慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的銜接研究

李玉然

摘要：目前，我國(guó)慈善與政府醫(yī)療救助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏資源整合，大部分慈善政府醫(yī)療救助還是各自為政，慈善醫(yī)療救助項(xiàng)目之間缺乏信息共享，救助效率不高。因此，本文在分析慈善與政府醫(yī)療救助異同的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，提出進(jìn)一步完善慈善與政府醫(yī)療救助銜接的政策建議。

關(guān)鍵詞：慈善救助；政府救助；大病醫(yī)療

一、 問(wèn)題提出

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了我國(guó)基本醫(yī)療保障制度，覆蓋超過(guò)95%的人口。我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度接近“全民覆蓋”，但是對(duì)需要大額費(fèi)用支出的患者家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)保障不足，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。通過(guò)政府救助制度的保護(hù)，貧困人群在縣內(nèi)可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù)，獲得較高的保障待遇。如果所患疾病超過(guò)縣級(jí)醫(yī)院的診治能力，要到縣外就診，受限于籌資水平和信息管理系統(tǒng)，政府救助所發(fā)揮的作用就大打折扣了。慈善事業(yè)被視為社會(huì)的“第三次分配”，能夠彌補(bǔ)政府的投入不足，同時(shí)盡可能對(duì)需要幫助的社會(huì)成員實(shí)施救助，近而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性，有利于“病有所醫(yī)”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。新醫(yī)改對(duì)慈善在醫(yī)療保障體系中的作用也給予肯定，明確提出鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類組織、個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善救助。

作為醫(yī)療保障領(lǐng)域的不同制度，在當(dāng)前我國(guó)正建立大病保障機(jī)制的背景下，探討慈善與政府醫(yī)療救助的銜接顯得非常重要。因此兩種制度的銜接需要從理論到實(shí)踐進(jìn)行梳理。

二、慈善與政府醫(yī)療救助銜接的必要性

（一）當(dāng)前基本醫(yī)療保障制度對(duì)重大疾病的統(tǒng)籌層次低

重特大疾病醫(yī)療救助是醫(yī)療保障制度體系中的組成部分之一，因其事后救助等固有屬性，主要作用體現(xiàn)在緩解患有重特大疾病的貧困人群的疾病負(fù)擔(dān)，減少因病致貧的概率。在醫(yī)療救助制度實(shí)施過(guò)程中對(duì)于政府而言，主要職責(zé)和工作的難點(diǎn)體現(xiàn)在醫(yī)療救助籌資上，重特大疾病醫(yī)療救助制度籌資額度為多少才能基本實(shí)現(xiàn)制度本身的目標(biāo)。由于籌資水平較低，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平不高。2013年，通過(guò)開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)和提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障水平工作，全國(guó)共實(shí)施重特大疾病醫(yī)療救助156.2萬(wàn)人次，支出資金37.68億元。在2013年醫(yī)療救助資金支出總額中，重特大疾病醫(yī)療救助支出37.68億元，占15%；常規(guī)醫(yī)療救助支出167.93億元，占65%；資助參保參合支出52億元，占20%。（數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)民政部網(wǎng)站）

可見(jiàn)，盡管我國(guó)醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，但防止“因病致貧、因病返貧”作用仍然十分有限。究其原因，一是自付水平過(guò)高；二是醫(yī)療救助制度的覆蓋人群較窄和救助標(biāo)準(zhǔn)偏低。實(shí)踐證明，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效銜接，能夠改善貧困人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，降低貧困家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助也能緊密銜接，形成制度合力，則能改善我國(guó)基本醫(yī)療保障制度對(duì)大病保障不足的現(xiàn)狀。

（二）慈善與政府醫(yī)療救助、基本醫(yī)保缺乏資源整合

1.慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的制度定位

慈善醫(yī)療救助和政府醫(yī)療救助都是我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，二者既有共性，又有差異。

（1）目標(biāo)定位與救助人群存在重疊

目標(biāo)定位：兩種責(zé)任性質(zhì)不同，但目的都是為了保障困難和弱勢(shì)群體獲得及時(shí)、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)，從而改善整個(gè)醫(yī)療保障體系的可及性。

救助對(duì)象：政府救助對(duì)象包括兩類，一類是常規(guī)救助對(duì)象，包括農(nóng)村五保戶（城市三無(wú)人員）、城鄉(xiāng)低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，低保邊緣對(duì)象、低收入老年人、重點(diǎn)社會(huì)救濟(jì)對(duì)象（重度殘疾人、精神病患者）等；另一類是臨時(shí)救助對(duì)象，由地方政府自行規(guī)定。慈善救助對(duì)象的選擇主要依據(jù)善款捐助方的意愿，面向全社會(huì)有醫(yī)療需求的困難人群，沒(méi)有嚴(yán)格的界定標(biāo)準(zhǔn)。

（2）制度性質(zhì)、功能定位、運(yùn)行方式三方面的差異

制度性質(zhì)：政府救助屬于國(guó)家制度安排，以法律的形式固定下來(lái)，明確政府的責(zé)任，以制度化安排保障貧困人口最基本的醫(yī)療需求；慈善救助則屬于非制度化的社會(huì)公益事業(yè)，是社會(huì)人文關(guān)懷的體現(xiàn)，以募集、自愿捐贈(zèng)或資助等方式對(duì)社會(huì)資源和財(cái)富進(jìn)行再次分配。

功能定位：政府救助具有普遍性，是社會(huì)保障制度中的第一道防線，在醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)儆诮Y(jié)構(gòu)性補(bǔ)充，發(fā)揮著局部的主導(dǎo)作用；慈善救助屬于一種特殊保障形式，是社會(huì)保障制度中的補(bǔ)充。

運(yùn)行方式：政府救助屬于層級(jí)制管理模式，救助資金按級(jí)劃撥，層層落實(shí)，地方政府對(duì)救助的目標(biāo)、原則、對(duì)象范圍、救助程序和組織管理有清晰的界定；慈善救助從籌資來(lái)講，捐助沒(méi)有強(qiáng)制性；大多以項(xiàng)目為主，更加關(guān)注效率，實(shí)行直接救助，其內(nèi)涵比較豐富，也更有靈活性、機(jī)動(dòng)性和多元化。

2.慈善醫(yī)療救助與政府醫(yī)療救助的發(fā)展現(xiàn)狀

（1）政府醫(yī)療救助遇到籌資瓶頸。政府醫(yī)療救助制度經(jīng)過(guò)十年的發(fā)展，不斷成熟，經(jīng)歷了從以“大病”為主，即制度模仿保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初級(jí)階段，到以住院救助為主，即與新農(nóng)合和居民醫(yī)保緊密銜接，再發(fā)展到當(dāng)前的住院、門診、重特大疾病綜合救助階段。

（2）慈善醫(yī)療救助快速發(fā)展。我國(guó)慈善事業(yè)快速發(fā)展，組織機(jī)構(gòu)數(shù)量迅速增加，募集資金能力顯著增強(qiáng)。慈善事業(yè)廣泛開(kāi)展社會(huì)救助工作，呈現(xiàn)以下特征：從生存性救助向發(fā)展型服務(wù)轉(zhuǎn)變；慈善資源的來(lái)源呈現(xiàn)多元共濟(jì)的趨勢(shì)；救助內(nèi)容更為精細(xì)化、多元化；在慈善救助領(lǐng)域，政府與企業(yè)的功能定位逐步轉(zhuǎn)變，社會(huì)組織作為第三部門，與第一部門的政府和第二部門的企業(yè)建立一種“伙伴”關(guān)系；慈善救助法制環(huán)境趨于寬松和積極；網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展使民眾參與慈善事業(yè)更為便捷。

三、影響慈善組織與政府醫(yī)療救助銜接的因素分析

（一）對(duì)慈善救助和政府救助的關(guān)系認(rèn)識(shí)不全面

無(wú)論是政策文件，還是學(xué)術(shù)論文，對(duì)慈善救助是政府救助的“補(bǔ)充”這一認(rèn)識(shí)完全一致，但就如何發(fā)揮慈善救助的補(bǔ)充作用、如何看待慈善和政府的關(guān)系并不清晰。慈善組織作為一種特殊的社會(huì)保障，應(yīng)充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，與政府應(yīng)“有分有合”。發(fā)揮慈善組織非正式、靈活多樣、反應(yīng)迅捷、高效運(yùn)作的優(yōu)勢(shì)，在組織形式上與政府“分得越開(kāi)越好”，從資源整合的角度，慈善救助與政府救助應(yīng)緊密銜接。

（二）政府對(duì)社會(huì)救助體系缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)政府忽視了慈善組織在社會(huì)救助體系中的作用，對(duì)慈善資源缺乏引導(dǎo)。例如，政府對(duì)社會(huì)救助需求缺乏信息發(fā)布，慈善組織之間也缺乏信息共享，以至于在一些救助領(lǐng)域關(guān)注過(guò)度，而相應(yīng)一些救助領(lǐng)域則無(wú)人問(wèn)津。在發(fā)達(dá)國(guó)家，政府與慈善組織已形成了成熟的合作伙伴關(guān)系以及政府購(gòu)買慈善組織服務(wù)的機(jī)制。北師大公益研究院和紅十字會(huì)的研究顯示，在兒童大病救助領(lǐng)域，慈善救助存在以下問(wèn)題：一是救助資源的分布與需求存在結(jié)構(gòu)性失衡；二是各個(gè)慈善組織多為獨(dú)立開(kāi)展救助工作，容易造成救助信息不對(duì)稱。

四、進(jìn)一步發(fā)揮慈善醫(yī)療救助作用的政策建議

政府與慈善醫(yī)療救助之間存在制度互補(bǔ)的動(dòng)態(tài)關(guān)系，即互補(bǔ)地位不是一成不變的，而是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展動(dòng)態(tài)變化的。社會(huì)慈善應(yīng)隨著國(guó)家和地區(qū)基本保障程度的提高而靈活調(diào)整救助內(nèi)容；補(bǔ)缺政府救助的覆蓋“盲區(qū)”，充分體現(xiàn)政府救助為主體、社會(huì)慈善為補(bǔ)充，功能互補(bǔ)、有效的銜接模式，從而有效提高貧困人口醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。

救助效果應(yīng)該成為引導(dǎo)救助資源配置、決定政府與慈善事組織合作模式的核心指標(biāo)。值得指出的是，救助效果原則是有實(shí)施前提的，就是救助效果的測(cè)量。需要確定一系列具體指標(biāo)，以對(duì)救助效果進(jìn)行衡量比較。對(duì)此，可以交由專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)承擔(dān)。救助效果原則的建立與實(shí)施不僅可以測(cè)量政府與慈善組織之間的合作成效，還能推動(dòng)合作機(jī)制的建立。（作者單位：河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)）