當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的問(wèn)題和對(duì)策

摘要：新一輪醫(yī)療改革以來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率日益上升，一定程度上緩解了群眾“看病貴”、“看病難”的問(wèn)題。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理等方面仍然存在一些問(wèn)題，影響著整體醫(yī)療保障體系的穩(wěn)定發(fā)展，因此，合理、有效地管理醫(yī)保基金，事關(guān)民生大事。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要組成部分，與其它類(lèi)型的基金相比，無(wú)論是在存在形式還是在使用途徑上面都有其特殊性質(zhì)，醫(yī)?；鸬墓芾碇苯雨P(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策運(yùn)轉(zhuǎn)和參保人的切身利益，因此，對(duì)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的存在問(wèn)題的進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展具有重要的作用。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次不高

我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)大多均是實(shí)行縣市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，醫(yī)?；鸹鶖?shù)較小，一是導(dǎo)致在地域上存儲(chǔ)分散，不利于統(tǒng)籌管理，難以形成合力，從而實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，使得醫(yī)?；鸫嬖陲L(fēng)險(xiǎn)。二是醫(yī)?；鹪谕坏赜蛏弦卜稚⒐芾?，比如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)就分屬人社局和衛(wèi)生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗費(fèi)了許多額外的人力物力，同時(shí)也加大了基金監(jiān)管的難度，不利于基金長(zhǎng)期的保值增值。三是不同地區(qū)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員享受待遇差距較大，不利于區(qū)域間醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌和統(tǒng)籌。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度有待理順

在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中，我國(guó)出臺(tái)了相應(yīng)的法律法規(guī)保障醫(yī)療保險(xiǎn)的順利施行，然而對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督方面卻未有明確的法律規(guī)定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不盡相同，可能會(huì)存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作為管理監(jiān)督的依據(jù)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)有很大的影響，難以保證基金運(yùn)營(yíng)的透明公開(kāi)和有效有序的運(yùn)行，可能會(huì)導(dǎo)致非法挪用、擠占醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生，嚴(yán)重侵害參保人的利益，降低參保人的積極性，也不利于整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的可持續(xù)發(fā)展，從而降低群眾對(duì)政府的信任。

（三）醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程中，會(huì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)療保險(xiǎn)需求方為了自身利益最大化，會(huì)更多傾向于從醫(yī)保基金中獲取盡可能多的利益。醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)通過(guò)需求誘導(dǎo)和過(guò)度索取醫(yī)療資源等方式來(lái)謀取利益，醫(yī)療保險(xiǎn)需求方會(huì)有過(guò)度索取醫(yī)療資源的動(dòng)機(jī)，如多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等，這兩種行為都會(huì)造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理難度上升，給醫(yī)保基金的運(yùn)行帶來(lái)巨大的支付壓力。

（四）信息化管理程度不夠

醫(yī)療保險(xiǎn)基金在進(jìn)行管理運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，需要先進(jìn)的軟硬件配套信息系統(tǒng)進(jìn)行輔助，對(duì)于醫(yī)保基金的管理和運(yùn)營(yíng)效率的提升具有重要的作用。無(wú)論是醫(yī)?；鸬陌l(fā)放，還是醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋?，良好的信息系統(tǒng)能更加方便、快捷、有效地完成當(dāng)前任務(wù)。當(dāng)前我國(guó)流動(dòng)人口較多，這部分人群的流動(dòng)性大，對(duì)信息化系統(tǒng)的要求也日益上升，然而，當(dāng)前相關(guān)部門(mén)的信息化程度不夠，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)配套軟硬件系統(tǒng)比較滯后，區(qū)域間信息無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)接和共享，這導(dǎo)致總體的醫(yī)?；鸸芾硇瘦^低。

二、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理相關(guān)對(duì)策

（一）提升醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

提升醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際情況，探索省級(jí)統(tǒng)籌的辦法，使得縣市級(jí)統(tǒng)籌逐漸向省級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)保基金的基數(shù)，增強(qiáng)基金的穩(wěn)定性。同時(shí)，統(tǒng)一參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇水平，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)逐步接軌，便于醫(yī)保的具體施行。整合不同類(lèi)別醫(yī)療保險(xiǎn)，成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一管理，一是將分散的基金集聚起來(lái)，減少基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金的增值保值，二是減少額外的管理和信息成本，降低醫(yī)療保險(xiǎn)的資源消耗，提升基金管理效率。

（二）完善當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

首先應(yīng)該完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督方面的法律法規(guī)建設(shè)，使得相關(guān)監(jiān)督機(jī)構(gòu)有法可依，依法行政，給予醫(yī)療保險(xiǎn)以法律的公正性。其次是根據(jù)法律法規(guī)完善地方的醫(yī)保基金管理制度，這是保障基金有效實(shí)施的基本保障，在制度的約束下，保證基金管理運(yùn)行的規(guī)范，同時(shí)也能提高基金的使用效率，使得醫(yī)保基金穩(wěn)定、持續(xù)、健康的發(fā)展，最終施益于民。再次可以防止不法人員非法侵占醫(yī)保基金，營(yíng)造出良好、健全的基金運(yùn)營(yíng)環(huán)境。

（三）合理設(shè)置各種制度避免道德風(fēng)險(xiǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)不合理的需求和誘導(dǎo)消費(fèi)，在其造成的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。有關(guān)調(diào)查表明：不合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出約占我國(guó)全部醫(yī)療費(fèi)用的20%左右。[1][2]因此，要著重減少醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的浪費(fèi)現(xiàn)象，對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支出加以控制和監(jiān)督，對(duì)于醫(yī)療基金的平穩(wěn)運(yùn)行有很大的作用。可以通過(guò)設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)水平，合理的起付線(xiàn)能夠控制患者過(guò)度醫(yī)療，封頂線(xiàn)能夠避免個(gè)別重病病人過(guò)多消耗醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障其他參保人的利益;同時(shí)改革支付方式，有效的支付方式能夠合理的控制醫(yī)療費(fèi)用，把傳統(tǒng)單一的按項(xiàng)目付費(fèi)支付方式逐步豐富為按病種付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付等多種支付方式并存的支付制度，防止醫(yī)院誘導(dǎo)需求狀況的發(fā)生，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化系統(tǒng)的建設(shè)，全面提升醫(yī)療基金的管理水平。加大資金投入建設(shè)信息化網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，更新醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的軟件，保證不同等級(jí)、不同區(qū)域的各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)均能及時(shí)同步地獲取相關(guān)參保人員的信息，合理有效地管理和使用基金，一是確保參保人能夠即時(shí)的享受到應(yīng)有的醫(yī)保待遇，保證他們的權(quán)益，二是可以避免一些重復(fù)參保、冒名頂替的現(xiàn)象發(fā)生，以保證醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行效率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]趙曼.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避[J].財(cái)貿(mào)經(jīng)濟(jì)，2003（02）

[2]施建祥.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展模式論[M].中國(guó)物價(jià)出版社，2003

作者簡(jiǎn)介：王玉思，中央民族大學(xué)管理學(xué)院行政管理專(zhuān)業(yè)2014級(jí)碩士研究生。