建立與完善醫(yī)院成本核算體系

賈軍華

醫(yī)院成本控制是在保證與提升醫(yī)療質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按預(yù)定的成本限額、成本計劃、成本費用開支標(biāo)準(zhǔn)，對成本形成過程中的一切耗費進(jìn)行控制、計算、調(diào)節(jié)、監(jiān)督、分析，及時揭示實際成本與成本限額、成本計劃、成本費用開支標(biāo)準(zhǔn)的偏差，了解成本升降原因，采用有效的措施，糾正、限制不必要的成本費用支出差異，控制不必要成本費用支出的管理行為。如果要做好成本控制就必須建立嚴(yán)格的成本核算體系，科學(xué)合理的成本核算體系是成本控制的中心。

醫(yī)院成本核算特征

醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)單位，財務(wù)管理目標(biāo)是不以營利為目的，醫(yī)療服務(wù)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品在服務(wù)價格上實行國家指導(dǎo)價。目前，醫(yī)院的收入主要包括財政補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入四類。與此相對應(yīng)，醫(yī)院支出也分為四類，分別為財政補助支出、醫(yī)療支出、藥品支出、其他支出。從而形成了醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營過程的資金周轉(zhuǎn)（醫(yī)療收支結(jié)余），藥品銷售過程的資金周轉(zhuǎn)（藥品收支結(jié)余）及其他收支結(jié)余。這樣就使得醫(yī)院的成本核算中，既有商業(yè)企業(yè)和工業(yè)企業(yè)的成本核算（如藥品和制劑成本的核算），又有本身作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品的醫(yī)療成本核算。因此醫(yī)院成本核算具有對象的多樣性，方法的復(fù)雜性以及成本分?jǐn)偤涂刂频奶厥庑耘c內(nèi)生性。

成本核算對象的多樣性及方法的復(fù)雜性。醫(yī)院成本核算對象是指成本歸屬的對象，是歸集各項費用和計算成本的依據(jù)。醫(yī)院是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，它是由多個不同學(xué)科的子系統(tǒng)及其與之密切相關(guān)的各種保障系統(tǒng)及其子系統(tǒng)所構(gòu)成。如一個綜合性醫(yī)院一般有數(shù)十個不同的學(xué)科和相關(guān)的保障支撐單位，每一學(xué)科或保障單位都因?qū)I(yè)不同而使成本的內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同，即使在同一學(xué)科，亦可因?qū)ν患膊〉脑\斷和治療方式不同，而使醫(yī)療服務(wù)的成本構(gòu)成有所不同。因此，醫(yī)療服務(wù)成本在醫(yī)院這個復(fù)雜的系統(tǒng)中表現(xiàn)為多樣性，醫(yī)院成本的多層性和多樣性，造成了醫(yī)院成本分?jǐn)偟膹?fù)雜和繁瑣。如管理成本從最高級的院級分?jǐn)傊聊骋徊》N，某一項目就大大增加了難度。由于醫(yī)療成本核算對象的復(fù)雜性，以及醫(yī)院成本核算的特殊性，也就決定了醫(yī)院成本分?jǐn)偛豢赡芎唵位?，而是要按成本對象的收益程度，進(jìn)行逐步逐級分?jǐn)?。分?jǐn)偡椒ㄊ欠窨茖W(xué)合理，直接影響著成本核算的質(zhì)量。

醫(yī)院成本分?jǐn)偟奶厥庑?。醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)不同于企業(yè)和商品生產(chǎn)，醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，每一項醫(yī)學(xué)技術(shù)和服務(wù)的提供都會因患者對醫(yī)療服務(wù)的需求時間、方式選擇、應(yīng)用程度不同，而使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同即使是同一疾病，對不同病人來說，因其診治方式、病情程度不同也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新方法、新技術(shù)、新材料不斷應(yīng)用以及儀器設(shè)備不斷更新，以醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)為主的醫(yī)療服務(wù)在發(fā)生著日新月異的變化。而與之相對應(yīng)的醫(yī)療成本日益呈現(xiàn)出變化快、幅度大的特點。每一項新技術(shù)的臨床應(yīng)用或方式方法的改變，都可以改變成本的構(gòu)成，或使效率提高而大幅度降低成本，或因投人高而使成本大大增加。此外，醫(yī)院規(guī)模大小、管理人員多少、后勤服務(wù)社會化程度的高低直接影響醫(yī)院管理費用在全部支出中的比重和管理成本。由此可見，醫(yī)院成本不象企業(yè)成本那樣相對“固定”，具體到某個病種的成本高低隨機性會更大，制訂醫(yī)療服務(wù)和考核的標(biāo)準(zhǔn)成本會更加困難。針對醫(yī)院不同的籌資方式和不同的資金組合所形成的不同的資本結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院成本與費用分?jǐn)偵蠎?yīng)充分考慮醫(yī)院之間的差異，采用適當(dāng)方法進(jìn)行…。

醫(yī)院成本控制的內(nèi)生性。成本控制是發(fā)揮人的積極性，通過必要的手段控制費用和節(jié)約成本的一種成本管理方法。就醫(yī)療成本而言，其成本高低主要取決醫(yī)療方案、醫(yī)療救助措施和醫(yī)療技術(shù)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險的普遍實行，醫(yī)療付費方式也發(fā)生了根本改變，醫(yī)療成本控制的必要性和效益性更加突出地顯現(xiàn)出來。例如醫(yī)療保險推出的“單純性闌尾炎～單病種付費”方式，就是為了預(yù)防和禁止單純?yōu)閯?chuàng)收而采取擴大檢驗、檢查范圍等過度醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)院只有控制醫(yī)療成本，才能確?；蛟黾俞t(yī)院收益。因此，醫(yī)院充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院成本（特別是醫(yī)療成本）的積極性，將對降低醫(yī)院成本及社會的醫(yī)療成本產(chǎn)生顯著的效果。

醫(yī)院成本核算體系的建立與完善措施

建立健全成本核算組織。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容，它涉及醫(yī)院各部門、各科室和每個職工的切身利益，為保證成本核算工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院從上到下要建立一個有序的成本核算組織。以經(jīng)濟核算部門為成本核算中心，科室、班組配備兼職核算員，形成一個從上到下，從領(lǐng)導(dǎo)到職工，從行政后勤到臨床醫(yī)技部門，全院全員，互相配合的成本核算系統(tǒng)。完善各種原始記錄，健全各科、班組的計量、驗收、領(lǐng)發(fā)、盤存制度。醫(yī)院在醫(yī)療活動中，要使原始記錄正確，就必須有完善的計量驗收、領(lǐng)發(fā)等制度。醫(yī)院內(nèi)部各種材料物資的收、發(fā)、領(lǐng)、退都要認(rèn)真計量，并認(rèn)真填寫材料物質(zhì)流轉(zhuǎn)憑證，嚴(yán)格辦理好各種收發(fā)領(lǐng)退手續(xù)。對消耗量大的水電氣，應(yīng)由專職人員經(jīng)常檢修計量器具，保證計量結(jié)果的準(zhǔn)確無誤。

制定合理的內(nèi)部結(jié)算價格。醫(yī)療服務(wù)是一項復(fù)雜的社會勞動，為了完成某項醫(yī)療服務(wù)，有時需要多個部門的配合與協(xié)助，為了明確醫(yī)院內(nèi)部各科室、班組的經(jīng)濟責(zé)任，醫(yī)院應(yīng)對物資在各科室、班組之間的流動，以及相互提供的勞務(wù)采取內(nèi)部結(jié)算的形式進(jìn)行成本核算和管理，按照誰受益誰承擔(dān)費用的原則，醫(yī)院成本核算在歸集與分配費用時，應(yīng)按照各部門、科室、班組受益程度進(jìn)行。屬于單一部門支出的費用，直接歸集到這個部門，屬于幾個部門共同承擔(dān)的費用，根據(jù)實際情況按受益程度進(jìn)行分配，誰多受益，誰多承擔(dān)費用，做到分配合理，分?jǐn)偣健?/p>

解決好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)與成本的關(guān)系。醫(yī)院進(jìn)行成本核算是為了更好地利用現(xiàn)有人、才、物資源，促進(jìn)醫(yī)院技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，更好地為人民的健康服務(wù)。醫(yī)院不能為了節(jié)約成本忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，也不能以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平為借口，忽視成本核算。

科學(xué)確定成本責(zé)任中心。由于醫(yī)院工作的特殊性和復(fù)雜性，科學(xué)合理的設(shè)置成本責(zé)任中心顯得極其重要。成本責(zé)任中心設(shè)置合理，成本的分?jǐn)偂w集將順利進(jìn)行，成本核算會真實反映責(zé)任中心的成本控制結(jié)果；成本責(zé)任中心設(shè)置不科學(xué)，不但會給成本核算工作帶來一系列問題，也會影響成本核算的準(zhǔn)確性和真實性，使成本核算結(jié)果失去評價價值。醫(yī)院應(yīng)以追求社會效益為最高準(zhǔn)則，以追求最佳的經(jīng)濟效益為保障，醫(yī)院進(jìn)行成本核算是社會效益與經(jīng)濟效益最大化的唯一途徑。在實施成本核算過程中，既要防止單純追求經(jīng)濟效益而不顧社會效益的行為，也要防止為追求社會效益而不講經(jīng)濟效益的行為，只有二者有機結(jié)合，才能保證醫(yī)院健康有序的發(fā)展。

（作者單位：黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）