乳腺癌術(shù)后輔助化療患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況及其對化療不良反應(yīng)的影響

茅力平 沈飛 孫雅君

作者單位：226001 南通 江蘇南通市老年康復(fù)醫(yī)院腫瘤科

臨床研究

乳腺癌術(shù)后輔助化療患者營養(yǎng)風(fēng)險狀況及其對化療不良反應(yīng)的影響

茅力平 沈飛 孫雅君

作者單位：226001 南通 江蘇南通市老年康復(fù)醫(yī)院腫瘤科

目的 觀察乳腺癌術(shù)后輔助化療患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況及其對化療不良反應(yīng)的影響。方法 選取營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分＜3分的乳腺癌術(shù)后患者96例，化療6個周期后再次評估，根據(jù)NRS 2002評分，≥3分為營養(yǎng)風(fēng)險組，＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險組，分析兩組臨床資料、營養(yǎng)風(fēng)險狀況、不良反應(yīng)及住院天數(shù)。結(jié)果96例乳腺癌患者術(shù)后輔助化療6個周期后，NRS 2002評分≥3分者39例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40.6%；兩組患者月經(jīng)情況、雌激素受體/孕激素受體（ER/PR）、人表皮生長因子受體2（cerbB-2）、細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）、臨床分期、化療藥物相對劑量強度等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組化療前后血紅蛋白、血白蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)、肱三頭肌皮褶厚度等營養(yǎng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；營養(yǎng)風(fēng)險組體重指數(shù)（BMI）化療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），無營養(yǎng)風(fēng)險組BMI化療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），化療后兩組BMI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。營養(yǎng)風(fēng)險組Ⅲ級/Ⅳ級主要不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等，其發(fā)生率及住院時間均高于無營養(yǎng)風(fēng)險組（P均＜0.05）。 結(jié)論 乳腺癌術(shù)后輔助化療期的患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，及早評估和發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)風(fēng)險，有助于預(yù)測患者的化療風(fēng)險，減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生。

乳腺腫瘤；營養(yǎng)風(fēng)險；化療；不良反應(yīng)

惡性腫瘤患者往往具有較高的營養(yǎng)風(fēng)險，研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險常導(dǎo)致腫瘤患者治療的并發(fā)癥增多、住院時間延長、死亡率增加等［1］。對于正在接受化療甚至還需進一步接受手術(shù)、放療的惡性腫瘤患者，營養(yǎng)治療的重要性不言而喻，臨床營養(yǎng)治療逐漸成為腫瘤治療的重要組成部分。乳腺癌是我國常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后輔助化療是重要的治療方法，但化療藥物的不良反應(yīng)可引起患者食欲減退及免疫功能受損，降低對化療的耐受性等，從而影響臨床治療效果，降低患者的生活質(zhì)量。既往對消化道腫瘤化療后發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險的相關(guān)研究較多，而對乳腺癌相關(guān)報道較少。本研究探討了乳腺癌術(shù)后輔助化療患者的營養(yǎng)風(fēng)險狀況及其對化療耐受性的影響，以期為臨床制訂營養(yǎng)支持治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組96例均為2010年1月1日至2014年6月 30日我院收治的乳腺癌術(shù)后輔助化療患者，均為女性，年齡26～69歲，中位年齡51歲。按照AJCC乳腺癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第6版，2002）Ⅰ期23例，Ⅱ期42例，Ⅲ期31例。所有患者均經(jīng)組織學(xué)和免疫組化檢查確診為乳腺癌，均有術(shù)后輔助化療指征，初次化療時營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分＜3分，年齡＜70歲，均完成6個周期化療?；煼桨妇捎肊C→T方案，即表阿霉素90mg/m2，d1；環(huán)磷酰胺600 mg/m2，d1；21 d為1個周期，共3個周期；序貫多西他賽75 mg/m2，d1；21 d為1個周期，共3個周期。治療期間均未接受腸外營養(yǎng)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險評定 營養(yǎng)風(fēng)險評定采用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）2002年制訂的NRS 2002，主要包含營養(yǎng)狀況受損評分（0～3分）；疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分）；年齡評分，即在前兩項評分基礎(chǔ)上若年齡≥70歲者加1分；總分為0～7分。當(dāng)NRS 2002評分≥3分時判斷為有營養(yǎng)風(fēng)險。所有患者化療第6個周期后第5天，采用NRS 2002完成營養(yǎng)風(fēng)險篩查，將NRS 2002評分≥3分者歸為有營養(yǎng)風(fēng)險組，NRS 2002評分＜3分者為無營養(yǎng)風(fēng)險組。

1.2.2 臨床資料 觀察兩組患者第6個周期化療后月經(jīng)情況、雌激素受體/孕激素受體（ER/PR）、人表皮生長因子受體2（cerbB-2）、細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67）、臨床分期、化療藥物相對劑量強度（RDI=實際用藥量/標(biāo)準(zhǔn)用藥量）的變化情況。

1.2.3 其他營養(yǎng)指標(biāo) 比較初次化療前和第6個周期化療后第5天的血紅蛋白（Hb）、血白蛋白（ALB）、體重指數(shù)（BMI）、總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）的變化。

1.2.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)按照美國國立癌癥研究所（NCI）不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 3.0）進行評價。主要記錄第6個周期化療后Ⅲ級/Ⅳ級不良反應(yīng)，包括中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等。

1.2.5 住院天數(shù) 從每個周期化療入院開始計算患者住院天數(shù)，化療的第5天復(fù)查患者血常規(guī)等，檢查結(jié)果無異常且體能狀況評分ZPS＜3分為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；不能出院者，對癥治療糾正后出院。分別計算兩組6個周期化療的住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

96例乳腺癌患者術(shù)后輔助化療6個周期后，NRS 2002評分≥3分者39例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40.6%；NRS 2002評分＜3分者57例（59.4%）。兩組月經(jīng)情況、ER/PR、cerbB-2、Ki-67、臨床分期、化療藥物相對劑量強度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

2.2 其他營養(yǎng)指標(biāo)的比較

營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組化療前及化療前后Hb、ALB、TLC、TG、TSF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。營養(yǎng)風(fēng)險組BMI化療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），無營養(yǎng)風(fēng)險組BMI化療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；化療后，營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組BMI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)及住院天數(shù)的比較

化療后，營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組的Ⅲ級/Ⅳ級中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。營養(yǎng)風(fēng)險組住院時間為（42.3±11.6）d，較無營養(yǎng)風(fēng)險組的（37.8±10.2）d有所延長，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.007，P=0.048）。

表1 兩組患者臨床資料的比較［n（%）］

表2 兩組患者其他營養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者其他營養(yǎng)指標(biāo)的比較（±s）

a：與營養(yǎng)風(fēng)險組化療前比較，P＜0.05；b：與無營養(yǎng)風(fēng)險組BMI化療后比較，P＜0.05。

組別 n Hb（g/L） ALB（g/L） TLC（×109） TG（mmol/L） BMI（Kg/m2） TSF（mm）營養(yǎng)風(fēng)險組 39化療前 126.1±18.3 35.3±6.9 2.6±0.7 5.5±1.6 19.3±5.6 14.9±3.8化療后 119.3±15.6 32.7±5.8 2.4±0.4 5.0±1.4 15.8±4.7a，b13.3±3.4無營養(yǎng)風(fēng)險組 57化療前 125.4±18.1 35.7±7.1 2.6±0.7 5.5±1.6 19.4±5.8 14.8±3.7化療后122.3±16.4 33.4±6.2 2.5±0.5 5.3±1.5 17.9±5.0 13.7±3.4

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較［n（%）］

3 討論

營養(yǎng)風(fēng)險是惡性腫瘤患者常見的癥狀之一，是根據(jù)患者本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因負(fù)荷腫瘤代謝異常所引起的營養(yǎng)功能障礙而增加的不良臨床結(jié)局的風(fēng)險［2］。營養(yǎng)風(fēng)險的概念具有兩方面內(nèi)涵，即發(fā)生不良臨床結(jié)局的可能性大和有更多的機會從營養(yǎng)治療中受益［1］。Gupta等［3］報道，惡性腫瘤住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為45.56%，營養(yǎng)風(fēng)險是手術(shù)或化療患者預(yù)后的不良因素［4］，因此必須重視評估惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的方法有多種，目前多采用2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推出的NRS 2002，因其有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)、簡便易行等特點而被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。NRS 2002更側(cè)重于篩查住院患者所面臨的營養(yǎng)風(fēng)險，需要指出的是，營養(yǎng)風(fēng)險并非營養(yǎng)不足，而是指現(xiàn)有的或潛在的與營養(yǎng)有關(guān)的因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良結(jié)局的風(fēng)險［5］。因此，分析潛在營養(yǎng)風(fēng)險，進而對已有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險患者進行營養(yǎng)支持，可能改善預(yù)后；若此類患者不能獲得合理的營養(yǎng)支持，則存在發(fā)生不利于患者臨床結(jié)局的風(fēng)險；若患者不存在營養(yǎng)風(fēng)險，營養(yǎng)支持可能不改善結(jié)局［6］。

本組患者術(shù)后輔助化療6個周期后，NRS 2002評分≥3分者39例，營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為40.6%，表明乳腺癌術(shù)后輔助化療患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率，與周莉等［7］報道惡性腫瘤患者化療后的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率相似，故應(yīng)重視并及時評估患者的營養(yǎng)狀況。但兩組的ER/PR、cerbB-2、Ki-67、臨床分期、化療藥物相對劑量強度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者病理情況并非影響乳腺癌術(shù)后化療后營養(yǎng)狀況的因素，與韓東景等［8］報道一致。另有報道腫瘤化療患者營養(yǎng)狀況可能與患者年齡、進食肉類和蛋類、靜脈滴注氨基酸等有關(guān)［9］。

本研究中兩組患者的Hb、ALB、TLC、TG、TSF等營養(yǎng)指標(biāo)化療前后比較均無明顯變化，但營養(yǎng)風(fēng)險組BMI化療后明顯下降，且明顯低于無營養(yǎng)風(fēng)險組（P＜0.05）。說明兩組患者的營養(yǎng)狀況相差不大，而存在營養(yǎng)風(fēng)險并非營養(yǎng)不良，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者在治療過程中BMI下降更為明顯，可能與體能受影響及機體免疫功能受損更明顯所致。提示BMI能較好地預(yù)測患者營養(yǎng)風(fēng)險，可作為評估營養(yǎng)風(fēng)險一個客觀的指標(biāo)［10，11］。

已有研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險可影響惡性腫瘤手術(shù)、放療患者的臨床結(jié)局，但其對化療患者影響的相關(guān)研究較少［12］。化療引起的不良反應(yīng)可影響患者營養(yǎng)攝入和吸收，在腫瘤相關(guān)代謝異?；A(chǔ)上進一步加劇機體營養(yǎng)不良，增加營養(yǎng)風(fēng)險，影響治療效果［13～15］。本研究中，96例患者Ⅲ級/Ⅳ級不良反應(yīng)發(fā)生率較高，營養(yǎng)風(fēng)險組患者Ⅲ級/Ⅳ級中性粒細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、血小板減少、惡心嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能異常、疲乏等不良反應(yīng)均高于無營養(yǎng)風(fēng)險組，住院時間亦明顯延長，說明存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者在化療期間面臨更高的化療風(fēng)險及更多不良事件，住院時間也有所延長，營養(yǎng)風(fēng)險評估能較好地預(yù)測患者的化療風(fēng)險。

綜上，本研究表明乳腺癌術(shù)后輔助化療期的患者存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，而營養(yǎng)風(fēng)險評估能較好地預(yù)測患者的化療風(fēng)險。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險，以便及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生，進一步預(yù)測化療相關(guān)不良事件發(fā)生的可能性，改善臨床結(jié)局。但因本研究樣本量較小，不足以對產(chǎn)生營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素進行具體分析，期待開展更多的研究，以進一步探索更好的營養(yǎng)風(fēng)險評估策略及干預(yù)方案。

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［2014-11-24收稿］［2014-12-06修回］［編輯 羅惠予］

Nutritional risk status of patients receiving ad juvant chemotherapy after breast cancer surgery and its effects on chemotherapy

MAO Liping，SHEN Fei，SUN Yajun（Department of Oncology，The Geriatric Rehabilitation Hospital of Nantong City of Jiangsu Province，Nantong 226001，P.R.China）

Objective To assess the nutritional risk status of patients receiving adjuvant chemotherapy after breast cancer surgery and analyze the effects of that status on chemotherapy.M ethods A total of 96 patients receiving adjuvant chemotherapy after breast cancer surgery and with Nutritional Risk Screening 2002（NRS 2002）scores<3 were selected.After six cycles of chemotherapy，patientswere re-evaluated and divided into a group at nutritional risk（NRS 2002≥3）and a group at no nutritional risk（NRS 2002＜3）. The two groups were compared in terms of clinical data，nutritional status，adverse reactions and length of hospitalization.Results Among 96 patientswho received 6 cycles ofadjuvant chemotherapy after breast cancer surgery，39 had NRS 2002≥3 and the incidence of nutritional risk among these patients was 40.6%.The group at nutritional risk and the group at no risk were similar in terms of menstruation，expression of estrogen receptor/progestin receptor（ER/PR）and human epidermal growth factor receptor 2（cerbB-2），cell proliferation index（Ki-67），periodization and relative chemotherapy dose intensity（P>0.05）.The two groups were similar in the following indicators（P>0.05），both before and after chemotherapy：hemoglobin，blood albumin，total lymphocyte count，and triceps brachiimuscle skin fold thickness.Body mass index changed significantly as a result of chemotherapy in the nutritional risk group（P<0.05），with the bodymass index after therapy being similar between the risk group and no-risk group（P<0.05）.The two groups differed significantly in rates of neutropenia，hemoglobin decrease，thrombocytopenia，nausea and vomiting，oral mucositis，abnormal liver function，fatigue and other gradeⅢ+Ⅳ adverse reactions（P<0.05）.Conclusion Early assessment of nutritional risk during adjuvant chemotherapy after breast cancermay reduce the occurrence of adverse reactions due to chemotherapy.

Breast neoplasm；Nutritional risk；Chemotherapy；Adverse reaction

R737.9

A

1674-5671（2015）01-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.01.08