重視艾滋病相關(guān)結(jié)核病

賴鈺基

艾滋病與結(jié)核病是一對形影相隨、狼狽為奸的疾病。一方面，結(jié)核病是艾滋病病毒感染者和艾滋?。℉IV/AIDS）患者最常見的、可治愈的相關(guān)感染性疾病，也是HIV/AIDS患者最常見的死亡原因，成為艾滋病“零死亡”目標(biāo)的重大障礙之一；另一方面，HIV/AIDS患者人群的結(jié)核病高死亡率給結(jié)核病控制的效果帶來了極大的挑戰(zhàn)，艾滋病的流行也導(dǎo)致了結(jié)核病疫情的上升。在本世紀(jì)初，非洲國家由于艾滋病的流行和急劇擴(kuò)散，結(jié)核病人數(shù)量增長了4倍。2013年估計全球有110萬HIV陽性結(jié)核病人，其中78%分布在非洲區(qū)。非洲區(qū)的結(jié)核病人HIV感染率達(dá)到41%，萊索托和斯威士蘭等國達(dá)到了74%。

我國是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家，盡管艾滋病的流行尚未引起全國結(jié)核病疫情的明顯升高，但已成為潛在危險因素，特別是隨著艾滋病影響人群的增多和流行模式的多樣化。2005年衛(wèi)生部組織全國性篩查，在6 646例HIV/AIDS中確診結(jié)核病473例，檢出率為7.12%。2007～2008年我國在結(jié)核病人中開展HIV感染狀況調(diào)查，抽樣調(diào)查333個縣45 675例病人，調(diào)查獲得結(jié)核病患者HIV感染率為0.65%。世界衛(wèi)生組織（WHO）估計， 2013年中國新發(fā)HIV陽性結(jié)核病病人4 500人（4 300～9 900）。

艾滋病與結(jié)核病相互影響的機(jī)理

HIV感染加劇了結(jié)核病的流行。HIV感染是目前已知的促使結(jié)核菌由潛伏感染發(fā)展成為活動性結(jié)核病的最危險因素。HIV/AIDS患者感染結(jié)核桿菌后，每年發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險為5%～15%，一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險甚至達(dá)到50%；而HIV陰性的結(jié)核菌感染者一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險為5%～10%。此外，HIV增加了結(jié)核病的復(fù)發(fā)率，這可能是內(nèi)源性激活（即治愈后體內(nèi)細(xì)菌活躍所致的復(fù)發(fā)）或外源性再感染。

結(jié)核病對HIV感染的發(fā)展進(jìn)程和存活也帶來了不利影響。結(jié)核病可能增加HIV的復(fù)制，加速HIV感染的自然進(jìn)程。結(jié)核造成的免疫刺激可以使包括腫瘤壞死因子在內(nèi)的細(xì)胞因子產(chǎn)生增加，而腫瘤壞死因子和單核細(xì)胞趨化蛋白可以導(dǎo)致HIV病毒復(fù)制。

艾滋病相關(guān)結(jié)核病的概念范疇與分布特征

結(jié)核菌/艾滋病病毒（TB/HIV）雙重感染是指同時感染了結(jié)核菌和艾滋病病毒，包含了兩層含義：一是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人（HIV/AIDS）同時感染了結(jié)核菌，但尚未發(fā)展成為活動性結(jié)核??；二是HIV/AIDS同時患有活動性結(jié)核病，此時稱為“艾滋病合并結(jié)核病病人”（以下簡稱“雙感病人”）。

大部分雙感病人是由于HIV/AIDS機(jī)體免疫力降低時，感染結(jié)核菌或原有結(jié)核菌潛伏感染發(fā)展為活動性結(jié)核。極少部分雙感病人是由于結(jié)核病人在患病期間有高危行為而感染HIV（即先有結(jié)核后感染HIV）。因此，有艾滋病疫情的地區(qū)就可能有雙感病人。艾滋病疫情越高，流行時間越長（感染者經(jīng)過5～10年進(jìn)入艾滋病期），抗病毒治療效果不理想，雙感病人就越多。

TB/HIV雙重感染防控策略

按照健康人群感染HIV后感染結(jié)核菌，進(jìn)而發(fā)展為活動性結(jié)核病，最后導(dǎo)致死亡的疾病進(jìn)程，在各個環(huán)節(jié)采取預(yù)防干預(yù)措施，可以阻斷疾病的進(jìn)程，挽救患者的生命和提高生活質(zhì)量。這些預(yù)防干預(yù)措施包括結(jié)核感染控制，結(jié)核病化學(xué)預(yù)防，在HIV/AIDS患者中開展結(jié)核病篩查，在結(jié)核病患者中開展HIV篩查，以及提供抗結(jié)核治療、抗病毒治療和復(fù)方新諾明預(yù)防性治療。可以概括為三句話，即兩級預(yù)防、雙向篩查、三項治療。

WHO強(qiáng)調(diào)，建立和加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和艾滋病防治機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，共同提供整合的結(jié)核病和艾滋病防治服務(wù)，盡量讓患者在同一時間和同一地點(diǎn)接受這兩種服務(wù)。

我國TB/HIV雙重感染防治進(jìn)程

2004年我國啟動了TB/HIV雙重感染防治工作，按照循序漸進(jìn)的過程，已經(jīng)歷了起步階段（2005-2006年），擴(kuò)展階段（2007-

2009年）和全國實施階段（2010年起始）。各階段的主要行動見下表。

2010年全國啟動TB/HIV防控工作后，雙向篩查的力度逐年上升。而結(jié)核病人HIV感染率和HIV/AIDS的結(jié)核病檢出率逐年下降，我國實施TB/HIV防控策略初見成效。

與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)的TB/HIV雙重感染防控注意事項

1.在HIV/AIDS患者常規(guī)開展結(jié)核病癥狀篩查：按照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)每次接診HIV/AIDS患者時要開展結(jié)核病癥狀篩查，包括咳嗽、咯痰持續(xù)2周以上，反復(fù)咳出的痰中帶血，反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上，夜間經(jīng)常出汗，無法解釋的體重明顯下降，經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促、淋巴結(jié)腫大、有近期結(jié)核病接觸史等8個癥狀。如果HIV/AIDS患者出現(xiàn)其中一個或多個癥狀，應(yīng)進(jìn)一步做結(jié)核病的相關(guān)檢查，如胸部影像學(xué)檢查。

2.在HIV/AIDS患者就診的場所加強(qiáng)結(jié)核病感染控制：主要措施包括加強(qiáng)對病人的發(fā)現(xiàn)工作，盡可能早地診斷和治療結(jié)核病；將已知的結(jié)核病患者、結(jié)核病可疑癥狀者與其他HIV感染者分開，包括優(yōu)先為前者提供相關(guān)服務(wù)、隔離候診、隔離治療等具體措施；告知結(jié)核病患者、結(jié)核病可疑癥狀者正確的咳嗽方式和重要性，向患者提供口罩，并要求其就診時全程佩戴。

3.患者同時接受抗病毒治療和抗結(jié)核治療時，要密切注意藥物造成的肝損害：TB/HIV雙重感染是艾滋病和結(jié)核病流行過程中出現(xiàn)的新問題，艾滋病防治機(jī)構(gòu)和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)明確分工，共同開展防控工作。兩個疾病，一個病人；兩個規(guī)劃，一個目標(biāo)。