醫(yī)保改革面臨挑戰(zhàn)

王宇等

摘 要：當(dāng)前，許多國家仍存在醫(yī)療服務(wù)可得性差、醫(yī)療成本高昂、公共衛(wèi)生支出效率低下等問題，醫(yī)保改革面臨重大挑戰(zhàn)。醫(yī)保改革目標(biāo)存在兩難—既要改善人們的健康狀況，又要控制支出成本，因而提高公共衛(wèi)生支出效率是改善社會健康狀況的最優(yōu)選擇。各國政府的干預(yù)形式和公共衛(wèi)生支出水平因國別、時間等的不同而變化。財政狀況較好的新興經(jīng)濟體需在保證財政可持續(xù)的前提下擴大基本醫(yī)保覆蓋面；發(fā)達經(jīng)濟體則應(yīng)注重提升公共衛(wèi)生支出的效率并限制支出增長速度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；公共衛(wèi)生；支出效率

中圖分類號：F830 文獻標(biāo)識碼：B 文章編號：1674-2265（2015）03-0042-04

一、概要

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，醫(yī)療體系具有三大目標(biāo)：一是改善人們的健康狀況；二是為人們就醫(yī)提供資金保障；三是滿足人們關(guān)于醫(yī)療和健康的預(yù)期。

醫(yī)療體系的首要目標(biāo)是改善人們的健康狀況。由于醫(yī)療費用高昂、就醫(yī)需求無法預(yù)測，建立風(fēng)險分擔(dān)機制和資金保障機制是醫(yī)療體系的第二大目標(biāo)。醫(yī)療體系的第三大目標(biāo)是滿足人們關(guān)于醫(yī)療和健康的預(yù)期（世界衛(wèi)生組織，2000）。此外，公平是醫(yī)療體系所隱含的第四大目標(biāo)，因為改善醫(yī)療體系不僅意味著最大限度地提升社會公眾的整體健康水平，還意味著縮小不同個體之間與不同群體之間的健康水平差異。

在過去幾十年中，世界許多國家在醫(yī)療體系建設(shè)方面取得了很大成就，社會公眾的預(yù)期壽命大幅提升，醫(yī)療服務(wù)可得性不斷提高（世界衛(wèi)生組織，2010a、2010b）。這極大地提升了社會福利水平（墨菲和托佩爾，2006）。從微觀層面看，社會公眾的健康狀況對勞動生產(chǎn)率、教育以及儲蓄等多個方面都有不同程度的影響，因而社會公眾健康狀況的改善有助于促進經(jīng)濟增長（布盧姆和坎寧，2008；巴斯塔、蘇基曼和斯克林肖，1979；卡拉麥里-厄茲詹、 瑞得和韋伊，2000；布盧姆、坎寧和格拉哈姆，2003；赫德、麥克法登和加恩，1998；阿爾桑、布盧姆和坎寧，2006）。不過，宏觀層面的研究結(jié)論結(jié)果仍存在不同看法。一些研究者認為，社會公眾健康狀況的改善會對宏觀經(jīng)濟產(chǎn)生顯著影響（布盧姆和坎寧，2008；布盧姆、坎寧和塞維利亞，2004；薩拉-馬丁、迪佩爾霍弗和米勒，2004；巴爾達奇，2008）；另一些研究者則認為，這些影響并不顯著（阿西莫格魯、約翰遜和羅賓遜，2003；阿西莫格魯和約翰遜，2007）。盡管如此，由于世界上還有許多國家仍然存在著醫(yī)療服務(wù)可得性差、醫(yī)療成本高昂并且呈繼續(xù)上漲趨勢以及公共衛(wèi)生支出效率低下等現(xiàn)象，未來，醫(yī)保改革仍是發(fā)達經(jīng)濟體以及新興經(jīng)濟體面臨的重大挑戰(zhàn)。

二、為什么說醫(yī)保改革面臨挑戰(zhàn)？

（一）關(guān)于醫(yī)療服務(wù)的可得性

建立全民醫(yī)保對于實現(xiàn)醫(yī)療體系的三大目標(biāo)至關(guān)重要。建立醫(yī)療保險的初衷就是為了實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)、保費共濟。到目前為止，仍有相當(dāng)一部分居民難以負擔(dān)醫(yī)療費用，醫(yī)療保險能夠幫助他們享受到公共醫(yī)療服務(wù)，并借此提升社會的整體健康水平（世界衛(wèi)生組織，2010b；卡德、多布金和梅斯塔，2009）。除美國外，大多數(shù)發(fā)達經(jīng)濟體已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。美國也于2010年通過了醫(yī)改立法，正在朝著醫(yī)保全覆蓋的目標(biāo)努力，這在美國歷史上具有里程碑意義。

新興經(jīng)濟體的情況各不相同。大多數(shù)新興歐洲國家以及部分新興亞洲國家、新興拉丁美洲國家已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋。但是，還有一些新興經(jīng)濟體距離實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋尚有較大差距，其中一個重要問題就是如何以合理的成本來實現(xiàn)全民醫(yī)保。其實，實現(xiàn)全民醫(yī)保的形式有許多種，包括稅收支持、公共醫(yī)療保險、私人醫(yī)療保險以及公共與私人混合醫(yī)療保險等。這些形式各有利弊（戈特羅和希伯，2006）。在很多國家，實現(xiàn)全民醫(yī)保的最大障礙是缺乏足夠的醫(yī)療資源（世界衛(wèi)生組織，2010b）。政治穩(wěn)定、政策環(huán)境健全以及國民素質(zhì)良好更有利于實現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)。政府致力于將公共衛(wèi)生支出用于為全體居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，而不是僅僅惠及中上收入群體，這一點也非常重要。

（二）關(guān)于健康狀況的差異性

盡管很多國家的健康指標(biāo)都有了較大改善，但是，不同國家之間以及同一國家不同群體之間仍存在較大差異（CSDH，2008；歐盟委員會，2010）。健康狀況的差異主要是由收入、教育以及職業(yè)等社會因素決定，而不是由醫(yī)療體系決定（如馬爾、安德烈和尼克，2010）。目前尚無證據(jù)表明，改善居民的平均健康狀況與減少醫(yī)療服務(wù)的不公平二者不能兼顧，也就是說，公平與效率是有可能同時實現(xiàn)的。此外，醫(yī)療體系的一些特殊性質(zhì)也可能引致不公平，例如，很多新興經(jīng)濟體所采取的非正式的付費方式會加重窮人的負擔(dān)（雅各布，2007）。

（三）關(guān)于公共衛(wèi)生支出的增加

在過去數(shù)十年間，公共衛(wèi)生支出大幅攀升。1970年以來，實際人均公共衛(wèi)生支出增長了3倍左右。在發(fā)達經(jīng)濟體，公共衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值（GDP）的比重由6%上升至12%；在新興經(jīng)濟體，公共衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值的比重由3%上升至5%。公共衛(wèi)生支出的增加不僅增加了政府的財政負擔(dān)，也增加了家庭和企業(yè)的財務(wù)壓力。

推動公共衛(wèi)生支出不斷上升的主要因素包括收入增加、人口老齡化以及醫(yī)療技術(shù)進步等。同時，鮑墨效應(yīng)（Baumol effect）①、醫(yī)保覆蓋面擴大以及醫(yī)療政策等因素也在一定程度上推高了公共衛(wèi)生支出（紐豪斯，1992；歐盟委員會，2010；史密斯、紐豪斯和弗里蘭，2009；芬克爾斯坦，2007）。由于上述各因素相互作用（韋斯布羅德，1991；史密斯、紐豪斯和弗里蘭，2009），我們很難識別單個因素的影響。未來，這些因素仍將是公共衛(wèi)生支出增長的主要推動力量。

此外，疾病類型的變化及相關(guān)風(fēng)險因素也會影響公共衛(wèi)生支出。大多數(shù)發(fā)達經(jīng)濟體和一些新興經(jīng)濟體已經(jīng)從主要應(yīng)對傳染性疾?。–Ds）轉(zhuǎn)變?yōu)橹攸c防治非傳染性疾病（NCDs），還有一些新興經(jīng)濟體則處在轉(zhuǎn)變的過程之中。目前非傳染性疾病已經(jīng)成為世界各國的主要疾病殺手，每年因患非傳染性疾病而死亡的病人超過死于其他疾病的患者總和，而且將近80%的非傳染性疾病死亡病例發(fā)生在中低收入國家（世界衛(wèi)生組織，2010c）。非傳染性疾病在很大程度上是由不健康的生活習(xí)慣導(dǎo)致的，例如，抽煙、喝酒、不健康的飲食習(xí)慣以及缺少運動等。如果政府和居民能夠采取有效措施，這些不良習(xí)慣本是可以改變的，例如提高煙酒稅、實施煙草控制以及減少鹽的攝入量等（世界衛(wèi)生組織，2010c）。

（四）關(guān)于公共衛(wèi)生支出的效率

大量文獻表明，公共衛(wèi)生支出效率低下的問題非常嚴重（古普塔和費爾赫芬，2001；豪納，2007；馬蒂納和岡納森，2007；費爾赫芬、岡納森和卡爾西洛，2007；古普塔，2008；如馬爾、 安德烈和尼克，2010）。公共衛(wèi)生支出效率低下主要表現(xiàn)為配置效率低下（allocative inefficiencies）和生產(chǎn)效率低下（productive inefficiencies）兩個方面（加伯和斯金納，2008）。如果能夠提高公共衛(wèi)生支出的效率，很多國家用較低的公共衛(wèi)生支出就能實現(xiàn)同等的健康目標(biāo)。經(jīng)合組織（OECD）的一項研究表明，如果經(jīng)合組織國家公共衛(wèi)生支出的效率每提升50%，其平均預(yù)期壽命可以提高1年多（如馬爾、安德烈和尼克，2010）；而如果人均公共衛(wèi)生支出增加10%，其平均預(yù)期壽命僅可以延長3到4個月。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的預(yù)測，世界上大約有20%—40%的醫(yī)療資源被低效率地浪費了。公共衛(wèi)生支出低效率的主要原因包括不合理的藥物使用、醫(yī)療事故、不負責(zé)任的護理、浪費、腐敗甚至欺詐等（世界衛(wèi)生組織，2010b）。

三、為什么說醫(yī)保改革是復(fù)雜的？

醫(yī)保改革目標(biāo)之間存在著兩難沖突——既要改善人們的健康狀況，又要控制支出成本，因此，醫(yī)保改革具有內(nèi)生的復(fù)雜性。

世界上所有國家都面臨這樣一個問題：合理的公共衛(wèi)生支出水平究竟是多少（薩維多夫，2007）？影響社會公眾健康狀況的因素有很多種，除公共衛(wèi)生支出之外，還有生活習(xí)慣、教育、污染、收入等。雖然公共衛(wèi)生支出是最重要的因素之一，可有些國家的公共衛(wèi)生支出水平確實是太高了（韋斯布羅德，1991；多克特和奧克斯利，2003）。如前所述，由于醫(yī)療體系存在嚴重的低效率問題，因此，提高效率，而非增加支出，才是改善社會健康狀況的最優(yōu)選擇。

醫(yī)療市場并不是一個完美的市場，這就要求政府發(fā)揮作用。政府究竟應(yīng)該如何發(fā)揮作用卻是一個仁者見仁，智者見智的問題。由于存在市場失靈，無論發(fā)達經(jīng)濟體的政府還是新興經(jīng)濟體的政府都希望建立一個能夠為所有人（所有有需要的人）提供基本醫(yī)療服務(wù)的公共醫(yī)療體系，希望所有的人都不會因無力支付而不能享受這樣的醫(yī)療服務(wù)（馬斯格羅夫，1996）。事實上，各國的政府干預(yù)形式（包括明令規(guī)定、實施監(jiān)管、提供服務(wù)以及資金支持等）和公共衛(wèi)生支出水平不僅因國別的不同而存在差異，還會因時間的不同而發(fā)生變化。這些差異反映了各國對醫(yī)保的態(tài)度以及制定醫(yī)保政策所面臨的各種約束條件。因此，并不存在適用于所有國家的、唯一的“最優(yōu)”公共衛(wèi)生支出水平。各國在制定公共衛(wèi)生政策時需要考慮很多因素。例如，如何保障公民平等獲得醫(yī)療服務(wù)的機會、本國的財政狀況，以及如何在既定的財政狀況下合理安排公共衛(wèi)生支出與其他公共支出等。對上述這些問題選擇的差異決定了各國對醫(yī)保模式的選擇。

四、為什么說醫(yī)保改革是對財政政策的挑戰(zhàn)？

未來，醫(yī)保改革將成為各國財政政策面臨的主要挑戰(zhàn)。1970年以來，發(fā)達經(jīng)濟體的公共衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重上升了4個百分點，其中大約一半來自非利息支出的增長。在未來20年中，考慮到醫(yī)療技術(shù)進步及其他非人口因素可能繼續(xù)推升成本，公共衛(wèi)生支出壓力將日益增大，公共衛(wèi)生支出形勢將更為嚴峻。我們預(yù)測，從2011年到2050年，新增公共衛(wèi)生支出的凈現(xiàn)值將逼近當(dāng)前的國內(nèi)生產(chǎn)總值。此外，新興經(jīng)濟體的醫(yī)保改革也很重要，因為這些國家不僅健康指標(biāo)大大落后于發(fā)達經(jīng)濟體，而且面臨著嚴重的財政約束。

2008—2009年全球金融危機之后，為了降低公共債務(wù)水平，很多國家實施了大規(guī)模的財政整頓。一般而言，確定財政整頓規(guī)模的原則是，讓基礎(chǔ)財政收支（剔除利息支出的財政赤字）的變化能夠使公共債務(wù)與國內(nèi)生產(chǎn)總值之比降至危機前的中位數(shù)—60%左右。根據(jù)國際貨幣基金組織《財政狀況監(jiān)測報告（Fiscal Monitor）》（2011）的預(yù)測，為了達到上述要求，基礎(chǔ)財政收支的削減規(guī)模約為國內(nèi)生產(chǎn)總值的8%。

財政整頓包括增支和節(jié)支兩個方面。在節(jié)支方面，穩(wěn)定與年齡相關(guān)的財政支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重是發(fā)達經(jīng)濟體進行財政整頓的重要內(nèi)容，可采取的措施包括控制公共衛(wèi)生支出增長等。一些新興經(jīng)濟體由于財政狀況較好，還有進一步增加公共衛(wèi)生支出的空間。對于這些仍有增支余地的亞洲國家和拉丁美洲國家來說，如何在保證財政可持續(xù)的前提下擴大基本醫(yī)保覆蓋面是一項非常艱巨的任務(wù)。同時，已經(jīng)在發(fā)達經(jīng)濟體出現(xiàn)的醫(yī)療體系高成本和低效率等問題也需要新興經(jīng)濟體引以為戒。對于已經(jīng)實現(xiàn)較高醫(yī)保覆蓋率的多數(shù)新興歐洲經(jīng)濟體而言，如何提升公共衛(wèi)生支出的效率、限制其增長速度（相對于國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重）是其面臨的主要挑戰(zhàn)。

不同國家在控制公共衛(wèi)生支出方面的做法是不同的，公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率也不盡相同。在醫(yī)保改革方面，政策制定者需要著重考慮以下問題：一是公共衛(wèi)生支出的發(fā)展趨勢因國家和時期的不同具有哪些特點？影響公共衛(wèi)生支出的因素主要有哪些？人口老齡化對公共衛(wèi)生支出增長的影響到底有多大？二是在未來20年中，公共衛(wèi)生支出將發(fā)生哪些變化？鑒于各國控制公共衛(wèi)生支出的難度不同，哪些國家的公共衛(wèi)生支出壓力較大？三是發(fā)達經(jīng)濟體應(yīng)該進行怎樣的醫(yī)保改革才能高效、公平地控制公共衛(wèi)生支出增長？各種醫(yī)保改革政策的潛在節(jié)支效果為何不同？為了確保醫(yī)保改革與人們公平地獲得醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)相一致，需要采取哪些政策措施？四是新興經(jīng)濟體如何在不大幅提高財政成本的前提下擴大醫(yī)保覆蓋面，并改善社會公眾的健康狀況？

注：

①鮑墨效應(yīng)是指某些部門，比如服務(wù)業(yè)，在單位勞動力成本上升的同時卻難以提高生產(chǎn)率。主要是因為該部門工資增長與總體經(jīng)濟部門的平均水平同步，但勞動生產(chǎn)率卻難以跟隨平均水平而提升，導(dǎo)致相對單位勞動力成本上升。了解公共衛(wèi)生支出的鮑墨效應(yīng)現(xiàn)象，參見蓬普和武亞茨（Pomp和Vujic，2008）。