熱敏灸配合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁療效觀察

丁 璇 楚佳梅 包燁華

熱敏灸配合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁療效觀察

丁 璇 楚佳梅 包燁華

腦卒中；尿失禁；熱敏灸

腦卒中后尿失禁是臨床常見的中風(fēng)后遺癥之一，發(fā)生率37%～58%[1]。急性期尿失禁的部分患者,在后遺癥期大多可恢復(fù)排尿控制，但仍有部分患者遺留尿失禁，嚴(yán)重影響疾病康復(fù)和生存質(zhì)量[2]。筆者應(yīng)用熱敏灸為主輔助配合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月—2014年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院針灸科腦卒中后尿失禁住院患者90例。隨機(jī)分為治療組45例，男25例，女20例，平均年齡（61.26±10.18）歲；平均病程（35.16± 25.54）天；其中腦出血32例，腦梗死10例，腦栓塞3例；病變部位：皮質(zhì)、皮質(zhì)下23例，內(nèi)囊、基底節(jié)22例；單發(fā)病灶20例，多發(fā)病灶25例。對(duì)照組45例，男24例，女21例，平均年齡（63.31±9.92）歲；平均病程（34.59±23.86）天；其中腦出血33例，腦梗死9例，腦栓塞3例；病變部位：皮質(zhì)、皮質(zhì)下22例，內(nèi)囊、基底節(jié)23例；單發(fā)病灶22例，多發(fā)病灶23例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年第四屆全國腦血管病會(huì)議通過的腦出血、腦梗死、腦栓塞的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為腦卒中首次或再次發(fā)病者；②經(jīng)頭顱CT或MR證實(shí)；③腦卒中后出現(xiàn)不能由意志控制的尿液不自主排出，伴或不伴尿急。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程＜6個(gè)月；③年齡≥40歲；④意識(shí)清楚，認(rèn)知接受能力正常，穴位存在熱敏敏化，且能正確表達(dá)灸感；⑤無尿失禁病史；⑥尿失禁程度評(píng)估Ⅲ～Ⅳ度[4]；⑦自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有泌尿系結(jié)石、腫瘤、感染、手術(shù)損傷等其它能引發(fā)排尿障礙的疾??；②發(fā)病前應(yīng)用影響排尿功能的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥、脫水利尿藥。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均按神經(jīng)科常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括腦卒中二級(jí)預(yù)防、改善腦循環(huán)、應(yīng)用腦代謝活化劑及改善肢體功能的針刺治療。

2.1.2 治療組 熱敏灸：分別選取關(guān)元、氣海、三陰交，在距離皮膚3cm左右先施回旋灸3min，溫通局部氣血經(jīng)脈，繼以溫和灸3min加強(qiáng)敏化，以激發(fā)臟腑經(jīng)氣、加強(qiáng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，讓患者感覺到熱感深透至腹腔，灸至感傳消失。若感傳不能上傳至腹部，可再用燃燒的艾條放置感傳所達(dá)處的近心端繼續(xù)施灸，最后將兩支艾條分別固定于三陰交和腹部進(jìn)行溫和灸，灸至熱感消失。初始每個(gè)穴位所需時(shí)間不盡相同，隨著次數(shù)的增加穴位對(duì)熱的敏感度逐漸上升，直至熱敏現(xiàn)象時(shí)減少為1次施灸劑量。一般在30min，可根據(jù)患者身體狀況適當(dāng)調(diào)整施灸時(shí)間。盆底肌群訓(xùn)練法：患者取臥位或坐位，放松臀部和腹部肌肉，做收縮尿道和提肛運(yùn)動(dòng)，10s為1組，每組之間間隔2s，每日鍛煉5min，可據(jù)患者整體情況酌情調(diào)整訓(xùn)練量。

2.1.3 對(duì)照組 溫灸盒灸小腹，以氣海、關(guān)元連線的中點(diǎn)為中心放置溫灸盒，每次灸20min。

兩組均每天治療1次，每周治療5天，治療4周后評(píng)價(jià)療效。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 兩組患者均于治療前及治療4周后各進(jìn)行1次評(píng)估。①尿失禁程度評(píng)定[4]：Ⅰ度：無尿失禁；Ⅱ度：用力，屏氣時(shí)尿失禁；Ⅲ度：行走，活動(dòng)時(shí)尿失禁；Ⅳ度：直立，翻身時(shí)尿失禁。②臨床癥狀評(píng)分：根據(jù)美國泌尿協(xié)會(huì)臨床癥狀評(píng)分[5]分別對(duì)夜尿間隔時(shí)間、夜尿次數(shù)、排尿是否急迫、有尿意是否能忍到廁前、用力等誘因誘發(fā)排尿、24h漏尿次數(shù)評(píng)定。③依從性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)兩組中止和脫落病例數(shù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：無尿失禁。顯效：尿失禁程度明顯改善，測(cè)評(píng)提高2度。有效：尿失禁程度有所改善，測(cè)評(píng)提高1度。無效：尿失禁程度無變化，測(cè)評(píng)無改變。

3.2 兩組尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較 與治療前比較，兩組尿失禁臨床癥狀評(píng)分均明顯改善（P＜0.01），治療后組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組尿失禁臨床癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.01

治療組對(duì)照組45 45 8.05±1.83 7.95±1.42 3.39±2.24*△4.60±2.08*

3.3 兩組臨床療效比較 治療后治療組總有效率93.3%，對(duì)照組77.7%，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

3.4 依從性評(píng)價(jià) 整個(gè)課題實(shí)施過程中無脫落病例，依從性好。

4 討論

尿失禁屬于中醫(yī)“遺溺”范疇[7]，腦卒中后尿失禁乃下元虧虛、氣化失司導(dǎo)致膀胱約束功能不足所致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后尿失禁是排尿反射的高級(jí)中樞失去對(duì)脊髓排尿中樞的隨意抑制，使尿道括約肌、逼尿肌等失去控制引起。目前腦卒中后尿失禁治療存在副作用大、遠(yuǎn)期療效差、難以長期堅(jiān)持等諸多問題[1]。

熱敏灸療法是一種選取敏化態(tài)的腧穴進(jìn)行艾灸施治，以達(dá)到高效疏通經(jīng)絡(luò)而通調(diào)臟腑之功效，從而有效提高臨床療效[8]。其臨床操作強(qiáng)調(diào)“探敏施灸、敏消量足”，即從腧穴表面皮膚開始泛紅、出現(xiàn)敏化現(xiàn)象開始到敏化現(xiàn)象消失為一次施灸時(shí)間。灸關(guān)元穴可培補(bǔ)元?dú)?、利尿通淋，解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)關(guān)元穴下分布著支配膀胱與直腸的髂腹下神經(jīng)的分支,故熱敏灸關(guān)元穴可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加，使膀胱有節(jié)律地收縮，逐漸恢復(fù)膀胱功能，是為“局部治標(biāo)”；氣海穴益氣助陽、培補(bǔ)下元；且氣海、關(guān)元也為“腹針理論”之要穴，此二穴可最大限度激發(fā)人體經(jīng)絡(luò)自我調(diào)節(jié)的潛能，使臟腑趨于穩(wěn)態(tài)以治療全身疾病；三陰交穴滋補(bǔ)肝腎、宣調(diào)下焦氣機(jī)又健脾利濕，為“醒腦開竅法”的主穴，在本穴施熱敏灸有助于恢復(fù)膀胱括約肌的收縮功能，與關(guān)元、氣海配合體現(xiàn)了中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的原則。三穴進(jìn)行熱敏灸可有效培補(bǔ)腎氣，抑制尿道內(nèi)外括約肌收縮及激活下位排尿中樞，從而有效緩解尿失禁癥狀。

盆底肌群訓(xùn)練法可以加強(qiáng)盆底肌的張力，間接增強(qiáng)尿道張力，并逐漸超過逼尿肌張力進(jìn)而抑制尿液外溢,還能通過調(diào)節(jié)骶骨后的骶尾神經(jīng)使高張力的逼尿肌逐漸松弛,增大膀胱容量。通過熱敏灸為主配合盆底肌群訓(xùn)練可有效誘發(fā)逼尿肌收縮使之形成習(xí)慣性反射，促使逼尿肌在需要正常排尿時(shí)可恢復(fù)正常收縮排尿功能[9]。

對(duì)腦卒中后尿失禁患者要注重運(yùn)用多種治療手段綜合治療，以外治內(nèi)，調(diào)和臟腑機(jī)能，從而使陰陽氣血重歸平衡，達(dá)到“陰平陽秘”的理想狀態(tài)，方能達(dá)到標(biāo)本兼治之效。本組研究顯示，熱敏灸配合盆底肌訓(xùn)練治療腦卒中后尿失禁，臨床癥狀評(píng)分、臨床療效均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿：2015-03-15 修回：2015-08-02）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012ZB113）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院針灸科（杭州 310007）

楚佳梅，Tel：13136152740