童年重負(fù)：“被攝入”的抗生素

抗生素是人類歷史上最偉大的發(fā)明之一。它的問世不但挽救了億萬患者的生命，創(chuàng)造了不可估量的經(jīng)濟(jì)效益，也使世界醫(yī)學(xué)邁入了一個(gè)新紀(jì)元。然而，人們對(duì)抗生素的濫用又帶來了“超級(jí)細(xì)菌”、“耐藥性”等嚴(yán)重后果，若不嚴(yán)加防范，最終很有可能葬送這一偉大發(fā)明，并導(dǎo)致人類對(duì)感染性疾病“無藥可治”。

近日，上海復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的一份有關(guān)“江浙滬兒童普遍暴露于多種抗生素”的研究引起了公眾廣泛關(guān)注。復(fù)旦大學(xué)的這項(xiàng)研究對(duì)江蘇、浙江、上海的1000多名8到11歲的在校兒童尿液進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：近六成兒童尿液中檢出抗生素。

如此高的檢出率，就連參與研究的學(xué)者也驚呼 “這是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問題?！比藗儾唤麜?huì)問，兒童體內(nèi)的抗生素是從哪兒來的？一方面，這與臨床抗生素濫用有著密切關(guān)系。另一方面，環(huán)境污染與食品也成為專家學(xué)者猜測(cè)的主要原因之一。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生化學(xué)教研室副教授周穎課題組與流行病學(xué)教研室副教授趙琦課題組合作，歷時(shí)1年，從上海、江蘇和浙江三地選擇1000名8至11歲在校兒童作為隨訪人群，連續(xù)收集晨尿后，應(yīng)用液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜法分析尿中5類18種抗生素含量，包括5種大環(huán)內(nèi)酯類、2種β-內(nèi)酰胺類、3種四環(huán)素類、4種喹諾酮類和4種磺胺類。

化驗(yàn)結(jié)果顯示，18種抗生素在尿樣中均有檢出，檢出頻率在0.4%至19.6%之間，存在明顯的地區(qū)差異。一種以上抗生素在尿樣中被發(fā)現(xiàn)的頻率為58.3%，至少兩種及以上抗生素或抗生素類別在尿樣中同時(shí)被發(fā)現(xiàn)的頻率分別為26.7%和23.5%，而且在一份尿樣中最多能同時(shí)檢測(cè)出4類6種抗生素。尿樣中抗生素總濃度之和在每毫升0.1至20納克之間的尿樣占47.8%，部分尿樣抗生素濃度超過每毫升1000納克。

這說明，樣本兒童體內(nèi)確實(shí)存在低劑量的抗生素成分。

兒童體內(nèi)的抗生素成分來自哪里？復(fù)旦大學(xué)在江浙滬進(jìn)行的檢測(cè)顯示，平均每?jī)擅麅和芯陀?人體內(nèi)含有抗生素，而且有的抗生素顯然是養(yǎng)殖業(yè)專用。這說明抗生素濫用不僅是臨床治療的問題，環(huán)境與食品也是兒童體內(nèi)抗生素的重要來源。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床抗生素濫用被普遍認(rèn)為是主要來源。一項(xiàng)調(diào)查顯示，在孩子生病后，近30%的家長會(huì)擅自給孩子服用減量的成人藥品或抗生素，有時(shí)還會(huì)多品種聯(lián)合使用。國家食品藥品監(jiān)督管理局2012年發(fā)布的公眾安全用藥現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告顯示，有23.9%的居民感冒之后馬上使用抗生素，還有8.9%的居民在腹瀉之后馬上使用抗生素。

帶孩子去醫(yī)院看病時(shí)，經(jīng)常會(huì)聽到有些家長對(duì)醫(yī)生說：“你給開點(diǎn)消炎藥吧?！比绻t(yī)生告訴他們孩子是病毒感染不需要服用消炎藥時(shí)，有些家長還是不肯放棄：“體溫都這么高了，不吃抗生素行嗎？”上海兒童醫(yī)學(xué)中心感染科主任曹清指出，這幾年，抗生素使用正在逐漸規(guī)范，但還是有不少家長對(duì)使用抗生素存有誤區(qū)，有的覺得抗生素是萬能的，可以治療各種感染性疾病。實(shí)際上像一般的發(fā)燒、喉嚨痛、咳嗽、流鼻涕，仍以病毒感染占大多數(shù)，一般不需要使用抗生素。還有一部分家長片面地抵制抗生素：“部分細(xì)菌感染的患兒早期、及時(shí)、針對(duì)性地進(jìn)行抗感染治療可以避免病情加重?！?/p>

2014年4月30日，世界衛(wèi)生組織助理總干事福田敬二在日內(nèi)瓦記者會(huì)上強(qiáng)調(diào)：“濫用抗生素現(xiàn)象不僅出現(xiàn)在一部分貧困國家，甚至已經(jīng)蔓延至所有國家，情況極為嚴(yán)峻。”

而在我國，居民用藥知識(shí)普遍匱乏，用藥行為不規(guī)范問題廣泛存在。抗生素類藥物成為家庭常備藥，人們只要有點(diǎn)兒頭痛腦熱，都會(huì)習(xí)慣性地吃上幾片。

衛(wèi)生部門的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國每年生產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，使用約18萬噸，人均年消費(fèi)量約138克，而美國僅約13克，不到我國的1/10。

美國國家藥監(jiān)局早在2007年就曾發(fā)出警示，兩歲以下的兒童，原則上不使用抗感冒藥。至于通過輸液治療感冒，在美國更是難以想象。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院臨床藥理學(xué)教授曾繁典表示，抗生素本身是安全的，卻因?yàn)闉E用導(dǎo)致大量的藥害事件發(fā)生。

此次研究還從兒童體內(nèi)檢測(cè)出臨床已經(jīng)停用多年，但在環(huán)境和食品中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的抗生素種類。比如，金霉素、恩諾沙星、泰樂菌素3種抗生素，一般只限于畜禽使用，但此次研究在兒童體內(nèi)均有檢出。

“從該結(jié)果的濃度和種類看，不是吃治療疾病的抗菌藥所致，而是其他原因?！毙l(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)委員肖永紅教授分析道，“結(jié)果中出現(xiàn)三種動(dòng)物才用的抗生素，很可能來自孩子們吃的動(dòng)物性食物，比如牛奶、肉類、禽蛋類等?！?/p>

肖永紅表示，之前可能存在一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為抗生素用得最多的是醫(yī)療系統(tǒng)，“其實(shí)不是，而是與人們餐桌時(shí)刻相關(guān)的養(yǎng)殖業(yè)，其使用量超過國內(nèi)抗生素消耗總量的一半?！痹缭?006年，用于畜牧及飼料行業(yè)的抗生素就高達(dá)9.7萬噸，占當(dāng)時(shí)國內(nèi)抗生素用量18萬噸的54%。有專家保守估計(jì)，現(xiàn)在畜牧及飼料行業(yè)抗生素用量比2006年將近翻一番。

肖永紅說：“2011年我國開始整治以后，抗生素濫用的情況在大醫(yī)院得到了很好的改善。但從我得到的一些文件來看，養(yǎng)殖業(yè)這一領(lǐng)域還是沒有太大的改善?！?/p>

“高密度養(yǎng)殖的發(fā)展促使養(yǎng)殖業(yè)主在飼料中大量使用抗生素及其他預(yù)防藥物，動(dòng)物的糞便會(huì)污染土壤和水，生產(chǎn)出來的加工產(chǎn)品等可能就會(huì)有抗生素的存在?！敝袊h(huán)境科學(xué)研究院環(huán)境與健康首席研究員張金良說。

據(jù)了解，養(yǎng)殖業(yè)中抗生素的使用主要分為兩大部分。一部分為飼料企業(yè)在生產(chǎn)全價(jià)料、濃縮料、預(yù)混料的過程中添加，主要用于預(yù)防疫病及促進(jìn)生長。另一部分為養(yǎng)殖戶在養(yǎng)殖過程中使用，采用拌料、飲水、注射、灌服以及環(huán)境噴灑等多種方式，目的多為預(yù)防和治療畜禽疫病。

由于養(yǎng)殖密度大、畜禽疫病復(fù)雜多樣再加上監(jiān)管不力等多種原因，養(yǎng)殖業(yè)普遍存在抗生素過量使用甚至濫用等問題，這導(dǎo)致食品安全問題日益嚴(yán)峻，且細(xì)菌耐藥性的逐漸增強(qiáng)也為養(yǎng)殖業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展埋下隱患。

抗生素在體內(nèi)的排出時(shí)間有多長？對(duì)青少年的健康影響有多大？

據(jù)肖永紅介紹，大部分抗菌藥的伴隨期不是很長，吃一次后的48小時(shí)之內(nèi)就檢測(cè)不到了，除非不斷地吃。個(gè)別抗菌藥的伴隨期較長，吃完后一周甚至十幾天還能檢測(cè)到。若是單次攝入少量的抗生素，對(duì)身體的危害并不大。但若通過食物，每天都攝入一定量的抗生素，青少年就長期暴露在含有抗生素的環(huán)境下，這對(duì)他們的身體損害非常大。

深圳市兒童醫(yī)院中醫(yī)科主任、學(xué)科帶頭人萬力生博士在自己的新書《誰搞垮了孩子身體》中指出，目前住院患兒抗生素使用率達(dá)到80%，濫用藥物是孩子頻繁生病的第一原因，濫用抗生素對(duì)兒童危害比對(duì)成人更大。

“不光是醫(yī)院，使用抗生素也是很多家長的‘習(xí)慣?！比f力生說，不愿到醫(yī)院看病的感冒發(fā)燒患者經(jīng)常到藥店買點(diǎn)阿莫西林或頭孢類藥品吃，很多家庭藥箱里也有很多抗生素類藥品。此外，“給孩子超劑量使用最新、最貴的抗生素，其實(shí)是相當(dāng)危險(xiǎn)的，濫用抗生素對(duì)兒童身體的危害比對(duì)成人的要大?！?/p>

由于孩子體內(nèi)的各種器官發(fā)育還不成熟，抗生素很容易殘害或潛在地傷害孩子的身體器官，最主要是容易導(dǎo)致肝和腎功能的損害，因?yàn)楹芏嗫股囟际峭ㄟ^肝臟和腎臟代謝的。此外，還有氨基糖苷類抗生素，如慶大、丁胺卡那等，容易造成孩子耳聾；喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星等對(duì)孩子軟骨有潛在損害；氯霉素則可導(dǎo)致骨髓抑制和兒童灰色綜合征。濫用抗生素還會(huì)導(dǎo)致小孩抵抗力下降、對(duì)抗生素依賴性增強(qiáng)。

此外，不合理使用抗菌藥物會(huì)使某些致病菌的抗藥能力變強(qiáng)，產(chǎn)生變異，成為耐藥菌株。這種耐藥性既會(huì)被其他細(xì)菌獲得，也會(huì)遺傳給下一代?！俺?jí)細(xì)菌”很大程度上就是由濫用抗菌藥物催生而來。

常見抗生素有以下幾類：青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷、大環(huán)內(nèi)酯類。兒童尤其是新生兒，最需避免或慎用主要經(jīng)肝臟代謝和經(jīng)腎臟排泄的毒性較大的抗生素。

那么，兒童到底能不能用抗生素？怎么使用才安全？調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一定健康素養(yǎng)的年輕家長相對(duì)理性，他們大多表示，一般會(huì)慎重給孩子使用抗生素，除非醫(yī)生建議，否則自己不會(huì)自作主張給孩子用。

對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)課題組研究人員稱，應(yīng)聽從醫(yī)生建議，該吃的得吃，治病為先，但不提倡過度使用或?yàn)E用行為。

在臨床上，抗生素使用原則包括：能用窄譜的就不用廣譜；能用低級(jí)的就不用高級(jí)的；能用一種就不用兩種；能吃藥就別打針，能打針就別輸液；輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。

專家提醒，感冒、嬰幼兒秋冬季腹瀉、嬰幼兒哮喘等疾病，在治療中要盡量避免濫用抗生素。孩子生病后，家長應(yīng)在第一時(shí)間請(qǐng)專業(yè)的兒科醫(yī)生診斷，不要憑借自己的經(jīng)驗(yàn)自行給孩子使用抗生素。

高盛公司資產(chǎn)管理部前主席、經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆·奧尼爾日前表示，中國到2050年將每年有100萬人死于對(duì)抗生素具有耐藥性的“超級(jí)病菌”，損失會(huì)高達(dá)20萬億美元。這絕非危言聳聽。為此，必須高度重視并有效治理，防患于未然。

首先，減少抗生素的不合理使用是當(dāng)務(wù)之急。要提升國民衛(wèi)生素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生教育，自覺抵制濫用藥物的陋習(xí)，樹立藥物合理使用的觀念。嚴(yán)格執(zhí)行處方藥物管理法規(guī)，對(duì)亂賣處方藥物的藥店及亂開抗生素藥的醫(yī)生予以嚴(yán)懲。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗菌藥物的考核，對(duì)于濫用抗生素的醫(yī)院予以降級(jí)，取消醫(yī)生處方權(quán)等。同時(shí)，借鑒歐盟國家有關(guān)全面禁止在飼料中添加任何抗生素的做法，盡快出臺(tái)相應(yīng)規(guī)范，對(duì)種植、養(yǎng)殖業(yè)使用抗生素的情況進(jìn)行嚴(yán)格限制，從源頭上予以控制。

其次，嚴(yán)格藥物企業(yè)、原料和制劑企業(yè)等的管理規(guī)范。近年來，國家已經(jīng)開始采取藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范辦法，要求企業(yè)對(duì)生產(chǎn)的廢料和殘?jiān)M(jìn)行規(guī)范處理。如果進(jìn)一步嚴(yán)格相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)更有利于環(huán)境治理。

第三，國家應(yīng)制訂戰(zhàn)略規(guī)劃和開展相關(guān)研究項(xiàng)目，開發(fā)研制能夠取代抗生素的藥物，如中藥類、微生物類、生物制品類，逐步減少并最終停止使用抗生素。同時(shí)，各級(jí)政府及相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)抗生素替代物研究的支持力度，積極引導(dǎo)養(yǎng)殖戶主動(dòng)放棄飼用抗生素，采用替代物進(jìn)行綠色養(yǎng)殖。

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美國：買抗生素難于買槍支

美國人也曾有過濫用抗生素的歷史。但自1960年開始重視抗生素濫用問題，并明文管制。目前，在美國買抗生素，要過三道關(guān)。

一是醫(yī)生關(guān)?？股厥菄?yán)格控制的處方藥，醫(yī)生亂開會(huì)受到處罰。比如一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有違規(guī)開處方的行為，會(huì)立即予以警告乃至吊銷行醫(yī)執(zhí)照。美國醫(yī)生為門診病人開口服抗生素處方時(shí)，藥量最多一周，如果癥狀仍不見好，需要進(jìn)一步診斷，而不是無限制吃藥。

二是藥店關(guān)。在美國買槍，一個(gè)手續(xù)就能辦到，而買抗生素的手續(xù)更復(fù)雜。沒有醫(yī)生的簽字，美國任何藥店、藥房、醫(yī)院都不可能將一粒抗生素分發(fā)到病人手上。而患者也必須持處方才能購買到抗生素。

三是監(jiān)管關(guān)。在世界軍醫(yī)會(huì)議召開期間，美國陸軍衛(wèi)生部長曾說：“聽說第三代頭孢在中國誰都可以買，到處可以開，在美國這是不可能的。美國對(duì)抗菌藥物控制很嚴(yán)格，定期考核醫(yī)生的抗菌藥知識(shí)，不及格者將停止其處方權(quán)?！?/p>

歐盟：連動(dòng)物使用抗生素也受管制

為防止不必要的抗生素處方，歐盟制定了治療人類與動(dòng)物疾病時(shí)抗生素的使用原則。并且，還注重動(dòng)物用抗生素作為飼料添加物的管制，尤其是那些與治療人類疾病相同類別的藥物，已逐漸停止使用，直至最后完全禁止使用。而且反復(fù)提醒產(chǎn)業(yè)界與農(nóng)民，繼續(xù)使用抗生素飼料添加物將違反歐盟的規(guī)定。

英國：國家教育課程中加入抗生素課程

英國舉辦全國性的“抗生素使用宣傳活動(dòng)”，宣傳重點(diǎn)包括簡(jiǎn)單的咳嗽及感冒勿用抗生素等。除醫(yī)療專業(yè)人員外，英國衛(wèi)生部門還建議在國家基本教育課程中加入抗生素處方原則的教育課程。（本刊綜合）