康錦熙 趙妍
摘要:太倉市大病保險模式是江蘇省醫(yī)療保險制度改革的創(chuàng)新工作經(jīng)驗。本文在對“太倉模式”基本情況介紹的基礎(chǔ)上,重點對太倉大病保險籌資情況可持續(xù)性進行分析。要解決大病保險籌資的可持續(xù)性問題,要從籌資標準、籌資渠道、統(tǒng)籌層次等多方面進行完善。
關(guān)鍵詞:籌資;大病保險;可持續(xù)性
一、太倉市大病保險發(fā)展現(xiàn)狀及籌資情況
(一)太倉市大病保險發(fā)展現(xiàn)狀
太倉大病保險是太倉社會醫(yī)療保險機構(gòu)運用社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,通過向商業(yè)保險機構(gòu)招標,引入商業(yè)保險管理優(yōu)勢,加強醫(yī)療保險管理,為社會醫(yī)療保險參保人員在享受社會醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上,對發(fā)生的大額住院自負醫(yī)療費用,由商業(yè)保險進行再次補償?shù)难a充保險。
太倉市確定了大病保險在基本醫(yī)保“?;?、廣覆蓋”基礎(chǔ)上,通過“保負擔(dān)、濟重病”進一步提升保障層次,為單次住院自負(政策內(nèi)自付、政策外自費)1萬元以上或單次住院自負不滿1萬元而年度累計超過了1萬元的參保群眾,按照53%-82%分級累進標準予以補償,上不封頂。
(二)太倉市大病保險是如何籌資的
太倉市目前根據(jù)預(yù)測的每年大病保險基金盤子總量,分配到職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員人頭,預(yù)定人均籌資標準,以職工醫(yī)保每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保每人每年20元的標準從基本醫(yī)?;鹬刑崛〈蟛”kU基金。醫(yī)?;鸩蛔銜r,由財政承擔(dān)?;I資標準將根據(jù)“大病保險”待遇水平的調(diào)整,適時進行調(diào)整。從基金結(jié)余中劃撥的籌資政策,由于其前提條件是基金必須有結(jié)余,對于結(jié)余不足或者無結(jié)余的地區(qū)無法適用,對目前有結(jié)余今后結(jié)余基金不夠充足的地區(qū)也無法適用。也就是說,從該點來看,太倉的籌資模式并不具有推廣與可持續(xù)性。
二、太倉市大病保險目前資金收支運行情況
從表1來看,目前來看太倉市大病醫(yī)保資金尚有一定的結(jié)余,基本能滿足大病保險運營的需求,為開展大病保險提供了一定的財務(wù)基礎(chǔ),這個和太倉在之前做了大量的數(shù)據(jù)測算與研究是分不開的。但近幾年來,太倉市大病醫(yī)保卻呈現(xiàn)出籌資與支付額度逐年遞增且結(jié)余額度一直逐年遞減的趨勢,結(jié)余的逐年遞減意味著保險公司的盈利逐年減少。商業(yè)保險公司畢竟是要追求利潤的,如果經(jīng)辦大病保險長期處于盈利較少甚至出現(xiàn)收不抵支或不盈利狀態(tài),這勢必會嚴重影響保險公司經(jīng)辦此業(yè)務(wù)的積極性,從而導(dǎo)致其難有持續(xù)跟進的動力,制度的可持續(xù)性也必然會因此而失去保障。
三、太倉市大病保險籌資模式是否可持續(xù)
(一)從籌資來源上看
太倉現(xiàn)行的大病保險基金全部來源于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計結(jié)余。目前,城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基金整體上有一些結(jié)余,為開展大病保險提供了較好的財務(wù)基礎(chǔ)。雖然大病保險的籌資額很小,僅占醫(yī)保統(tǒng)籌基金的3%-4%左右,但對基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的財務(wù)狀況而言也具有較大的影響,或者說,大病保險制度的可持續(xù)性將嚴重依賴基本醫(yī)保制度的財務(wù)可持續(xù)狀況,可持續(xù)性發(fā)展不容樂觀。
而且從長期看,由于潛在經(jīng)濟增長率和財政收入增速的放緩,以及人口老齡化趨勢的加快和醫(yī)療支出的上升,基本醫(yī)?;鸾Y(jié)余很可能會在未來某個階段開始有所減少甚至轉(zhuǎn)為赤字。即使在同一個地區(qū),在不同時間段,其基本醫(yī)?;鹭攧?wù)狀況也是存在差異性的,這就為大病保險制度的可持續(xù)性帶來不確定性。換言之,太倉大病保險模式的籌資問題尚未制度化,亟需政策依據(jù)予以支持,為實現(xiàn)大病保險制度的可持續(xù)性,大病保險需要在一開始就建立長期穩(wěn)定的籌資機制。
(二)從統(tǒng)籌層次上看
太倉市大病保險資金目前以地市級統(tǒng)籌為主,較低的統(tǒng)籌層次存在著一系列弊端。一是降低了大數(shù)法則的風(fēng)險分散效應(yīng)。大病保險的本質(zhì)是為了分散風(fēng)險而進行的收入再分配,統(tǒng)籌層次越高越有利于分散風(fēng)險,基金抵御風(fēng)險的能力也越強;反之,統(tǒng)籌層次越低,基金的抗風(fēng)險能力也越弱。二是降低了保險資金的使用效率。較低的統(tǒng)籌層次不利于醫(yī)?;鹪诓煌貐^(qū)之間調(diào)劑使用,特別是在大病保險通過結(jié)余資金籌資的情況下,隨著醫(yī)?;鸩黄胶鈫栴}日益凸顯,大病保險籌資也將面臨一定困難。三是影響了制度的公平性,不同縣市之間,受政策設(shè)定影響,待遇標準有很多差異,將造成參保人員的攀比與心理不平衡。
從上述分析來看,太倉市大病保險的籌資模式并不具有可持續(xù)性。
四、如何保持太倉市籌資可持續(xù)性發(fā)展
筆者認為,為了促進籌資機制可持續(xù)發(fā)展,在籌資機制建設(shè)上,應(yīng)著眼于長效,采取以下幾個方面的措施:
(1) 合理確定大病保險的籌資標準
這是保障大病保險資金來源的一項重要措施。從大病保險制度實施之日起,就要根據(jù)其保障責(zé)任,科學(xué)合理地確定籌資標準,確保大病保險有一個正常、穩(wěn)定、可持續(xù)的資金來源。根據(jù)目前各地的實踐,大病保險的籌資標準可以確定為不超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年籌資額的5%左右,而太倉目前為3%-4%左右,符合可持續(xù)發(fā)展的標準。
(2)合理確定大病保險資金的籌資渠道
《指導(dǎo)意見》規(guī)定大病保險是基本醫(yī)療保險的補充,也就是說大病保險并不隸屬于基本醫(yī)療保險,因此大病保險基金應(yīng)該單獨籌資,不應(yīng)該繼續(xù)從基本醫(yī)?;鹬袆澐?,以減少其對基本醫(yī)療保險的依賴性并增加大病保險籌資的可持續(xù)發(fā)展性。大病保險籌資可以從目前的醫(yī)保基金劃分逐步演變到由政府、企業(yè)、個人三方共同負擔(dān)的原則,其中政府為主,企業(yè)個人為輔。例如可以增加政府財政補貼、提高個人繳費或者鼓勵慈善捐助,尤其要積極探索個人繳費機制??梢栽诨I取基本醫(yī)療保險保險費時,告知繳費者所繳費用不僅包括基本醫(yī)療保險還包括大病保險的保費,即基本保費加補充保費。這在一定程度上還能增進群眾對大病保險的了解,也在一定程度上避免了亂用藥行為,節(jié)省資金的運用。當然,對于基本醫(yī)療保險賬戶有結(jié)余的個人可以用其余額支付大病保險費。
(3)逐漸提高資金統(tǒng)籌層次
太倉市目前采取市級統(tǒng)籌的方式,已經(jīng)先達到了小范圍統(tǒng)一,應(yīng)該在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)妥推進,適時實現(xiàn)全省的統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,以便擴大保險對象來源,分散區(qū)域性疾病,提高抗風(fēng)險能力和實現(xiàn)全省的政策公平。(作者單位:中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院)
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