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    我國商保公司在社會醫(yī)療保障中的新角色

    2015-05-30 19:02:54邵境賽康錦熙
    2015年8期
    關鍵詞:商業(yè)保險公司利弊建議

    邵境賽 康錦熙

    摘要:2012年8月,國家發(fā)改委等六部委出臺“城鄉(xiāng)居民大病保險”政策,許多地區(qū)開始實施。城鄉(xiāng)居民大病保險是社會醫(yī)療保障的一部分,本文站在保險公司的角度,分析保險公司經(jīng)營大病保險所帶來的利弊,并提出了促進保險公司健康、可持續(xù)發(fā)展的兩點建議。

    關鍵詞:商業(yè)保險公司;大病保險;利弊;建議

    健康是人類共同的追求,疾病是卻是人類不可避免的風險。為了減輕疾病帶來的費用負擔,增強抵御重大疾病風險的能力,必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此,國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委共同發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》,明確針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔重的情況,引入市場機制,建立大病保險制度,減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。

    一、 城鄉(xiāng)居民大病保險采取商業(yè)保險機構承辦有利有弊

    商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險的利主要有四個方面:第一,大病保險的保費來源于社保資金的直接劃轉,保險公司不需要展業(yè)成本,即可以得到大量的保費來分散風險,符合商業(yè)保險公司經(jīng)營的大數(shù)法則,有利于商業(yè)保險公司降低風險、穩(wěn)健經(jīng)營。第二,經(jīng)辦大病保險可以使商業(yè)保險機構得到居民、職工的信息,有利于商業(yè)保險公司在經(jīng)營大病保險之外拓展健康險業(yè)務,加大健康保險產(chǎn)品和服務的提供力度。

    第三,經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費、人員的增加來擴大公司規(guī)模,擴大商業(yè)健康險公司的市場空間。社會保險由政府主導、強制參保,具有廣覆蓋的特點,眾多的參保者會給商業(yè)保險帶來巨大的市場空間。第四,大病保險是大勢所趨,國家和政府大力支持,因此經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險機構可以獲得制度支持,也有利于保險的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動力會促進商業(yè)保險公司的發(fā)展壯大,并使商業(yè)保險公司獲得政策優(yōu)勢。

    但是,大病保險的經(jīng)營對于商業(yè)保險公司來說是一把“雙刃劍”,給商保機構帶來利的同時也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個方面:第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機構時采取的方式是招標,為了中標,保險機構必須壓低投標價格。這樣,就必然會給商業(yè)保險機構帶來一種風險——巨額的賠付大于保費收入,即賠付率可能大于100%。商保公司中標后,會形成一種壟斷,阻斷了其他市場主體的進入路徑,不利于競爭機制作用的發(fā)揮,也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險機構中標后,必須為經(jīng)營大病保險投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。

    第三、大病保險奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則,這與商業(yè)保險公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動力,長期而言,大病保險利潤空間不足,商保機構缺乏持續(xù)經(jīng)營的動力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險業(yè)務會扭曲商保公司的經(jīng)營模式,擠壓其他權利義務對等的健康險產(chǎn)品的生存空間,若不加以控制,可能商保公司會成為專營社會保險的機構,扮演著“代理人”的角色,對商保公司的發(fā)展不利,限制商業(yè)保險公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險基金結余購買大病保險難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結余向商業(yè)保險公司購買大病保險,基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結余部分隨著社會需求的提高和老齡化的加劇,醫(yī)療費用支出每年也在快速的增長之中,僅依靠現(xiàn)有基金結余,難以支撐大病保險所需。一旦保費基金失去了來源,對保險公司是滅頂之災。

    二、對策與建議

    有鑒于此,筆者認為,要想在現(xiàn)有的資源下實現(xiàn)更好的社會效益,商保機構必須進行制度創(chuàng)新,商業(yè)保險機構應該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢,克服相關弊端,做到以下幾點:

    第一,加強與社保部門、醫(yī)療機構等多方面的合作,正確處理好政府與市場的關系,建立聯(lián)合辦公機制。根據(jù)大病保險的風險特點,保險公司應通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺,借助政府的力量,搭建全流程的醫(yī)療風險控制機制。在做好傳統(tǒng)的事后報銷審核服務的基礎上,將風險控制節(jié)點前移,通過加大對不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費用的監(jiān)控力度,保障參保群眾得到合理治療。

    第二,加強醫(yī)療風險管控,實施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風險控制機制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核査”三個部分。其中,病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險的風險控制延伸到包括事前預防在內(nèi)的全過程健康管理,從而達到降低疾病風險,提高被保險人健康水平的目的。病前健康管理服務不僅可以有效化解大病保險業(yè)務的經(jīng)營風險,還可以提高全民的保健意識,充分發(fā)揮健康保險的社會管理職能。保險公司可以從管理服務角度出發(fā),形成專屬的增值服務工作的人員隊伍,幫助被保險人群提升健康水平、加強引導預防疾病、注重飲食健康等,改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念,從根源發(fā)揮公司的服務作用,樹立保險公司的多元化服務理念。從而,從源頭上降低醫(yī)療風險,從而使商業(yè)保險公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。

    第三,利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點等優(yōu)勢,提供更加豐富的健康險產(chǎn)品,發(fā)揮商業(yè)保險公司在健康險產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務、保險市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢,提供大病保險尚未涵蓋的護理保險、疾病保險等保險保障。同時,保險公司在與政府部門合作合作的過程中,逐步轉變政府的想法,使其了解保險公司的經(jīng)營規(guī)律,適當放寬對保險公司的限制,使保險公司擁有更多的自主權。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下,使商業(yè)健康保險開辟出自身獨立的市場。(作者單位:中央財經(jīng)大學保險學院)

    參考文獻:

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    [6]趙亮,高廣穎,魏煒,海聞.新型合作醫(yī)療引入商業(yè)保險模式效果評價研究[J].中國醫(yī)院管理,2007,01:60-63.

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