剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療效果分析

吐爾遜阿衣·買買提明 魯 靜

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠保守治療效果分析

吐爾遜阿衣·買買提明 魯 靜

目的客觀評價剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠不同保守治療方法的臨床效果。方法對2013年1月至2014年6月經(jīng)陰道B超明確診斷剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的44例患者進(jìn)行回顧性分析。35例接受雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)+B超監(jiān)測下清宮術(shù)的患者歸為I組，9例患者使用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮+B超監(jiān)測下清宮術(shù)的歸為Ⅱ組。結(jié)果兩種治療方法均取得成功，無一例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。兩組患者清宮術(shù)時出血量：Ⅰ組(35±9.75)mL和Ⅱ組(252±7.56)mL,相比明顯減少(P<0.05)；住院天數(shù)：Ⅰ組(6±1.56)d和Ⅱ組(13±3.28)d相比明顯縮短(P<0.05)；清宮術(shù)前β-HCG下降比：Ⅰ組(84±5.43)%和Ⅱ組(39±6.04)%相比明顯下降(P<0.05)。結(jié)論對剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者，行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，可以明顯減少清宮術(shù)中出血量及縮短住院天數(shù)，且β-HCG下降明顯。

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠；子宮動脈栓塞；甲氨蝶呤；米非司酮

隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的患者越來越多，該病缺乏典型臨床表現(xiàn)，處理不當(dāng)易導(dǎo)致大出血，甚至切除子宮，給患者帶來巨大的生理及心理創(chuàng)傷，一旦確診必須立即住院治療[1,5]。目前，常見的治療方法有：甲氨蝶呤(MTX)局部或全身用藥，子宮動脈栓塞，全子宮切除術(shù)。筆者總結(jié)了我院近兩年收治的CSP患者，多采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后24～48 h內(nèi)行B超監(jiān)測下清宮術(shù)，術(shù)中出血量明顯減少，β-HCG下降明顯，且住院天數(shù)大大縮短，治療期間無一例患者切除子宮，取得了較好的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦科2013年1月至2014年6月共收治44例CSP患者，全部為經(jīng)陰道B超確診的早孕患者，停經(jīng)35～92 d，其中9例就診時有少量陰道流血。平均年齡(33.28±3.96)歲，平均孕次(2.80±1.12)次，平均產(chǎn)次(1.05±0.48)次，其中4例患者為二次剖宮產(chǎn)史，40例患者為一次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產(chǎn)術(shù)距離本次妊娠時間5個月～18年。入院后完善檢查，明確肝腎功能無異常，排除心血管疾病及血液系統(tǒng)疾病等。患者均為自愿要求終止妊娠并簽署治療同意書。

1.2 分組與治療 44例CSP患者中有35例接受雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)(采用明膠海綿作為栓塞材料)，術(shù)后24～48 h內(nèi)在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，分為Ⅰ組。余9例患者根據(jù)其具體病情并尊重本人意愿，使用MTX肌注(50 mg/m2)聯(lián)合米非司酮口服(2次/d，2片/次)先期治療約1周，待復(fù)查β-HCG明顯下降及妊娠包塊周圍血供明顯減少后(一般在治療后第7天左右)在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，分為Ⅱ組。

1.3 療效判斷 清宮術(shù)畢，以負(fù)壓吸引器瓶內(nèi)收集的血量來統(tǒng)計(jì)術(shù)中出血量；以β-HCG下降至100 mIU/mL以內(nèi)為出院標(biāo)準(zhǔn)。各組在入院時、清宮術(shù)前術(shù)后均測定β-HCG。

2 結(jié)果

所有患者在治療期間無一例切除子宮，35例接受子宮動脈栓塞術(shù)的患者在術(shù)后當(dāng)天及次日有明顯的下腹部及腰骶部疼痛，給予止痛對癥處理后好轉(zhuǎn)。此后疼痛感逐漸減輕直至消失。9例Ⅱ組患者用藥治療后1例有輕度惡心癥狀，自行緩解。兩組均無明顯并發(fā)癥，術(shù)后動態(tài)復(fù)查β-HCG均穩(wěn)步下降。38例患者出院后3～6周月經(jīng)復(fù)潮。

2.1 兩組患者一般特征比較 兩組患者在年齡、孕產(chǎn)次及停經(jīng)時間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般特征比較

2.2 術(shù)中出血量 Ⅰ組在清宮術(shù)中出血量為(35±9.75)mL，而Ⅱ組為(252±7.56)mL，Ⅰ組較Ⅱ組清宮術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 住院天數(shù)比較 Ⅰ組患者住院天數(shù)為(6±1.56)d，Ⅱ組患者住院天數(shù)為(13±3.28)d，Ⅰ組住院天數(shù)較Ⅱ組明顯縮短(P<0.05)。

2.4 清宮術(shù)前兩組β-HCG下降比較 兩組患者在入院時查β-HCG，Ⅰ組患者在子宮動脈栓塞術(shù)后24～48 h復(fù)查β-HCG；Ⅱ組患者在接受MTX肌注聯(lián)合米非司酮口服治療約7日時復(fù)查β-HCG。兩組β-HCG下降比分別為：Ⅰ組(84±5.43)%，Ⅱ組(39±6.04)%，Ⅰ組比Ⅱ組有大幅下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠是指胚胎著床于子宮前壁下段原來剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長[2,3]，若發(fā)現(xiàn)不及時，隨著妊娠的發(fā)展，可能出現(xiàn)子宮破裂和腹腔內(nèi)大出血，人流術(shù)中則容易發(fā)生難以控制的大出血危及婦女生命，需行全子宮切除術(shù)來控制出血，但使婦女失去生育能力。隨著逐年上升的剖宮產(chǎn)率，CSP發(fā)病率亦明顯增高，約占所有異位妊娠的6.1%[4]。而我院地處少數(shù)民族聚居區(qū)，根據(jù)政策，少數(shù)民族可生育2～3胎。加之目前國內(nèi)已放開政策允許單獨(dú)子女生育二胎，均導(dǎo)致我院CSP患者收治率逐漸升高。臨床治療CSP患者的方法包括藥物保守治療、清宮術(shù)、腹腔鏡或開腹手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)等。但目前尚無統(tǒng)一的治療措施及指南，因此，對治療方案的選擇必須遵循個體化原則[1,5]。

在使用藥物保守治療時，甲氨蝶呤是最常用于異位妊娠治療的新型抗代謝藥物，能夠干擾DNA的合成，致胚胎壞死[6]，而米非司酮是一種新型的抗孕激素，通過和孕酮競爭結(jié)合蛻膜的孕激素受體阻斷孕酮活性，從而使絨毛及蛻膜組織變性壞死[7]。聯(lián)合使用這兩種藥物不僅可以迅速達(dá)到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長的效果，而且不會帶來明顯的不良反應(yīng)。藥物保守治療雖有一定療效，但耗時長、β-HCG下降緩慢，且成功率70%～80%，有部分患者保守治療失敗[8]。在本文報道的使用MTX聯(lián)合米非司酮化療后行清宮術(shù)，雖然均治療成功，但該組清宮術(shù)中出血量及住院時間明顯多于雙側(cè)子宮動脈栓塞后再行清宮術(shù)，同時其β-HCG下降速度明顯低于I組。

雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)后再行清宮術(shù)治療，是目前國內(nèi)外報道中均認(rèn)為是有效而實(shí)用的方法。明膠海綿為常用的栓塞劑，價廉、取材方便，栓塞后具有逐步被人體吸收的特點(diǎn)，可使血管再次開通，正常子宮功能恢復(fù)[9]。Takano等[10]采用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)治療CSP成功，國內(nèi)單瑩等[11]也報道了子宮動脈栓塞在CSP治療中發(fā)揮的重要作用，可用于止血和預(yù)防大出血，同時保留生育功能。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)可阻斷病灶的血液供應(yīng)，具有微創(chuàng)、止血迅速、使病灶短時間內(nèi)萎縮的特點(diǎn)，β-HCG下降明顯，更降低了清宮術(shù)中的出血量，并且大大縮短了住院天數(shù)?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，排除明顯禁忌證后，盡快行雙側(cè)子宮動脈栓塞，術(shù)后24～48 h內(nèi)在B超監(jiān)測下行清宮術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生大出血，患者恢復(fù)較快。

近年來，我院對接診的CSP患者常規(guī)使用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后再行B超監(jiān)測下清宮術(shù)治療。也根據(jù)患者本人的意愿對個別病情較平穩(wěn)、孕周較小的患者先行MTX聯(lián)合米非司酮化療后再行清宮術(shù)。我們從實(shí)踐中體會到應(yīng)用雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后β-HCG下降明顯，再行清宮術(shù)時術(shù)中出血量明顯減少，患者恢復(fù)較快，大大縮短了住院時間，為患者減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。子宮動脈栓塞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于保留子宮及附件解剖結(jié)構(gòu)的完整性，使患者有再次妊娠的可能，且治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快[12]。

[1] 敬曉濤,段振玲.剖宮產(chǎn)后子宮疤痕處妊娠11例診治與分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009,10(2): 103-105.

[2] Rotas M A. Haberman S. Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology and managment[J]. Obster Gynecol, 2006,107(6):1373-1381.

[3] 賴毓冕,葉明,張秋實(shí),等.甲氨蝶呤全身用藥成功治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2009,23(3):2750-276.

[4] Tinelli A, Tinelli R, Malvasi A. Laparoscopic management of cervical-isthmic pregnancy: a proposal method [J].FertSter, 2009,92(2): 8293-8296.

[5] 楊小蕓,劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2010,26(8): 584.

[6] 李素榮,張學(xué)輝,董芳芳.子宮動脈注入MTX加栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療子宮瘢痕妊娠[J].河北醫(yī)藥，2011,33(5):706-708.

[7] 盛敏毅,吳學(xué)浙,段濤,等.對剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠保守治療的探討[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2010,6(1):80-83.

[8] 顧華芬,陳亞萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠5例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2010,6(3):1339-1340.

[9] 任翰淼.明膠海綿栓塞治療流產(chǎn)大出血的療效分析[J].河北醫(yī)藥，2011,33(3):384.

[10]Takano M，Hasegawa Y，Matsuda H，et al.Successful management of ectopic pregnancy by selective uterine artery embolization:a case report[J].J Reprod Med, 2004,49(12):986.

[11]單瑩,范光升,金力.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(2)：131-132.

[12]Thabet A, Kalva SP, Liu B, et al. Interventional radiology in pregnancy complications: indications technique and methods for minimizing radiation exposure[J]. Radiographics, 2012,32(1):255-274.

(2015-01-07收稿 2015-04-12修回)

830001 烏魯木齊 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.027