柳州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析及政策調(diào)整探索

彭霞 唐張明

2013年，柳州市在廣西率先開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。本文通過(guò)分析柳州城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行情況，預(yù)測(cè)大病保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)，并對(duì)進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)政策體系進(jìn)行了探索。

一、柳州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作情況

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民大病保險(xiǎn)”）是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家為解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。2013年以來(lái)，柳州市按照自治區(qū)開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作部署，堅(jiān)持以民生為本，深入探索居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

（一）精確測(cè)算數(shù)據(jù)，確保政策落實(shí)與柳州市情的有機(jī)結(jié)合

1.統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。柳州市人民政府高度重視試點(diǎn)工作，成立了由常務(wù)副市長(zhǎng)掛帥、多個(gè)部門(mén)參與的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主動(dòng)克服醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力大等客觀(guān)困難，把啟動(dòng)居民大病保險(xiǎn)作為完善社會(huì)保障體系的一項(xiàng)政治任務(wù)來(lái)抓，認(rèn)真開(kāi)展調(diào)研、測(cè)算、制訂方案、實(shí)施等工作，確保居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。

2.開(kāi)展數(shù)據(jù)分析。一是把握歷史數(shù)據(jù)。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市人社部門(mén)”）提取了2010—2012年門(mén)診大病、住院兩個(gè)項(xiàng)目的人數(shù)、總費(fèi)用以及統(tǒng)籌支付、符合醫(yī)保范圍的個(gè)人自付、自費(fèi)費(fèi)用，考慮到數(shù)據(jù)的完整性，最終確定2012年各項(xiàng)數(shù)據(jù)為測(cè)算基準(zhǔn)。二是把握參保人員結(jié)構(gòu)。對(duì)參保人員的年齡段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在測(cè)算中重點(diǎn)把握未成年人特別是學(xué)生兒童以及老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)情況。三是把握本地醫(yī)療市場(chǎng)現(xiàn)狀。柳州市居民醫(yī)保處于參保人員不斷增加、國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助不斷增長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲的階段，市人社部門(mén)根據(jù)預(yù)測(cè)估算，力求居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)方案符合柳州市醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)發(fā)展變化的需要。四是把握消費(fèi)刺激效果。大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，除了解決低收入家庭治不起大病的難題外，還會(huì)極大地推動(dòng)困難群體醫(yī)療消費(fèi)，甚至?xí)M(jìn)一步刺激過(guò)度醫(yī)療行為。因此，市人社部門(mén)在制訂試點(diǎn)方案時(shí)，也充分考慮了消費(fèi)刺激可能導(dǎo)致的變量因素。

（二）創(chuàng)新管理模式，建成居民大病保險(xiǎn)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的“一站式”服務(wù)

1.開(kāi)發(fā)信息系統(tǒng)。柳州市人社部門(mén)結(jié)合十余年來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)上，自主開(kāi)發(fā)增設(shè)居民大病保險(xiǎn)的相關(guān)管理模塊，整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助的數(shù)據(jù)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)的收入、支出實(shí)行統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)參保人員在醫(yī)院消費(fèi)終端結(jié)算的“一站式”服務(wù)。

2.理順資金流向。每年柳州市人社部門(mén)將籌集的居民大病保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)公司，商業(yè)保險(xiǎn)公司按季度預(yù)付理賠備用金到相應(yīng)指定賬戶(hù)，再由人社部門(mén)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)由大病保險(xiǎn)按比例支付的費(fèi)用。

3.激發(fā)監(jiān)管合力。經(jīng)過(guò)協(xié)商，由商業(yè)保險(xiǎn)公司派出醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員與市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）聯(lián)合成立醫(yī)療保險(xiǎn)稽核隊(duì)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管，既保證社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)管理上的主導(dǎo)權(quán)，同時(shí)也充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在專(zhuān)業(yè)人才上的優(yōu)勢(shì)和參與醫(yī)療監(jiān)管的積極性。

4.實(shí)踐效果明顯。一是免除費(fèi)用墊付。參保人員發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直補(bǔ)，出院時(shí)只需直接支付扣除基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的實(shí)際承擔(dān)費(fèi)用。二是就地實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。過(guò)去由于受客觀(guān)條件的限制，參保人員出院后要拿著各種單據(jù)到商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理繁瑣的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，現(xiàn)看病、付費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)全部在醫(yī)院進(jìn)行，一次刷卡結(jié)清，為群眾提供了更加便捷的服務(wù)。三是節(jié)省大量人力。一方面，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已處于工作超負(fù)荷狀態(tài)，實(shí)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)提高了經(jīng)辦效率，避免經(jīng)辦壓力的進(jìn)一步增加；另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司將合作重點(diǎn)從理賠中轉(zhuǎn)移出來(lái)，有利于集中力量加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管。

二、柳州市2013—2014年居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行分析

居民大病保險(xiǎn)由居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩部分組成，以下主要分析城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)2013—2014年運(yùn)行情況。

（一）保費(fèi)收入情況

根據(jù)居民大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)人員均參保大病保險(xiǎn)，2014年度全市共有47.64萬(wàn)人參保，籌集保費(fèi)1429.06萬(wàn)元，其中實(shí)際劃撥保險(xiǎn)公司97.5%的費(fèi)用，即1393.34萬(wàn)元（如表1）。

2013年為居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行第一年，參保人員及醫(yī)務(wù)人員對(duì)其了解不多。2014年，大病保險(xiǎn)待遇支付人數(shù)出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。在未來(lái)3-5年，大病保險(xiǎn)待遇支付人數(shù)仍有大幅增加的可能。

符合居民大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用為4081.12萬(wàn)元，實(shí)際支付2492.82萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)支付比例達(dá)61.08%，符合自治區(qū)文件對(duì)居民大病保險(xiǎn)支付比超過(guò)53%的要求。兩年支出對(duì)比，增長(zhǎng)率達(dá)30%（如表3）。

（三）居民大病保險(xiǎn)實(shí)際保障效果

4083名參保人員總醫(yī)療費(fèi)用為17468.65萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌支出10365.21萬(wàn)元，占總費(fèi)用的60%，大病保險(xiǎn)支出2492.82萬(wàn)元，占總費(fèi)用的14%，個(gè)人承擔(dān)部分4357.89萬(wàn)元，占總費(fèi)用的25%。柳州市為了進(jìn)一步規(guī)范自費(fèi)費(fèi)用，將不在醫(yī)保范圍內(nèi)的非治療項(xiàng)目和用藥標(biāo)記為自費(fèi)I，將不在醫(yī)保范圍內(nèi)的治療項(xiàng)目和用藥標(biāo)記為自費(fèi)II。2014年，自費(fèi)II項(xiàng)目屬于居民大病保險(xiǎn)支付范圍，已統(tǒng)計(jì)在大病保險(xiǎn)支付及個(gè)人支付中（如圖1）。

居民大病保險(xiǎn)有效降低患病參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其個(gè)人負(fù)擔(dān)從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的40%下降為25%。人均醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)從1.74萬(wàn)元下降為1.13萬(wàn)元，下降6105元。

（四）居民大病保險(xiǎn)收支平衡情況

2014年度，居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入共計(jì)1429.06萬(wàn)元，實(shí)際支出2492.82萬(wàn)元，實(shí)際超支1063.76萬(wàn)元（如表5）。

根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議，超支部分將主要由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。居民大病保險(xiǎn)的超支運(yùn)行必然降低商業(yè)保險(xiǎn)公司繼續(xù)參與合作的意愿。

（五）居民大病保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題

1.居民大病保險(xiǎn)定位不夠清晰。作為補(bǔ)充，居民大病保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的進(jìn)一步完善。在實(shí)際運(yùn)行時(shí)，不設(shè)最高支付限額、保障范圍大大超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍（包括非醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥和治療項(xiàng)目），已經(jīng)超越了補(bǔ)充和完善的范疇，更易刺激參保人員醫(yī)療消費(fèi)，進(jìn)一步加劇基金壓力，造成大病保險(xiǎn)支付赤字。

2.居民大病保險(xiǎn)政策亟須調(diào)整。柳州市居民大病保險(xiǎn)年人均籌資30元，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年人均繳納保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)部分）400元。大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)額度僅為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的十分之一左右，如居民大病保險(xiǎn)繼續(xù)在低籌資的情況下進(jìn)行比居民基本醫(yī)保更大范圍的保障，制度可持續(xù)性運(yùn)行的壓力將進(jìn)一步增大。

綜上，為保證居民大病保險(xiǎn)平穩(wěn)、有效運(yùn)行，柳州市居民大病保險(xiǎn)政策必須調(diào)整，回歸到補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)，完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的道路上來(lái)。

三、居民大病保險(xiǎn)政策調(diào)整方向探索

在調(diào)整居民大病保險(xiǎn)政策后，其發(fā)展趨勢(shì)仍需要進(jìn)一步觀(guān)察，單純的數(shù)據(jù)分析難以做出準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。本文假設(shè)大病保險(xiǎn)運(yùn)行仍出現(xiàn)超支情況下，探索可能調(diào)整的方向。

（一）繼續(xù)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)（包括財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)兩方面）逐年上漲。2015年，自治區(qū)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)最高為每人每年35元，占2014年成年居民繳費(fèi)400元的8.75%。同比例計(jì)算，2015年成年居民繳費(fèi)500元，則居民大病保險(xiǎn)籌資為43.75元。如能按繳費(fèi)增加幅度同比例增長(zhǎng)，按48.18萬(wàn)人計(jì)算可籌集居民大病保險(xiǎn)資金2107.88萬(wàn)元。與上文預(yù)計(jì)的居民大病保險(xiǎn)支出2024.53萬(wàn)元對(duì)比仍有結(jié)余。

（二）設(shè)置最高支付限額

目前居民大病保險(xiǎn)沒(méi)有設(shè)置年度最高支付限額，從2013—2014年的實(shí)際運(yùn)行看，高額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生率大大增加，從一例到五例，費(fèi)用也從十多萬(wàn)飆升至七十多萬(wàn)?？梢灶A(yù)見(jiàn)，高額醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率會(huì)隨著參保人員對(duì)居民大病保險(xiǎn)政策知曉率的提高而提高。目前高額醫(yī)療費(fèi)用尚未影響居民大病保險(xiǎn)的運(yùn)行，但也應(yīng)及早設(shè)置，以保證居民大病保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行。

（三）調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)

2013—2014年柳州市居民大病保險(xiǎn)在新農(nóng)合和居民醫(yī)保采用相同的起付標(biāo)準(zhǔn)，均為5700元。起付標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一體現(xiàn)了政策的一致性，有利于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策體系。但在實(shí)際經(jīng)辦中，由于基本醫(yī)保政策體系的差距和城鄉(xiāng)發(fā)展的差距，待遇尚不完全均等。對(duì)于市本級(jí)參保人員而言，醫(yī)療資源較為豐富，獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)也相對(duì)方便。居民醫(yī)保和新農(nóng)合采用統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)，本身就是對(duì)居民醫(yī)保參保人員傾斜。建議柳州市下一步完善居民大病保險(xiǎn)政策體系時(shí)，采用差異化的起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步體現(xiàn)居民大病保險(xiǎn)的公平性。

（四）控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲

在居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行之初，柳州市組建了由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療審核隊(duì)伍和商業(yè)保險(xiǎn)公司醫(yī)療專(zhuān)家共同組成的醫(yī)療費(fèi)用稽查團(tuán)隊(duì)，對(duì)全市各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)核查。開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)核查工作兩年來(lái)，稽核團(tuán)隊(duì)取得了一些工作成績(jī)，但對(duì)于年均20%以上的醫(yī)療費(fèi)用和居民大病保險(xiǎn)支出增長(zhǎng)率，力量仍顯不足。因此，需要多部門(mén)協(xié)作，探索更有效的醫(yī)療費(fèi)用控制方式，遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲。

（作者單位：廣西壯族自治區(qū)柳州市人力資源和社會(huì)保障局）