無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施單病種付費(fèi)方式的路徑研究

王瑞 王海陽(yáng) 陸林華

摘要：文章在保證基金收支平衡、均衡各方利益的基礎(chǔ)上，探討單病種付費(fèi)方式在無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中的實(shí)施路徑。采用頻數(shù)分析法，選擇符合條件的病種，通過(guò)回顧性調(diào)查法收集病種的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)分析法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而測(cè)算出病種的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，病種的參照數(shù)列和對(duì)比數(shù)列的關(guān)聯(lián)度平均值為0.7，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用相比平均減少約5%。實(shí)施單病種付費(fèi)方式效果明顯，為醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展精細(xì)化管理提供依據(jù)，為無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)制定實(shí)施單病種付費(fèi)政策提供理論支持。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾》N;付費(fèi)方式;測(cè)算方法;路徑

一、引言

為了促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，各個(gè)國(guó)家都在積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革。自20世紀(jì)70年代美國(guó)推行按病種付費(fèi)（DRGs）以來(lái)，因其控費(fèi)效果明顯，逐漸被越來(lái)越多的國(guó)家所采用，成為當(dāng)今世界主流的付費(fèi)方式之一。我國(guó)在DRGs方面也做了一些有益的探索，但由于缺乏一套完整的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)和成本核算體系，從而限制了DRGs在我國(guó)的廣泛實(shí)施和發(fā)展。在此背景下，我國(guó)部分地區(qū)開(kāi)始嘗試從單一病種起步，選擇常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)其進(jìn)行限價(jià)，總結(jié)出一套適合我國(guó)實(shí)情的按病種付費(fèi)方式。2012年，人社部等三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，明確提出積極推進(jìn)總額控制下的按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)等方式，為我國(guó)開(kāi)展單病種付費(fèi)方式提供政策支持。

無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式在實(shí)踐過(guò)程中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，建立了一套以“總額控制、按月結(jié)付、超支分擔(dān)、節(jié)余留成”為主的付費(fèi)體系。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的增加，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)和基金支付負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題尤為突出。為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)運(yùn)行，迫切需要對(duì)現(xiàn)行的付費(fèi)方式進(jìn)行改革，嘗試實(shí)施單病種付費(fèi)方式便是今后的一種思路和選擇。

二、單病種的篩選

單病種付費(fèi)方式是對(duì)部分病種進(jìn)行限價(jià)管理，科學(xué)、合理地選擇這些病種是實(shí)施單病種付費(fèi)的前提。在選擇時(shí)應(yīng)以“常見(jiàn)病、多發(fā)病、病情簡(jiǎn)單和費(fèi)用穩(wěn)定”的病種為基礎(chǔ)，遵循因地制宜、便于操作和管理的原則。本研究在選擇病種時(shí)，先通過(guò)頻數(shù)分析法選出試點(diǎn)省市的重復(fù)病種，建立病種參照數(shù)據(jù)庫(kù)。然后再根據(jù)無(wú)錫地區(qū)疾病住院人次的順位情況，在參照數(shù)據(jù)庫(kù)范圍內(nèi)挑選出前幾個(gè)順位病種。

以衛(wèi)生部單病種目錄為依據(jù)，整合單病種付費(fèi)的試點(diǎn)省市（天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海）及江蘇省的病種限價(jià)目錄，通過(guò)對(duì)重復(fù)部分進(jìn)行頻數(shù)累計(jì)，篩選出頻數(shù)較多的病種，建立病種參照數(shù)據(jù)庫(kù)，共39個(gè)病種。具體包括自然分娩、子宮平滑肌瘤、痔、直腸癌、支氣管肺炎、原發(fā)性腎病綜合征、腰椎間盤(pán)突出癥、下肢靜脈曲張、細(xì)菌性肺炎、胃十二指腸潰瘍、胃癌、食管癌、腎結(jié)石、乳腺癌、青光眼、前列腺增生癥、腦梗塞、慢性扁桃體炎、卵巢良性腫瘤、老年性白內(nèi)障、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)腸癌、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺癌、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)、急性心肌梗塞、急性上消化道出血、急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性單純性闌尾炎、股骨干骨折、股骨頸骨折、肛瘺、腹股溝疝、膽石癥、急性闌尾炎、垂體腺瘤、髕骨骨折、扁桃體摘除、鼻息肉。

病種的選擇應(yīng)該是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見(jiàn)病、多發(fā)病為主，同時(shí)考慮到那些占費(fèi)用比重較大的病種，才能較好的顯示控制費(fèi)用的效果。以無(wú)錫市某三甲醫(yī)院為例，根據(jù)該醫(yī)院的病種住院人次數(shù)和住院費(fèi)用情況，排列出病種順位，以反映醫(yī)院總費(fèi)用構(gòu)成情況。再對(duì)照病種參照數(shù)據(jù)庫(kù)，確定其中前5個(gè)順位病種作為單病種限價(jià)的研究對(duì)象。病種的順位情況如下。

由病種的順位情況統(tǒng)計(jì)表明，這些病種的住院人次與基金支付占比、費(fèi)用變化趨勢(shì)基本相同。從表1可以看出，遴選后的5個(gè)病種已覆蓋了13.12%的住院人次和15.74%的住院費(fèi)用，占用了該醫(yī)院年度內(nèi)所獲得的13.32%的醫(yī)保基金。因此，對(duì)這些病種進(jìn)行單病種限價(jià)有著重要意義。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，可以減少基金壓力，對(duì)規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)做到有的放矢;對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，可以促使其主動(dòng)開(kāi)展病種成本核算;對(duì)患者而言，可以減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

三、病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的測(cè)算

科學(xué)、合理地測(cè)算病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施單病種付費(fèi)方式的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)定得過(guò)高，則達(dá)不到費(fèi)用控制的目的，患者利益受損;如果定得過(guò)低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以接受，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、醫(yī)院推諉重癥病人等問(wèn)題。本研究使用的灰色關(guān)聯(lián)分析法測(cè)算病種的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，較平均費(fèi)用法更為規(guī)范，較臨床路徑成本測(cè)算法更易操作。

（一）測(cè)算方法及步驟

單病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的制定要客觀反應(yīng)疾病的歷史費(fèi)用情況，在成本補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，適度盈利。一般而言，醫(yī)療費(fèi)用中存在合理及不合理成分，x曲線為規(guī)范收費(fèi)曲線、y曲線代表實(shí)際收費(fèi)曲線，兩者之間存在灰色特征（如圖1）。使用灰色關(guān)聯(lián)分析法分析x、y曲線及內(nèi)部各因素之間相對(duì)變化情況，并衡量它們之間關(guān)聯(lián)度的大小，從而找到合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用曲線s。

該測(cè)算方法的具體步驟如下。

1. 確定參考數(shù)列與比較數(shù)列

以病種前3年平均住院費(fèi)用的90%作為規(guī)范收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即參考數(shù)列。以病種實(shí)際發(fā)生的平均費(fèi)用作為比較數(shù)列。按照統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院費(fèi)用進(jìn)行拆分為床位費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)及其他費(fèi)用8大類，用j表示費(fèi)用類別。以病種的規(guī)范收費(fèi)作為因變量，以該病種實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用數(shù)據(jù)作為自變量，設(shè)因變量、自變量的數(shù)據(jù)構(gòu)成序列為Xij（k），i=0或1。其中，0代表參考數(shù)列，1代表比較數(shù)列，k代表疾病。

2. 對(duì)變量序列進(jìn)行無(wú)量綱化

因疾病的費(fèi)用數(shù)據(jù)是非時(shí)間序列數(shù)據(jù)，故對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行列歸一化處理。

X′ij（k）=Xij（k）/Zi（k）

其中， Zi（k）表示某個(gè)病種的總費(fèi)用。

3. 求參考數(shù)列與比較數(shù)列的灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)ξ

在標(biāo)準(zhǔn)量化后，計(jì)算參考數(shù)列X′0j（k）與比較數(shù)列X′1j（k）的絕對(duì)差值，形成絕對(duì)差數(shù)列為{Δ01（j）（k）}={|X′0j（k）-X′1j（k）|}，絕對(duì)差值中最大和最小數(shù)即最大差和最小差。關(guān)聯(lián)系數(shù)的計(jì)算公式為

ζ01（j）（k）=

其中ρ為分辨系數(shù)，一般在0～1之間，本研究取0.5。

4. 求某個(gè)疾病k的關(guān)聯(lián)度rk

rk= ?ζ （k）

5. 計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用

用加權(quán)代數(shù)和法擬合現(xiàn)行收費(fèi)和規(guī)范收費(fèi)。已知病種實(shí)際收費(fèi)與規(guī)范收費(fèi)之間的關(guān)聯(lián)度為r，確定擬合權(quán)重W=（r，1-r）。于是某個(gè)病種的住院的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用為

Sk=Z1k×rk+Z0k×（1-rk）

（二）測(cè)算方法的應(yīng)用

本研究選取無(wú)錫市某三甲醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，收集該醫(yī)院5個(gè)順位病種近3年（2011～2013）的歷史住院費(fèi)用信息，其中各病種歷年住院人次數(shù)為：支氣管肺炎525、1403、1595例;腦梗塞319、495、482例;慢性膽囊炎急性發(fā)作138、285、299例;急性闌尾炎27、212、276例;老年性白內(nèi)障103、201、262例。對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，得出參考數(shù)列（見(jiàn)表2）和比較數(shù)列（見(jiàn)表3）。

對(duì)比表2和表3可以看出，各病種費(fèi)用的構(gòu)成要素之間存在一定的關(guān)聯(lián)性。參考數(shù)列與比較數(shù)列中各要素占總費(fèi)用的比重大體相似，但同病種的要素之間的變化趨勢(shì)不同。用灰色關(guān)聯(lián)分析法算出兩數(shù)列之間各要素的關(guān)聯(lián)系數(shù)，從而求得兩數(shù)列的關(guān)聯(lián)度，二者擬合的結(jié)果就是病種住院的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。此外，參考數(shù)列與比較數(shù)列的關(guān)聯(lián)度平均水平達(dá)到0.7，這使得權(quán)重偏向現(xiàn)行的實(shí)際收費(fèi)，更有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)測(cè)算結(jié)果的接受且有利于單病種付費(fèi)方式的順利實(shí)施（見(jiàn)表4）。

四、病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的模擬實(shí)施

將上述測(cè)算出的病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用模擬運(yùn)用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中，可以發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用相比平均減少約5%，僅2013年一年，該三甲醫(yī)院的5個(gè)病種的醫(yī)療總費(fèi)用共減少2114752.59元，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付節(jié)約910375.62元，具體見(jiàn)表5。

五、建議

（一）先行試點(diǎn)，逐步推廣

從上述結(jié)果分析來(lái)看，對(duì)這5個(gè)病種限價(jià)的模擬實(shí)施，可以達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用和節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金的雙重作用。此外，通過(guò)對(duì)病種醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成的分析還可以為醫(yī)院完善內(nèi)部管理和控制費(fèi)用影響因素提供參考。因此，在無(wú)錫市實(shí)施單病種付費(fèi)方式有著重要意義。嘗試初期，在科學(xué)選擇病種的前提下，循序漸進(jìn)擴(kuò)大病種范圍，擴(kuò)大患者的受益面;在病種標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算上，由簡(jiǎn)入繁，在均衡各方利益的基礎(chǔ)之上逐步形成醫(yī)、保、患三方共贏的局面。

（二）建立相關(guān)配套的機(jī)制

單病種付費(fèi)方式應(yīng)與完善的雙向轉(zhuǎn)診制度相銜接，避免醫(yī)院分解住院的行為。同時(shí)，要建立與單病種相符合的補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作人員的積極性。單病種付費(fèi)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約不能以降低醫(yī)療質(zhì)量為前提，也不能限制新技術(shù)、新藥品的推廣應(yīng)用，要在完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制下，倒逼醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下縮短住院天數(shù)。對(duì)于少部分線外病例，需設(shè)立單病種付費(fèi)退出機(jī)制和與之相配套的付費(fèi)機(jī)制，保障患者的有效利益。此外，在實(shí)踐過(guò)程中，還需逐步探索規(guī)范化的診療路徑，實(shí)現(xiàn)從單一病種到較復(fù)雜病種的全方位醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，只有這樣才能確保醫(yī)院“單病種付費(fèi)”健康持續(xù)發(fā)展。

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*基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目（13BGL139）。

（作者單位：王瑞，江蘇大學(xué)管理學(xué)院;王海陽(yáng)、陸林華，江蘇省無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心）