我國商保公司在社會醫(yī)療保障中的新角色

邵境賽　康錦熙

摘要：2012年8月，國家發(fā)改委等六部委出臺“城鄉(xiāng)居民大病保險”政策，許多地區(qū)開始實施。城鄉(xiāng)居民大病保險是社會醫(yī)療保障的一部分，本文站在保險公司的角度，分析保險公司經(jīng)營大病保險所帶來的利弊，并提出了促進保險公司健康、可持續(xù)發(fā)展的兩點建議。

關鍵詞：商業(yè)保險公司；大病保險；利弊；建議

健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風險。為了減輕疾病帶來的費用負擔，增強抵御重大疾病風險的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。

一、 城鄉(xiāng)居民大病保險采取商業(yè)保險機構承辦有利有弊

商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的利主要有四個方面：第一，大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉，保險公司不需要展業(yè)成本，即可以得到大量的保費來分散風險，符合商業(yè)保險公司經(jīng)營的大數(shù)法則，有利于商業(yè)保險公司降低風險、穩(wěn)健經(jīng)營。第二，經(jīng)辦大病保險可以使商業(yè)保險機構得到居民、職工的信息，有利于商業(yè)保險公司在經(jīng)營大病保險之外拓展健康險業(yè)務，加大健康保險產(chǎn)品和服務的提供力度。

第三，經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規(guī)模，擴大商業(yè)健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導、強制參保，具有廣覆蓋的特點，眾多的參保者會給商業(yè)保險帶來巨大的市場空間。第四，大病保險是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構可以獲得制度支持，也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業(yè)保險公司的發(fā)展壯大，并使商業(yè)保險公司獲得政策優(yōu)勢。

但是，大病保險的經(jīng)營對于商業(yè)保險公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機構帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機構時采取的方式是招標，為了中標，保險機構必須壓低投標價格。這樣，就必然會給商業(yè)保險機構帶來一種風險——巨額的賠付大于保費收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標后，會形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進入路徑，不利于競爭機制作用的發(fā)揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險機構中標后，必須為經(jīng)營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。

第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動力，長期而言，大病保險利潤空間不足，商保機構缺乏持續(xù)經(jīng)營的動力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險業(yè)務會扭曲商保公司的經(jīng)營模式，擠壓其他權利義務對等的健康險產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會成為專營社會保險的機構，扮演著“代理人”的角色，對商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險基金結余購買大病保險難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結余向商業(yè)保險公司購買大病保險，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現(xiàn)有基金結余，難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源，對保險公司是滅頂之災。

二、對策與建議

有鑒于此，筆者認為，要想在現(xiàn)有的資源下實現(xiàn)更好的社會效益，商保機構必須進行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險機構應該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，克服相關弊端，做到以下幾點：

第一，加強與社保部門、醫(yī)療機構等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關系，建立聯(lián)合辦公機制。根據(jù)大病保險的風險特點，保險公司應通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風險控制機制。在做好傳統(tǒng)的事后報銷審核服務的基礎上，將風險控制節(jié)點前移，通過加大對不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。

第二，加強醫(yī)療風險管控，實施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核査”三個部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風險控制延伸到包括事前預防在內(nèi)的全過程健康管理，從而達到降低疾病風險，提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務不僅可以有效化解大病保險業(yè)務的經(jīng)營風險，還可以提高全民的保健意識，充分發(fā)揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務角度出發(fā)，形成專屬的增值服務工作的人員隊伍，幫助被保險人群提升健康水平、加強引導預防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務作用，樹立保險公司的多元化服務理念。從而，從源頭上降低醫(yī)療風險，從而使商業(yè)保險公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。

第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點等優(yōu)勢，提供更加豐富的健康險產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險公司在健康險產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務、保險市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢，提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時，保險公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉變政府的想法，使其了解保險公司的經(jīng)營規(guī)律，適當放寬對保險公司的限制，使保險公司擁有更多的自主權。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險開辟出自身獨立的市場。（作者單位：中央財經(jīng)大學保險學院）

參考文獻：

[1]何文炯.商業(yè)保險在風險保障體系中的定位[J].中國醫(yī)療保險，2014（9）：16-18.

[2]宋占軍.我國各地城鄉(xiāng)居民大病保險追蹤與分析[J].上海金融，2013（12）：34-39.

[3]何文炯.大病保險辨析[J].中國醫(yī)療保險，2014（7）：12-14.

[4]盧娜.大病保險中政府與市場關系的研究[D]. 蘇州大學， 2014.

[5]李文群.淺議我國大病保險屬性、供給及發(fā)展策略[J].金融與經(jīng)濟，2012， 11：79-81.

[6]趙亮，高廣穎，魏煒，海聞.新型合作醫(yī)療引入商業(yè)保險模式效果評價研究[J].中國醫(yī)院管理，2007，01：60-63.

[7]石文偉.商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的模式研究[D].導師：唐金成.廣西大學， 2007.