不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方法的療效比較

童緒軍 白鵬程 張 媺 路友群 金紹林 馮孝志

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方法的療效比較

童緒軍 白鵬程 張 媺 路友群 金紹林 馮孝志

目的淺析不同內(nèi)固定方法對(duì)不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異。方法2009年1月至2013年5月行內(nèi)固定手術(shù)的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者36例，采用Gamma釘固定10例為A組，動(dòng)力髖螺釘(DHS)固定11例為B組，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定15例為C組。對(duì)不同的內(nèi)固定方式的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分等相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果各組患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間1年半，住院及隨訪期間無(wú)死亡病例。C組手術(shù)時(shí)間較A、B兩組短，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)中出血量最多，愈合時(shí)間長(zhǎng)，C組出血最少，但與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中A組發(fā)生股骨頸干角變小1例，髖內(nèi)翻1例；B組發(fā)生髖內(nèi)翻2例，頭釘穿出1例，內(nèi)固定松動(dòng)1例；C組無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時(shí)間A、B、C三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、C兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、C兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA是治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折一個(gè)很好的選擇,手術(shù)操作簡(jiǎn)便，損傷較小，出血少，固定牢靠，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，值得臨床推廣。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端抗旋髓內(nèi)釘；Gamma釘；動(dòng)力髖螺釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型，是骨科常見(jiàn)病和多發(fā)病[1]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折約45%,多見(jiàn)于老年人,其中不穩(wěn)定型骨折約占35%～40%,是引起功能障礙和死亡的主要原因[2]。手術(shù)內(nèi)固定是目前治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，筆者回顧了2009年1月至2013年5月在我院骨科行內(nèi)固定手術(shù)治療的36例患者臨床資料，分析Gamma釘、動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti rotation,PFNA)治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異，探討如何選擇最佳的內(nèi)固定方式，從而更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年5月,在我院骨科行內(nèi)固定手術(shù)的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者36例，男性20例，女性16例，年齡25～81歲，平均51歲。受傷原因未做統(tǒng)計(jì)。采用Gamma釘固定的10例為A組，DHS固定的11例為B組，PFNA固定的15例列為C組。按Jensen和Michaelsen提出的改良Evans分型：A組ⅡA 4例、ⅡB 4例、Ⅲ型 2例；B組ⅡA 6例、ⅡB 2例、Ⅲ型 3例；C組ⅡA 6例、ⅡB 7例、Ⅲ型 2例。A、B、C 3組患者年齡、性別、骨折Evans分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，除急診手術(shù)者外,入院后均牽引3～5 d，并妥善處理相關(guān)疾病后手術(shù)?；颊呔⊙雠P位,術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，麻醉為連續(xù)硬外麻醉或氣管插管全麻。

1.2.2 手術(shù)方法 Gamma釘內(nèi)固定(圖1):患者取仰臥位，略向健側(cè)傾斜，于骨科牽引床上保持患肢輕度外展位，以便獲取側(cè)位X線片。閉合復(fù)位滿意后，患肢內(nèi)旋15°并內(nèi)收15°左右。由股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端切開(kāi)4 cm左右，在透視下插入導(dǎo)針確定進(jìn)針點(diǎn)，切口略向近內(nèi)側(cè)延伸成弧形，然后插釘、擴(kuò)髓，于轉(zhuǎn)子窩處開(kāi)孔并將導(dǎo)針于開(kāi)孔處引入骨髓腔，檢查導(dǎo)針在骨髓腔正中，然后利用髓腔鉆逐步進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇合適大小型號(hào)的Gamma釘，用手推進(jìn)置入Gamma釘，置入時(shí)避免錘擊，在透視下擰入拉力螺釘，避免螺釘穿出股骨頭，再置入頭頸抗旋轉(zhuǎn)螺釘，放松牽引。通過(guò)瞄準(zhǔn)器和皮膚保護(hù)套筒置入1枚5 mm的股骨遠(yuǎn)端鎖釘。用尾釘封住髓內(nèi)釘近端。最后C形臂X線機(jī)透視輔助檢查[3]。

DHS固定(圖2)：將患者置骨科牽引手術(shù)床上，取仰臥位，將患肢置中立位或稍微內(nèi)旋位，于C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，檢查復(fù)位情況，復(fù)位基本滿意后，稍抬高患側(cè)臀部，并傾斜17°左右。取股骨近端外側(cè)入路，沿股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端做切口，逐層分離充分暴露骨折端，注意電凝止血，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下約2.5 cm處135°頸干角定位器予以定位，導(dǎo)向器前傾15°穿入1 枚大小合適的導(dǎo)針，需經(jīng)過(guò)股骨距到股骨頭軟骨面下0.5～1 cm處，透視定位，確認(rèn)無(wú)誤后，沿導(dǎo)針?lè)较蜚@孔并攻絲，選取適當(dāng)大小型號(hào)的動(dòng)力髖螺釘擰入，安裝合適的DHS鋼板[4]，再次透視明確DHS安放的位置和骨折端復(fù)位的情況，骨質(zhì)疏松患者，可在其上方增加1枚防旋螺絲釘，沖洗后放置引流管一根，縫合切口。

PFNA固定(圖3)：患者仰臥于骨科牽引床，在C型臂X線機(jī)下閉合牽引復(fù)位，復(fù)位滿意后將患肢輕度內(nèi)收位。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做4 cm切口，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處向髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針一枚，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)。取空心鉆，沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，將組裝好的PFNA髓釘置入股骨近端髓腔內(nèi)，檢查插入深度是否合適，確定前傾角度的大小，于股外側(cè)近端正確位置鉆入螺旋刀片引導(dǎo)針，至股骨頭軟骨面下5～10 mm。確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔正中，開(kāi)孔沿導(dǎo)針?lè)较蛲晒穷i內(nèi)打入螺旋刀片，透視檢查位置良好后，再擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，安裝主釘尾帽[5]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物≤48 h；記錄引流量，48 h左右引流量<50 mL時(shí)可拔除引流管[2]。術(shù)后48 h左右可半臥或半坐位，可適當(dāng)髖及下肢肌肉伸縮鍛煉，2周左右可持拐下地行走，注意患肢勿負(fù)重,術(shù)后8周左右患肢可部分負(fù)重行走鍛煉。囑患者定期復(fù)查，并指導(dǎo)患者做功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

各組患者術(shù)后均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間1年半，住院及隨訪期間無(wú)死亡病例。C組手術(shù)時(shí)間較A、B組手術(shù)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)中出血量最多，愈合時(shí)間長(zhǎng)，C組出血最少，但與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組發(fā)生股骨頸干角變小1例，髖內(nèi)翻1例；B組發(fā)生髖內(nèi)翻2例，頭釘穿出1例，內(nèi)固定松動(dòng)1例；C組無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時(shí)間A、B、C 3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、C組間髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較B組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、C組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

在臨床應(yīng)用中，每一種固定材料都有其優(yōu)缺點(diǎn)，適用于不同類型的骨折，目前，還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何一種固定材料能夠解決所有類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折[6]。在骨折手術(shù)治療中，選擇不同的內(nèi)固定方法，除根據(jù)醫(yī)生操作習(xí)慣及技術(shù)熟練程度，內(nèi)置物供應(yīng)情況及價(jià)格等因素外，還要根據(jù)原始骨折類型，骨折粉碎程度以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度綜合分析。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折可分為穩(wěn)定型骨折與不穩(wěn)定型骨折，穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅僅有一個(gè)平面有骨折發(fā)生，且復(fù)位后再次移位可能性小，抗壓應(yīng)力較強(qiáng)。不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指在后內(nèi)側(cè)有較大的骨折塊或者多個(gè)骨折塊，這種骨折在經(jīng)過(guò)復(fù)位或固定后依然不穩(wěn)定，發(fā)生移位的可能性較大，容易發(fā)生塌陷。通過(guò)對(duì)近幾年相關(guān)手術(shù)病例的總結(jié)分析，以下幾點(diǎn)結(jié)論是肯定的：穩(wěn)定型骨折，任何可以維持愈合期力線穩(wěn)定的內(nèi)固定裝置都可以使用。DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，通過(guò)動(dòng)靜力性加壓作用，使骨折端沿著螺紋釘而產(chǎn)生加壓，增強(qiáng)其穩(wěn)定性，但對(duì)于不穩(wěn)定型骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過(guò)股骨矩傳導(dǎo)，螺釘易于切割股骨頭，導(dǎo)致髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合等，尤其是骨質(zhì)疏松的老年患者，影響術(shù)后臨床療效[7]。DHS不適用不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，如果患者骨折穩(wěn)定伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松亦應(yīng)首選帶鎖髓內(nèi)釘。

在目前的臨床應(yīng)用中，髓內(nèi)釘固定方法已逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法，尤其是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)釘已經(jīng)成為首選的內(nèi)固定方法。股骨近端防旋髓內(nèi)釘主要以復(fù)位固定為目的，其主釘固定于股骨干髓腔正中，能承受縱向負(fù)荷，股骨內(nèi)外側(cè)分擔(dān)的應(yīng)力較為均勻，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，不易發(fā)生移位，能較早活動(dòng)，較DHS更為安全可靠[8]。Gamma釘和PFNA均屬于髓內(nèi)釘固定方式，都是通過(guò)髓內(nèi)釘插入一螺栓至股骨頭頸。這種固定方式能更好的恢復(fù)股骨頸干角，更好的承受縱向負(fù)荷，固定更穩(wěn)定牢靠，發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位的可能性更小，而且髓內(nèi)固定的愈合率更高，內(nèi)固定斷裂的發(fā)生率更低，因而更加安全可靠。但是相對(duì)于Gamma釘，PFNA固定方法治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，操作更為簡(jiǎn)便，損傷較小，出血少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好等特點(diǎn)[9]，適合臨床首選應(yīng)用。目前，推出了專為亞洲人設(shè)計(jì)的PFNAⅡ型，更加符合我國(guó)人群股骨近端解剖結(jié)構(gòu)[10]。

本次研究中，采取PFNA固定方法的C組，手術(shù)時(shí)間(53.2±10.5)min，出血量(120.8±30.3)mL，并發(fā)癥發(fā)生為0，均低于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。骨折愈合時(shí)間(13.8±1.5)周，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分(85.3±7.5)分，雖均低于A、B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因?yàn)椋篋HS手術(shù)過(guò)程中需切開(kāi)，增加手術(shù)出血量，術(shù)中為了恢復(fù)股骨內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)，增加了手術(shù)時(shí)間；Gamma釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需要對(duì)股骨反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)髓，擴(kuò)髓次數(shù)的增加導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及失血量增加。

綜上所述，骨科新技術(shù)新理念層出不窮，對(duì)于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，PFNA內(nèi)固定術(shù)較DHS、Gamma釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、損傷較小、出血少、固定牢靠、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，值得臨床推廣。

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(2015-01-21收稿 2015-03-15修回)

Curative effect comparison of different internal fixation methods for unstable femoral intertrochanteric fracture

TongXujun，BaiPengcheng，ZhangMei，etal

DepartmentofOrthopaedics，TonglingMunicipalHospital，Tongling244000，China

Objective To analyse the curative effect of different internal fixation methods for unstable femoral intertrochanteric fracture. Methods Altogether 36 cases with femoral intertrochanteric fracture who underwent different internal fixation methods in the hospital from January 2009 to March 2013 were recruited in the study. 10 cases of group A were fixed with Gamma nail, 11 cases of group B received dynamic hip screw (DHS) fixation, and 15 cases of group C were treated with the proximal femur anti rotary intramedullary nail (PFNA) . With respect to the manner of different internal fixation, intraoperative blood loss, operative time, postoperative complications, fracture healing time and the hip joint function score and related data were analysed statistically. Results All groups of patients were followed-up postoperatively, with an average time of 1 and a half years, and no deaths occurred during the follow-up. Group C had shorter operation time than group A, B with statistical significance (P<0.05). Group B had most bleeding amount and the healing time was long. Group C had theleast bleeding, but there was no statistically significant difference compared with group A (P>0.05). In group A, there was 1 case of smaller femoral neck stem angler and 1 case of hip varus. In group B, hip varus occurred in 2 cases, nail wear out in 1 case, and internal fixation loosening in 1 case. In group C, there were no related complications. The difference in fracture healing time of the three groups had no statistical significance(P>0.05). The hip joint function score of group A, C was higher than that of group B, and the difference was statistically significant (P<0.05), but there was no statistically significant difference between group A and C (P>0.05). Conclusion PFNA treatment for unstable femoral intertrochanteric fracture is a good choice with its easy operation, less injury, less bleeding, better fixation, and better recovery of hip function, hence it is worth clinical promotion.

Femoral intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti rotation(PFNA)；Gamma nail；Dynamic hip screw

244000 安徽省銅陵市立醫(yī)院骨科

白鵬程，770717980@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.020