腦側(cè)支循環(huán)建立對腦梗死患者近期預(yù)后的意義

梁朝瑩等

【摘要】目的探討腦側(cè)支循環(huán)建立對急性腦梗死患者近期預(yù)后的意義。方法前瞻性連續(xù)納入神經(jīng)內(nèi)科2009年6月至2009年11月期間住院的急性腦梗死患者193例，根據(jù)顱內(nèi)血管檢查（MRA和/或CTA和/或DSA和/或TCD）有無側(cè)支循環(huán)建立將患者分為側(cè)支循環(huán)組（n=70）和對照組（n=123），在入院當(dāng)天、發(fā)病第28天用MESSS 量表進(jìn)行評定，并在發(fā)病第28天、第（90±1）天用巴氏指數(shù)評定表進(jìn)行評定，用單因素和多因素Logistic回歸模型對其行相關(guān)分析。結(jié)果入院第1天MESSS評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），發(fā)病第28天MESSS評分側(cè)支循環(huán)組神經(jīng)功能缺損程度輕于對照組（P<0.05）。發(fā)病第28天時巴氏指數(shù)評定側(cè)支循環(huán)組生活能力明顯好于對照組（P<0.01），發(fā)病第（90±1）天巴氏指數(shù)評定兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：以側(cè)支循環(huán)開放作為因變量，發(fā)病第28天BI評分進(jìn)入回歸方程，OR值是1.391，95%可信區(qū)間（1.045，1.851），P=0.024。結(jié)論急性缺血性腦梗死有側(cè)支循環(huán)建立的患者28天時預(yù)后好于無側(cè)支循環(huán)建立患者，評估側(cè)支循環(huán)建立對判斷患者近期預(yù)后具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)顱多普勒；腦梗死；側(cè)支循環(huán)；預(yù)后；Logistic回歸分析

中圖分類號：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.012

【Abstract】ObjectiveTo investigate significance of establishment of cerebral collateral circulation on the early prognosis of acute cerebral infarction patients.MethodsA prospective study was performed in 193 cases of acute cerebral infarction，who were consecutively admitted to department of neurology from June to November，2009.All patients were divided into collateral circulation group （n=70） and control group （n=123） according to whether cerebral collateral circulation was established by intracranial vascular examination （TCD and/or DSA and/or CTA and/or MRA） or not.MESSS was used to evaluate on the day of admission and the 28th day of illness.Barthel Index（BI） was used to evaluate on the 28th day and the （90±1）th day of the illness，then single factor and multiple factors Logistic regression model were used to conduct correlation analysis.Results Difference of MESSS on the first day of admission between the two groups was not statistically significant（P>005）.MESSS of the 28th day of the illness showed that degree of neurological impairment of the collateral circulation group was less severe than that of the control group（P<0.05）.BI score of the 28th day of the illness displayed that living ability of the collateral circulation group was better than that of the control group（P<0.01），while difference of BI scores of the（90±1）th day between both groups was not statistically significant（P>0.05）.The results of Logistic regression analysis showed that when the opening of collateral circulation was regarded as dependent variable and BI score of the 28th day of illness came into the regression formula，OR value was1.391，with 95% confidence intervals（1.045，1.851） and P=0.024.ConclusionPrognosis on the 28th day of illness of acute cerebral infarction patients with establishment of cerebral collateral circulation is better than those without the establishment of it.Thus，establishment of cerebral collateral circulation is of great significance in the early prognosis of cerebral infarction patients.

【Key words】transcranial doppler；cerebral infarction；collateral circulation；prognosis；Logistic regression analysis

急性缺血性腦梗死是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%[1]。側(cè)支循環(huán)是預(yù)測急性缺血性腦梗死臨床結(jié)局及影響治療決策的重要因素之一[2]。筆者對193例急性腦梗死患者顱內(nèi)腦動脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成情況進(jìn)行觀察，并通過MESSS 量表及巴氏指數(shù)評定表短期隨訪，探討腦側(cè)支循環(huán)建立對腦梗死患者近期預(yù)后的意義。

1對象與方法1.1研究對象前瞻性連續(xù)納入廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年6月至11月期間住院的發(fā)病2周內(nèi)的非溶栓急性腦梗死患者235例，作為研究對象。其中由于住院期間24例患者進(jìn)行顱內(nèi)支架植入，有18例患者在電話隨訪中失訪，最后入選患者有193例。按影像學(xué)（MRA和/或CTA和/或DSA和/或TCD）檢查結(jié)果把患者分為兩組：側(cè)支循環(huán)組（有側(cè)支循環(huán)建立）及對照組（無側(cè)支循環(huán)建立），側(cè)支循組患者70例，年齡31～85歲，對照組患者共123例，年齡32～88歲。兩組患者的性別、年齡、前后循環(huán)被累及類型、影像學(xué)檢查方式、狹窄或閉塞的動脈類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院經(jīng)CT排除腦出血，符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院期間行頭顱磁共振平掃有新發(fā)腦梗死病灶；③患者入院2周內(nèi)同意并行TCD和/或DSA和/或CTA和/或MRA檢查，檢查結(jié)果提示有顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞；④符合醫(yī)院倫理委員會要求標(biāo)準(zhǔn)，并簽同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)炎癥感染、顱內(nèi)脫髓鞘疾病、合并顱內(nèi)血管畸形、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病患者；②患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病和重癥感染患者；③急性傳染病及顱外腫瘤患者；④選擇放置顱內(nèi)支架治療腦動脈狹窄或閉塞的患者；⑤在本研究時間段內(nèi)行所有外科手術(shù)治療的患者。

1.3方法

1.3.1影像學(xué)檢查方法采用磁共振血管造影（MRA）和/或CT血管成像（CTA）和/或DSA和/或經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）四種檢查檢測患者顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)建立情況。側(cè)支循環(huán)建立的判斷標(biāo)準(zhǔn)為MRA和/或CTA和/或DSA和/或TCD 4種方法中只要有1種或1種以上的檢查提示有顱內(nèi)血管狹窄或閉塞即納入本研究。

1.3.2評估方法及隨訪 ①神經(jīng)功能缺損評分：采用改良愛丁堡-斯堪的納維亞量表（MESSS）進(jìn)行評定。其中重度功能缺損：31～45分，中度功能缺損：16～30分，輕度功能缺損：0～15分。最低得分0分，最高得分45分。在入院的第1天和發(fā)病的第28天所有患者均進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分。②日常生活能力評定：采用巴氏指數(shù)（BI）評定，100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，死亡記為0分，0～20分為完全依賴組，總分0～100分。在發(fā)病的第28天及第（90±1）天所有患者均行日常生活能力評定。在醫(yī)院住院期間以上評估采用床邊記錄，對象為患者本人、家屬或陪護(hù)人員。發(fā)病的第28天及第（90±1）天采用電話隨訪或回醫(yī)院復(fù)診。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，對資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗。等級分組資料的比較采用成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果2.1兩組入院第1天及第28天MESSS評分比較入院第1天MESSS評分兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），發(fā)病第28天MESSS評分側(cè)支循環(huán)組神經(jīng)功能缺損程度輕于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2發(fā)病第28天及第（90±1）天組間BI評分的比較發(fā)病第28天時巴氏指數(shù)評定側(cè)支循環(huán)組生活能力明顯好于對照組（P<0.01），發(fā)病第（90±1）天巴氏指數(shù)評定兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3Logistic回歸分析以側(cè)支循環(huán)開放作為因變量，將以下4個項目P<0.05（發(fā)病第28天MESSS評分、發(fā)病第28天巴氏指數(shù)評分）作為自變量，采用Logistic回歸（偏最大擬然估計后退法），剔除自變量的標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。結(jié)果顯示：發(fā)病第28天BI評分進(jìn)入回歸方程，OR值是1.391，95%可信區(qū)間（1.045，1851），P=0.024。

3討論腦側(cè)支循環(huán)建立是指當(dāng)顱內(nèi)的供血動脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞時，血流可通過其他血管（側(cè)支或新生血管）到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度的灌注代償。根據(jù)開放的層次，腦側(cè)支循環(huán)可分為3級：一級側(cè)支循環(huán)代償即Willis環(huán)，是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑，是顱內(nèi)各主要動脈之間互相溝通的橋梁，使左、右側(cè)大腦半球以及前、后循環(huán)的血流相互溝通。該代償途徑在缺血早期發(fā)揮作用并作為主要的代償途徑，成為初級側(cè)支代償。如果依然不能滿足腦灌注需求，二級側(cè)支循環(huán)隨即開放，主要包括眼動脈和一級軟腦膜側(cè)支，成為次級側(cè)支代償。三級側(cè)支循環(huán)代償即新生血管，是指通過血管發(fā)生和動脈生成產(chǎn)生的新生血管供血。當(dāng)次級代償仍不能滿足供血需求時，新生血管就成為最終的側(cè)支代償途徑，所以需在缺血數(shù)天后才可以形成[2]。側(cè)支循環(huán)的評估方法包括MRA、CTA、DSA和TCD，目前仍以DSA作為側(cè)支循環(huán)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究顯示DSA側(cè)支循環(huán)檢出率最高。目前針對以上幾種腦血管檢查方式的優(yōu)劣及最優(yōu)檢查時機(jī)選擇與先天及后天側(cè)支循環(huán)建立的狀況的關(guān)系，仍缺乏國內(nèi)外大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究。

腦梗死的發(fā)生與否，與腦動脈發(fā)育的狀況、血管閉塞的速度和側(cè)支循環(huán)建立的情況都密切相關(guān)，若腦梗死發(fā)病急驟且無側(cè)支循環(huán)的及時有效建立，則腦梗死面積大，神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重；反之，慢性動脈閉塞，則可通過血流的重新分布逐步建立有效的側(cè)支循環(huán)，梗死體積越小，神經(jīng)功能損傷越輕，預(yù)后越好[3～4]。本研究單因素分析中發(fā)病第28天MESSS評分側(cè)支循環(huán)組神經(jīng)功能缺損程度輕于對照組（P<0.05），發(fā)病第28天時巴氏指數(shù)評定側(cè)支循環(huán)組生活能力明顯好于對照組（P<0.01）。研究顯示有側(cè)支循環(huán)建立的急性腦梗死患者28天時生活能力（預(yù)后）好于對照組。良好的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，患者臨床癥狀越輕，生活能力越好；側(cè)支循環(huán)的建立與患者預(yù)后明顯相關(guān)。多因素分析顯示發(fā)病第28天BI評分進(jìn)入回歸方程，結(jié)果提示巴氏指數(shù)評分側(cè)支循環(huán)組生活能力明顯好于對照組，與近期國內(nèi)外大部分研究結(jié)果[5～10]一致。多因素回歸分析顯示，側(cè)支循環(huán)建立是28天時預(yù)后良好的預(yù)測因素，對判斷患者預(yù)后具有重要意義。發(fā)病第（90±1）天BI評定兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），尚無證據(jù)表明顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立可改善急性腦梗死患者90天的預(yù)后，基于目前的臨床研究水平不足，尚不能很好地闡明腦梗死發(fā)生時顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的發(fā)生發(fā)展情況及相關(guān)可能影響轉(zhuǎn)歸的各種因素。仍需要大規(guī)模多中心的隨機(jī)對照研究及長期隨訪研究，以進(jìn)一步探討腦梗死發(fā)生時顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)改變的發(fā)生機(jī)制、影響因素、治療方法及臨床轉(zhuǎn)歸，為指導(dǎo)臨床治療，判斷患者的預(yù)后提供依據(jù)。參考文獻(xiàn)[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146153.

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