小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)在高齡白內(nèi)障患者中的應(yīng)用

馬利，何朝永，廖婕，李玉勤，張秀風(fēng)新疆第六師五家渠市醫(yī)院眼科，新疆五家渠831300

小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)在高齡白內(nèi)障患者中的應(yīng)用

馬利，何朝永，廖婕，李玉勤，張秀風(fēng)
新疆第六師五家渠市醫(yī)院眼科，新疆五家渠831300

[摘要]目的手法無(wú)縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)在高齡白內(nèi)障患者術(shù)中應(yīng)用的安全性。方法對(duì)2013年4月—2014年4年的高齡白內(nèi)障患者進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣，臨床病例對(duì)照研究了86例（86眼）年齡＞80歲患者進(jìn)行兩種白內(nèi)障手術(shù)，觀察組小切口非超聲乳化術(shù)44例（44眼），對(duì)照組白內(nèi)障超聲乳化術(shù)42例（42只眼），對(duì)兩組術(shù)后視力、散光、及術(shù)中后囊膜破裂、角膜水腫等病例比較分析。結(jié)果術(shù)后1周兩組的脫盲率，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為88.09%，手法無(wú)縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)為94.45%，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超乳術(shù)后角膜水腫率（11.90%），手法無(wú)縫線小切口術(shù)后角膜水腫率（2.27%），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超乳術(shù)中后囊膜破例（7.21%），手無(wú)縫線小切口術(shù)中后囊膜破例（2.27%），兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論白內(nèi)障超聲乳化術(shù)不是適合所有白內(nèi)障患者，要根據(jù)患者病情，年齡及全身情況選擇適宜術(shù)式，小切口非超聲乳化術(shù)術(shù)中不需要縫線，術(shù)后視力恢復(fù)快，散光小，故適合在高齡白內(nèi)障患者中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]手法無(wú)縫線小切口白內(nèi)障手術(shù);高齡;適合

白內(nèi)障在老年人群中發(fā)病率高，尤其針對(duì)高齡白內(nèi)障（年齡>80歲）的白內(nèi)障患者，如何采用安全有效的手術(shù)方式尤為重要。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)手術(shù)技巧要求較高，針對(duì)高齡患者全身情況及局部情況差，選擇小切口非超聲乳化術(shù)就更安全，該院2013年4月—2014年4年做86例80歲以上白內(nèi)障患者（86眼）行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)及無(wú)縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

所有高齡白內(nèi)障患者年齡在80歲或80歲以上，所做86眼，年齡80～93歲，平均為86.5歲，術(shù)前視力光感-0.05其中老年性白內(nèi)為59例，其他白內(nèi)障27例，其中伴有高血壓52例（60.64 %），伴有糖尿病13例（15.11%）。觀察組為手法無(wú)縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)44例（44眼），平均年齡為85.5歲，女性21例，男性23例。對(duì)照組平均年齡為84.5歲，女性21例，男性21例。均為老年性白內(nèi)障，兩組患者術(shù)前血糖、血壓控制平穩(wěn)?；颊咝詣e、年齡及全身一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2兩組方法

術(shù)前準(zhǔn)備：入院的患者均完善術(shù)前的體格及輔助檢查，排除心肺腦及呼吸系統(tǒng)疾患，排除耳鼻喉相關(guān)的感染疾病，血壓控制在140/90 mmHg以下，血糖控制在6.1 mmol/L（正?；颊撸?，糖尿病病人控制在7.2 mmol/L以下。術(shù)前完善類型的檢查，排除外眼疾患。

觀察組：手法無(wú)縫線小切口白內(nèi)障手術(shù)44例（44眼），對(duì)照組白內(nèi)障超聲乳化術(shù)42例（42只眼），對(duì)兩組術(shù)后視力、散光、及術(shù)后角膜水腫等并發(fā)癥比較分析。

小切口非超聲乳化術(shù)手術(shù)經(jīng)過(guò)2%利多卡因注射液10 mL局麻后，慶大霉素注射液8萬(wàn)單位沖洗結(jié)膜囊，于上方作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，距角鞏膜緣3.5 mm處作一弦長(zhǎng)約為5～6 mm的反眉狀切口，隧道刀向前潛行分離至透明角膜緣內(nèi)1～1.5 mm,于上方12:00處前房穿刺刀穿刺進(jìn)入前房。向前房注入粘彈劑，于1:30或10:30處做側(cè)切口，環(huán)形撕囊，撕囊直徑為6.0～7.5 mm，充分水分離，擴(kuò)大內(nèi)切口，對(duì)于軟核可以直接用雙腔沖洗管沖洗娩出。對(duì)于3～5級(jí)硬核在晶狀體與后囊膜之間及晶狀體與角膜之間注入適當(dāng)粘彈劑，一般有足夠空間和前房密閉性，或雙手法將晶狀體核劈裂成橫向或縱向兩瓣或多瓣。將劈開(kāi)的核移之鞏膜隧道切口內(nèi)，輕壓切口后唇。用晶狀體娩核圈套器娩出晶狀體核，將殘留的皮質(zhì)注吸干凈，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入后房一片式人工晶體?？ò湍憠A注射液0.5～1 mL縮瞳，鞏膜隧道切口閉合良好，患眼涂復(fù)方妥布霉素眼膏，包扎患眼患者安返病區(qū)。

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)手術(shù)經(jīng)過(guò)：表麻或2%利多卡因注射液10 m局麻后，于上方作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，距角鞏膜緣3.5 mm處作一弦長(zhǎng)約為5～6 mm的反眉狀鞏膜隧道切口，隧道刀向前潛行分離至透明角膜緣內(nèi)1～1.5 mm,于上方12:00處前房穿刺刀穿刺進(jìn)入前房。向前房注入粘彈劑，做側(cè)切口，環(huán)形撕囊，撕囊直徑為6.0～7.5 mm，充分水分離，將核超聲乳化吸除掉。將殘留的皮質(zhì)注吸干凈，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入后房一片式人工晶體，調(diào)整人工晶體至位置正。注吸前房殘留的粘彈劑?？ò湍憠A注射液0.5～1 mL縮瞳，切口縫合1針或不縫合，包扎患眼，患者安返病區(qū)。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)后視力、散光、及術(shù)后角膜水腫等并發(fā)癥比較分析。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：視力恢復(fù)好，視力＞0.05為脫盲，術(shù)后散光?。迹?.0±50）D，術(shù)后角膜無(wú)水腫，術(shù)中無(wú)后囊膜破裂。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩種手術(shù)后脫盲率，并發(fā)癥率進(jìn)行行χ2檢驗(yàn),P＜0.05認(rèn)為兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

（1）術(shù)后實(shí)力恢復(fù)情況，術(shù)后第1天及術(shù)后1周視力恢復(fù)情況見(jiàn)表1。

表1　兩種術(shù)式術(shù)后1、7 d的視力恢復(fù)情況[n(%)]

（2）術(shù)后1周觀察組脫盲率為（95.45%），對(duì)照組脫盲率為（88.09%）,兩組脫盲率經(jīng)fisher精確檢驗(yàn)χ2=4.127,P＜0.05，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（3）術(shù)后散光后1周散光度數(shù)：測(cè)得平均散光度，觀察組為（0.65±23）D，對(duì)照組為（0.672±48)D，t=0.26，P>0.05，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1個(gè)月的平均散光，觀察組為（0.29±22）D，對(duì)照組為(0.32±25)D。t=0.31，P>0.05，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（4）術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，觀察組術(shù)后1周視力低于0.3的患者有5例（11.36%）. 1眼（2.27%）因超乳術(shù)后角膜水腫。1眼（2.27%）因術(shù)中后囊膜破例。2眼（4.54%）高血壓視網(wǎng)膜病變。1眼（2.27%）因糖尿病視網(wǎng)膜病變。對(duì)照組術(shù)后1周視力低于0.3的有7人（16.66%），5眼（11.90%）因超乳術(shù)后角膜水腫。3眼（7.21%）因術(shù)中后囊膜破例。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)fisher精確檢驗(yàn)χ2=3.954 ,P＜0.05，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

現(xiàn)代白內(nèi)障術(shù)式較多，不是所有病人都適宜白內(nèi)障超乳術(shù)，雖然超乳術(shù)后視力恢復(fù)快[1]，但手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)多[2]，但從上述結(jié)果看，小切口非超聲乳化術(shù)術(shù)后一周視力要優(yōu)于超乳，散光也無(wú)明顯差異，這一不用超聲乳化設(shè)備，小切口，手法脫核，碎核，無(wú)縫線為主要特點(diǎn)的術(shù)式也被稱為小切口非超聲乳化術(shù)（MSICS)[3]。對(duì)于高齡白內(nèi)障行超乳手術(shù)難點(diǎn)如下：①高齡白內(nèi)障患者角膜老年環(huán)重，角膜透明度差，周邊角膜有淡薄云翳，給超乳手術(shù)帶來(lái)一定困難，尤其影響撕囊，以致撕囊直徑過(guò)小，后撕囊裂向邊緣，致后囊膜破裂。②在紅光反射這一背景光的襯托下，連續(xù)環(huán)形撕囊操作的可控性可視性難度將大為提高，但老齡白內(nèi)障已達(dá)成熟期甚至過(guò)熟期，此期晶狀體皮質(zhì)及核均已完全混濁而遮擋紅光反射，在沒(méi)用視網(wǎng)膜紅光反射的襯托下，連續(xù)環(huán)形撕囊較為困難[4]。③高齡患者白內(nèi)障多為棕褐色硬核，由于晶狀體懸韌帶松弛，囊膜變形（角膜內(nèi)皮功能不良）等原因，更易出現(xiàn)撕囊時(shí)后囊破裂，術(shù)后角膜水腫等并發(fā)癥[5]。高齡患者晶狀體懸韌帶相對(duì)脆弱，晶狀體皮質(zhì)薄，或無(wú)皮質(zhì)層保護(hù)，這樣就增加了超聲乳化中劈核，分核，旋核時(shí)損傷懸韌帶的可能[6]。④高齡患者大硬核，所需超聲能量均高于非高齡老年性白內(nèi)障患者，而高齡患者其角膜內(nèi)皮數(shù)相對(duì)減少，細(xì)胞形態(tài)和功能也發(fā)生變化[7]。術(shù)中對(duì)損傷的敏感性高，術(shù)后角膜修復(fù)能力也相對(duì)差，術(shù)后發(fā)生角膜內(nèi)皮水腫甚至失代償?shù)目赡苄源?。⑤高齡白內(nèi)障患者，體型多數(shù)脖頸短粗或有慢性阻塞性肺氣腫患者，易引起眶壓高，前房不穩(wěn)定是撕囊困難或至后囊膜破裂[8]。

而小切口非超聲乳化術(shù)，針對(duì)高齡白內(nèi)障患者，該手術(shù)存在以下優(yōu)勢(shì)：①對(duì)于高齡白內(nèi)障大硬核，因不需要超乳，因此減少角膜內(nèi)皮損傷機(jī)會(huì)，術(shù)后角膜水腫幾率明顯減少，這與國(guó)外有關(guān)報(bào)道有關(guān)[9]。而超乳術(shù)中因術(shù)中高能量引起術(shù)后角膜水腫。②與PHACO相比，小切口非超聲乳化術(shù)（MSICS）更依賴于手術(shù)者操作技巧而非核的類型。適合所有類型的白內(nèi)障[10]。③在截囊方面可靈活選擇環(huán)形撕囊或開(kāi)罐式截囊，與超乳相比很少發(fā)生核墜入玻璃體等并發(fā)癥。④前房穩(wěn)定性相對(duì)好，術(shù)中發(fā)生前房塌陷的幾率小。⑤最主要通過(guò)上述兩組數(shù)據(jù)相比較，術(shù)后1周及1月視力脫盲率有差異，χ2=4.127，P<0.05,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明小切口非超聲乳化術(shù)更適宜高齡白內(nèi)障手術(shù)。⑥術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥P<0.05,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。小切口非超聲乳化術(shù)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥明顯低于超聲乳化術(shù)。較多文獻(xiàn)報(bào)道小切口非超聲乳化手術(shù)切口小，視力恢復(fù)較快等特點(diǎn)[11]。部分學(xué)者認(rèn)為對(duì)于高齡白內(nèi)障來(lái)說(shuō)超聲乳化術(shù)并不一定優(yōu)于小切口非超聲乳化手術(shù)。從某種程度上來(lái)講小切口非超聲乳化手術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)快，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少更適合高齡白內(nèi)障。

綜上所述，超乳手術(shù)不是適合所有白內(nèi)障，要根據(jù)晶狀體情況及患者的病情而定，小切口非超聲乳化術(shù)中采用超乳技巧，術(shù)后視力提高快，術(shù)中保護(hù)角膜內(nèi)皮，較少后囊膜破裂等并發(fā)癥，是治療高齡白內(nèi)障患者有效的手術(shù)。

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Application of Small Incision Non-phacoemulsification Cataract Surgery for Elderly Patients with Cataract

MA Li, HE Chao-yong, LIAO Jie, LI Yu-qin, ZHANG Xiu-feng
Department of Ophthaimology, Wujiaqu Hospital of Division Six of the Xinjiang Production and Construction Corps, Wujiaqu, Xinjiang, 831300 China

[Abstract]Objective To investigate the safety of manual sutureless small-incision cataract surgery in the treatment of elderly patients with cataract. Methods 86 (86 eyes) patients older than eighty with cataract in our hospital during April 2013 and April 2014 were randomly divided into observation group (n=44, 44 eyes) and control group (n=42, 42 eyes). Small incision non-phacoemulsification surgery and phacoemulsification was performed in them respectively. Postoperative vision, astigmatism, and posterior capsular rupture, cornea edema and other intraoperative complications were compared between the two groups. Results One week after operation, the visual recovery rate, cornea edema rate and posterior capsular rupture rate of the observation group were 94.45%, 2.27% and 2.27%, while those of the control group were 88.09%, 11.90% and 7.21%, respectively, and the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Selection of operation methods for patients with cataract depends on the disease, age and physical conditions. Compared with phacoemhlsification surgery, small incision non-phacoemulsification cataract surgery has the advantages of no suture, quick visual acuity recover and less astigmatism, therefore it is more suitable for elderly patients. [Key words]Manual sutureless small-incision cataract surgery;Elderly; Suitable

[中圖分類號(hào)]R779.66

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）－0084-03

[作者簡(jiǎn)介]馬利（1971.4-），女，新疆五家渠人，碩士，副教授，主要從事白內(nèi)障及青光眼臨床治療工作。

收稿日期：（2015-04-23）