)前出現(xiàn)嚴重的脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，而且也能減輕家長因喂養(yǎng)IHPS患兒困難而產(chǎn)生的壓力。

超聲診斷IHPS建立在測量PMT和PCL的基礎(chǔ)上，PMT較PCL更具診斷意義[9]。本研究采用目前普遍接受的IHPS超聲診斷標準：PMT≥4.0 mm，PCL≥16.0 mm[3-4]，超聲診斷IHPS的敏感性和特異性均很高，分別為96％（254/265）、100％（426/426），診斷符合率為98％（680/691）。

值得注意的是，本研究的254例超聲真陽性患兒中，首次超聲檢查呈陰性者21例，占8％（21/254），PMT為1.7～3.8 mm；經(jīng)3～17 d觀察，患兒仍持續(xù)嘔吐并進行性加重，復查超聲，PMT增厚至4.0～6.0mm，超聲結(jié)果為陽性，此21例患兒經(jīng)手術(shù)證實均為IHPS，復查超聲使超聲診斷IHPS的敏感性由88％（233/265）提高至96％（254/265）。筆者認為，這與IHPS的病理病程發(fā)展有關(guān)：IHPS不是固定的先天性疾病[1]，而是出生后發(fā)病且呈動態(tài)進展的過程，IHPS患兒的PMT與日齡呈正相關(guān)[5,8-11]，IHPS患兒的PMT隨著日齡增長而增厚。大部分IHPS患兒在PMT增厚到≥4.0 mm時，才出現(xiàn)嘔吐癥狀，故首次超聲即可顯示陽性；而少部分患兒在PMT增厚尚未達到4 mm時，即出現(xiàn)嘔吐癥狀，故首次超聲顯示陰性，隨著日齡的增加，PMT不斷增厚達到≥4 mm時，重復超聲檢查則顯示為陽性。

故本研究認為，對于臨床高度懷疑IHPS的患兒，超聲檢查陰性，而患兒仍持續(xù)嘔吐且進行性加重時，應(yīng)考慮患兒可能處于肥厚性幽門狹窄的初期，對于這類患兒，幾天后的重復超聲檢查，也許能夠探查到幽門肌層變厚達到診斷標準，這有助于提高超聲診斷的敏感性，以避免漏診。

本研究中復查超聲的間隔時間為（8.1±4.1）d，但目前復查超聲的間隔時間尚未有明確的結(jié)論，因為IHPS患兒的PMT由正常值（PMT＜3 mm）[3]增厚達到診斷標準（即PMT≥4.0 mm）的速度目前尚未明確。Keckler等[12]認為，IHPS患兒隨著日齡的增長，PMT由正常增厚到最大厚度，是呈現(xiàn)為一上升曲線的：曲線的早期為陡峭上升段，之后緩慢地升達曲線頂部，兩段的交接點位置目前尚不清楚。在Keckler的研究中，3例IHPS患兒的PMT由正常厚度增長到診斷標準的速度分別為0.17、0.26、0.5 mm/d。本研究中，21例IHPS患兒的PMT由正常厚度增長到診斷標準的速度為（0.21±0.19）mm/d，范圍為0.07～0.83 mm/d，個體差異較大。此21例IHPS患兒，首次超聲檢查，6例顯示PMT正常，即PMT＜3 mm；15例顯示PMT異常但未達到診斷標準，即3 mm＜PMT＜4 mm。筆者認為，首次超聲檢查時，部分患兒的PMT可能處于Keckler SJ描述的PMT增長曲線的早期陡峭上升段，部分患兒的PMT可能處于曲線的后期緩慢上升段；且此21例IHPS患兒復查超聲的間隔時間差異很大，為3～17 d，可能是造成本研究中21例IHPS患兒PMT增長速度差異較大的原因。

診斷IHPS時，應(yīng)注意與幽門痙攣、牛奶過敏以及胃腸炎等疾病進行鑒別診斷，因為這些疾病可致幽門肌層輕度增厚[13]，從而引起不同程度的嘔吐。超聲能有效地進行鑒別診斷：幽門痙攣和IHPS是出生后幾個月內(nèi)嬰兒非膽汁性嘔吐的最主要的兩個原因，當超聲顯示幽門肌有輕度增厚，即3 mm＜PMT＜4 mm時，留駐觀察3～5 m in，若見幽門管開放，胃內(nèi)容物順利通過胃幽門，幽門肌層厚度變薄，則考慮為幽門痙攣；若未見幽門管開放，則考慮IHPS早期的可能，如患兒仍持續(xù)嘔吐且進行性加重，則復查超聲，以免漏診。牛奶過敏以及胃腸炎而致的幽門肌層輕度增厚，在針對性保守治療后，臨床癥狀緩解，超聲提示PMT恢復正常，而IHPS患兒，則臨床癥狀持續(xù)加重，復查超聲可顯示PMT不斷增厚至IHPS超聲診斷標準。

綜上所述，超聲是一種有效、可靠地診斷IHPS的影像學方法，對于超聲陰性而仍持續(xù)嘔吐的患兒，應(yīng)考慮患兒處于肥厚性幽門狹窄的最初期的可能性，需復查超聲，以避免漏診。

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Effectiveness of App lication of Ultrasonography in Diagnosis of Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis

WANG Zheng-rong, LIU Qin, SU Ying-zi, ZHANG Li-e, ZHANG Wei-wei, REN Hong-yan
Department of Ultrasound, the A f fi liated Children’s Hospital of Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Ob jective To evaluate the effectiveness of application of ultrasonography（US）in diagnosis of infantile hypertrophic pyloric stenosis（IHPS）.Methods Taking PMT（Pyloric Muscle Thickness）≥4.0 mm and PCL（Pyloric Channel Length）≥16.0 mm as the diagnostic criteria, the ultrasonographic findings of 691 children w ith clinically-suspected IHPS were analyzed retrospectively.Resu lts The sensitivity, specificity and diagnostic accordance rate of US for IHPS were 96％（254/265）, 100％（426/426）and 98％（680/691）respectively.Among 254 patients w ith true-positive ultrasonographic fi ndings, there were 21 patients w ith repeated ultrasound scans, accounting for 8％（21/254）.They were revealed negative w ith PMT ranging from 1.7 mm to 3.8 mm on first ultrasound scan and then were found positive w ith PMT ranging from 4.0 mm to 6.0 mm on the second ultrasound scan.The rate of pyloric muscle hypertrophy was（0.21±0.19）mm/d, ranging from 0.07 mm/d to 0.83 mm/d.Conclusion US served as an effective and reliable imaging method for diagnosis of IHPS.The negative pyloric ultrasonographic findings m ight be due to the fact that the patient was in the very initial stages of development of IHPS.In view of this, a repeated ultrasound scan was necessary to be performed so as to avoid the m issed diagnosis of patients w ith IHPS.

infantile hypertrophic pyloric stenosis；ultrasonography exam ination；pyloric muscle thickness

R445.1；R573.6

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.12.019

1674-1633（2015）12-0070-03

2015-06-03

2015-07-30

作者郵箱：wzhrong@163.com