52例兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床分析

黃金瑞等

【摘要】目的探討兇險型前置胎盤合并胎盤植入的臨床特點，提高對該病的認識和重視。方法收集2013年1月～2014年12月92例中央性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，其中兇險型中央性前置胎盤52例為觀察組，普通中央性前置胎盤40例為對照組，比較兩組的產(chǎn)前出血情況、胎盤植入情況、術中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、子宮切除發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、分娩孕周、圍生兒情況等。結果 兇險型前置胎盤植入率、術中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。觀察組產(chǎn)前出血率、平均分娩孕周、圍生兒情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論兇險型前置胎盤植入率高、出血量大、子宮切除率高，對孕產(chǎn)婦危害性極大，加強宣教，降低首次分娩剖宮產(chǎn)率非常重要。

【關鍵詞】兇險型前置胎盤；胎盤植入；子宮切除；剖宮產(chǎn)術

中圖分類號：R714.56 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.020

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical characteristics of pernicious placenta previa complicated with placenta implantation， so as to increase awareness and attention of the disease.Methods Retrospective analysis was conducted in clinical data of 92 central placenta previa patients who admitted to hospital from January，2013 to December，2014.52 cases of pernicious central placenta previa were selected as observation group，and 40 cases of ordinary central placenta previa as control group.Then，antepartum haemorrhage，placenta implantation，amount of bleeding and blood transfusion during operation，rate of postpartum hemorrhage，incidence of hysterectomy，incidence of complications，gestational weeks and perinatal infants of both groups were compared.Results Rate of placenta implantation，amount of bleeding and blood transfusion during operation，rate of postpartum hemorrhage，incidence of hysterectomy and incidence of complications of the observation group were significantly higher than those of the control group，so difference was statistically significant（P<0.05 or 0.01）.No statistical significance was found in the difference of antepartum haemorrhage，average gestational weeks and perinatal infants between the two groups（P>0.05）.ConclusionPernicious placenta previa has high rate of placenta implantation，large amount of bleeding and high incidence of hysterectomy，which is of great danger for delivery woman.Thus，it is of great importance to strengthen propaganda and education，and reduce rate of cesarean section in the first delivery.

【Key words】pernicious placenta previa；placenta implantation；hysterectomy；cesarean section

兇險型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的定義是1993年由Chapttopadhyay首次提出，是指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。它是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險大，常可導致孕產(chǎn)婦在妊娠期及分娩期發(fā)生難以預測的大出血，從而導致休克、子宮切除、凝血功能障礙等并發(fā)癥的風險增加。由于剖宮產(chǎn)量逐漸積累，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也有明顯增加的趨勢。我院兇險型前置胎盤2012年不足10例，2013年23例，2014年29例。本研究回顧性分析我院2013年1月～2014年12月52例兇險型前置胎盤的臨床資料，探討其臨床特點及診治措施。1資料與方法1.1資料來源收集本院2013年1月～2014年12月92例經(jīng)手術或病理證實診斷為中央性前置胎盤產(chǎn)婦的臨床資料進行回顧性分析，按有無剖宮產(chǎn)史進行分組：有剖宮產(chǎn)史（即兇險型前置胎盤）52例為觀察組，無剖宮產(chǎn)史40例為對照組。92例產(chǎn)婦產(chǎn)前均行三維彩色超聲檢查。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)前出血率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2觀察指標（1）比較兩組胎盤植入發(fā)生率：植入性胎盤分3種情況，淺植入（絨毛附著子宮肌層，即粘連性胎盤）、完全植入（絨毛侵入子宮肌層）、穿透性胎盤（絨毛穿透子宮肌壁達漿膜面） [1]。是否為中央性前置胎盤及有無胎盤植入以術中所見及術后的病理診斷為評定標準。（2）比較兩組情況：產(chǎn)前出血率、術中出血量、輸血量、產(chǎn)后出血率、并發(fā)癥發(fā)生率、子宮切除率、圍生兒情況等。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.2兩組手術并發(fā)癥、產(chǎn)后出血率、子宮切除率比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、產(chǎn)后出血率、子宮切除率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或0.01）。觀察組并發(fā)癥為肺部感染1例，尿路感染1例，產(chǎn)褥感染1例，腹膜后血腫1例，膀胱破裂1例，腸梗阻并嚴重電解質紊亂1例，凝血功能障礙3例，腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合3例。對照組并發(fā)癥為腹部切口愈合不良Ⅱ期縫合1例，產(chǎn)褥感染1例。見表3。

2.3兩組圍產(chǎn)兒情況的比較觀察組與對照組的新生兒窒息率、早產(chǎn)率、新生兒出生體重比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），胎位異常為橫位或臀位。見表4。

3討論兇險型前置胎盤合并胎盤植入及高危因素兇險型前置胎盤是前置胎盤中較為嚴重的一種，合并胎盤植入的概率高、風險更大，?？蓪е庐a(chǎn)婦在妊娠中晚期出現(xiàn)難以預測的大出血及產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血。兇險型前置胎盤引起胎盤植入的可能原因為剖宮產(chǎn)術對子宮肌層造成損傷，導致內(nèi)膜層不完整，胎盤絨毛直接進入子宮肌層并迅速生長，粘連或穿透子宮內(nèi)壁，形成兇險型前置胎盤合并胎盤植入[1，2]。兇險型前置胎盤發(fā)生難治性出血危害較大，有研究[3]表明兇險型前置胎盤合并完全植入患者的出血量平均約3000 ml，術中平均輸血量為紅細胞7.7 U，28%超過10 U。國內(nèi)文獻報道兇險型中央性前置胎盤平均術中出血量在1000～2200 ml[4]。本研究結果顯示，兇險型前置胎盤合并完全或穿透性植入的產(chǎn)婦術中平均出血量約2500 ml，平均輸血量為紅細胞8.65 U，其中有3例術中出血達4000 ml以上，輸血最高者達20 U+1800血漿+冷沉淀10 U，結果與文獻相似。此外文獻還報道了因兇險型前置胎盤需行子宮切除術的病例占所有圍產(chǎn)期子宮切除術病例的40%～60%[5]，其圍產(chǎn)期病死率比正常妊娠高3～4倍[6]。單純前置胎盤合并胎盤植入的概率低[7]，而兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的概率明顯增高，本研究結果表明，觀察組中兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的概率約為單純中央型前置胎盤的3.52倍（6154%/17.5%），與文獻報道類似，由于植入率高，胎兒娩出后胎盤不易娩出，造成出血多，有時難以剝離，出血難以控制而不得不行子宮切除術，觀察組中產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于非兇險型前置胎盤患者（P<0.05），觀察組中有7例產(chǎn)婦行子宮全切或次全切除術，而對照組則無，這些都顯示兇險型前置胎盤對孕產(chǎn)婦危害大，與文獻報道相似。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)明顯較對照組高，其中3次剖宮產(chǎn)者有6例，可見剖宮產(chǎn)是該病發(fā)生的主要危險因素[8，9]。

綜上所述，對兇險型前置胎盤預防是根本，掌握好剖宮產(chǎn)術指征，降低首次分娩剖宮產(chǎn)率，才能減少兇險型前置胎盤的發(fā)生。參考文獻[1] Huang LL，Tang H，Awale R，et al.Antepartum embolization in management of labor induction in placenta previa[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2013，40（3）：454456.

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