左旋布比卡因腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

周風(fēng)等

【摘要】目的研究左旋布比卡因腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果。方法選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦100例，隨機分為A組和B組各50例。兩組術(shù)后均在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（TAP），A組注入0.25%左旋布比卡因20 ml，B組注入與A組等量的生理鹽水。所有產(chǎn)婦術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用視覺模擬評分法（VAS）評價，比較兩組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分及鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。結(jié)果A組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分顯著低于B組（P<0.01），A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為84.0%（42/50），B組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為58.0%（29/50），A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于B組（P<001）。A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（12.3±3.6）次，B組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（35.4±7.8）次， A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于B組（P<0.01）。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下左旋布比卡因腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全、有效，鎮(zhèn)痛效果好，能減少靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用量。

【關(guān)鍵詞】左旋布比卡因；超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號：R719.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.023

【Abstract】ObjectiveTo explore application effect of levobupivacaine transversus abdominis plane（TAP） block for postoperative analgesia in cesarean section.Methods100 delivery women with ASAⅠ～Ⅱundergoing selective cesarean section under combined spinal epidural anesthesia（CSEA） were randomly divided into group A and group B，with 50 cases in each group.Both groups received bilateral TAP block under ultrasonic guidance after surgery.The group A were injected with 20 ml of 0.25% levobupivacaine，while the group B were given the same amount of normal saline with the group A.Patient controlled intravenous analgesia（PCIA） was used for postoperative analgesia in all cases.Visual Analogue Scale（VAS）was used to evaluate therapeutic effect.VAS scores 4，8，12 and 24 hours after surgery，analgesic effect，pressing numbers of PCIA were compared between groups.Results VAS scores 4，8，12 and 24 hours after surgery of the group A were significantly lower than those of the group B（P<0.01）.Satisfaction degree of postoperative analgesia of the group A was 84.0%（42/50） and that of the group B was 58.0%（29/50），so the former were significantly higher than the latter （P<0.01）.Pressing numbers of PCIA of the group A was（12.3±3.6）times and those of the group B was（35.4±7.8）times，the former was significantly fewer than the latter （P<0.01）.No side effects of postoperative analgesia were found in the two groups.ConclusionLevobupivacaine TAP block under ultrasonic guidance for postoperative analgesia is safe and effective in cesarean section with good analgesic effect，which can reduce the dosage of venous analgesic drug.

【Key words】levobupivacaine；ultrasonic guidance；TAP block；postoperative analgesia in cesarean section

近年來多模式鎮(zhèn)痛方式在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛得到廣泛關(guān)注與應(yīng)用，如何提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，盡可能地減少術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生，提高產(chǎn)婦舒適度，是產(chǎn)科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)注的重點。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAP阻滯）技術(shù)，是將局麻藥準(zhǔn)確地注射于腹橫肌平面，阻滯腹壁神經(jīng)，有效抑制腹壁切口疼痛。本研究對剖宮產(chǎn)手術(shù)后患者行超聲引導(dǎo)下左旋布比卡因TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行探討。

1資料與方法1.1一般資料選擇2013年1月～2014年3月在我院住院，年齡19～36歲，體重50～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無慢性疼痛疾病史，無腹壁皮膚感染及破損，無研究所用藥物過敏史，計劃腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦100例，按隨機數(shù)字表將患者分為兩組，A組50例，平均年齡（26.8±7.7）歲，平均體重指數(shù)（BMI）為（27.28±5.1），平均手術(shù)時間（53.6±10.9）min；B組50例，平均年齡（274±8.2）歲，平均BMI為（26.78±4.1），平均手術(shù)時間（53.3±10.5）min。兩組平均年齡、平均BMI、平均手術(shù)時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2鎮(zhèn)痛方法兩組產(chǎn)婦均在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦開通靜脈進(jìn)入手術(shù)室后選擇L2～3間隙穿刺，腰麻成功后予布比卡因7 mg+舒芬太尼15 μg+5%葡萄糖共2 ml緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后硬膜外腔留置硬膜外導(dǎo)管，平臥后調(diào)節(jié)臥位，控制麻醉平面在T6以下，手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管，手術(shù)傷口無菌覆蓋后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，采用便攜式超聲儀（美國索諾聲公司 Mico Maxx）放置于肋骨下緣至髂棘之間的前外側(cè)腹壁，從淺層到深層依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織，選用20 G短斜面針，在實時超聲引導(dǎo)下由后向前緩慢進(jìn)針，使針尖位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，推注3 ml生理鹽水以觀察溶液的擴散，確認(rèn)穿刺針位于腹橫肌平面，回抽確認(rèn)無血、無氣體后，A組注射0.25%左旋布比卡因20 ml，B組注射與A組等量的生理鹽水，超聲圖像上可見明顯TAP的液性暗區(qū)。所有產(chǎn)婦術(shù)后均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），PCIA用藥為芬太尼1.0 mg，加生理鹽水稀釋至100 ml，PCIA泵的參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷量2 ml，背景劑量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

1.3觀察指標(biāo)護(hù)士定時按要求對產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)后隨訪，疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛或無法忍受的劇痛，記錄術(shù)后4 h、8 h、12 h和24 h的VAS評分。鎮(zhèn)痛期間麻醉醫(yī)師每天到病房查看患者，對照VAS評價術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度：0～3分為鎮(zhèn)痛滿意，4～10分為鎮(zhèn)痛不滿意，詢問患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)并做好記錄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時點VAS評分比較兩組術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），A組VAS評分顯著低于B組。見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為84.0%（42/50），B組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度為58.0%（29/50），兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.2079，P=0.0042），A組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度顯著高于B組。

2.3兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（12.3±3.6）次，B組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為（35.4±7.8）次，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.0138，P=00000），A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于B組。

2.4不良反應(yīng)兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)。

3討論多模式鎮(zhèn)痛方式在臨床上得到廣泛關(guān)注與應(yīng)用，通過作用于疼痛機制的不同時相和不同靶位協(xié)同作用來達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，盡可能地減少不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者舒適度。剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛能舒緩產(chǎn)婦的疼痛不適感，抑制機體應(yīng)激反應(yīng)，有利于產(chǎn)婦休息和睡眠，有利于產(chǎn)婦早期活動，縮短肛門排氣時間，不增加消化道的反應(yīng)，有利于垂體泌乳素（PRL）的分泌，促進(jìn)早期乳汁分泌[1]；有利于母嬰早接觸與促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的實施，可減少產(chǎn)后出血[2]。運用單純的硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可以取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但會出現(xiàn)雙下肢阻滯時間過長、麻痹、運動障礙，甚至出現(xiàn)腸麻痹、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)[3]；單純的靜脈鎮(zhèn)痛也可取得較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，但個體差異大，麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用量較大，易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心、嘔吐、頭暈等副作用[4]。TAP阻滯是將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜平面的阻滯鎮(zhèn)痛新方法，并能減少術(shù)中、術(shù)后阿片類藥物用量[5～7]。超聲可使 TAP 阻滯更容易完成[8]，超聲引導(dǎo)的雙側(cè)TAP神經(jīng)阻滯已被成功地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，且術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較高[9～10]。TAP阻滯主要影響T10～L1神經(jīng)根，適用于下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛。我院的剖宮產(chǎn)絕大多數(shù)采用的是子宮下段橫切口術(shù)式，應(yīng)用左旋布比卡因TAP阻滯剛好適用于此術(shù)式。與對照組相比其術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS評分明顯降低（P<0.01），術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于對照組（P<0.01），靜脈鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)也明顯少于對照組（P<0.01）。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)與術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的不良反應(yīng)。提示左旋布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后TAP阻滯鎮(zhèn)痛是安全、有效的，能滿足產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。

在基層醫(yī)院麻醉工作中，局麻藥物的選擇較局限，安全、有效、廉價的藥物為麻醉師首選。同時基層醫(yī)院麻醉醫(yī)師麻醉技能操作水平參差不齊，TAP神經(jīng)阻滯在超聲引導(dǎo)下能為操作者提供良好的定位，可顯著提高阻滯成功率，縮短阻滯起效時間與操作時間，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，利于年輕醫(yī)師掌握，是一種值得推廣的應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方式。參考文獻(xiàn)[1] 潘云，應(yīng)素霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦泌乳的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（5）：249250.

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