聯(lián)合軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢在頑固性血精診療中的應(yīng)用

孟軍，張志宏，王義，賀利軍，那彥群北京大學(xué)首鋼醫(yī)院吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京100144

聯(lián)合軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢在頑固性血精診療中的應(yīng)用

孟軍，張志宏，王義，賀利軍，那彥群
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心，北京100144

[摘要]目的探討聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查在頑固性血精診療中的應(yīng)用。方法回顧性分析該中心2012年6月—2014年12月間收治的23例頑固性血精患者的臨床資料，完善相關(guān)檢查后，聯(lián)合應(yīng)用奧林巴斯半硬性輸尿管鏡(F8/ 9.8 Olympus )及軟性輸尿管鏡(F5.3/8.4 Olympus URF-P5 )行經(jīng)前列腺小囊的精囊鏡手術(shù)治療。結(jié)果23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間21～65 min,平均時間（35.1±8.2）min。單純性精囊炎癥7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊結(jié)石5例（21.7%），合并精囊結(jié)石6例（26.1%），合并前列腺小囊開口狹窄2例（8.7%）,合并射精管瘢痕狹窄2例（8.7%），合并射精管囊腫1例（4.3%），均給予相應(yīng)處理。術(shù)后隨訪6月，1例復(fù)發(fā)抗炎對癥治療后消失。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查能直視下觀察到精囊腔內(nèi)的情況，有助于明確頑固性血精的病因并進行相關(guān)治療，充分利用了現(xiàn)有設(shè)備和成熟的輸尿管鏡技術(shù)，是可行的診斷和治療頑固性血精的方法。

[關(guān)鍵詞]軟輸尿管鏡檢查；硬輸尿管鏡檢查；精囊鏡檢查；血精癥

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，軟性輸尿管鏡(flexible ureteroscope,FURS)在泌尿外科上尿路疾病的診治中的應(yīng)用越來越廣泛，因輸尿管軟鏡具有先端更細，可主動被動彎曲等特點，較高的安全性、有效性使其應(yīng)用范圍不斷擴大[1]。該中心2012年6月—2014年12月間對收治的23例頑固性血精患者(近3個月血精發(fā)作≥2次，經(jīng)過4周抗感染、抗炎等治療無效)聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該組患者共23例，均為已婚、已育患者，年齡31～56歲，平均(36.7±6.5)歲，均為近期3個月內(nèi)反復(fù)血精發(fā)作≥2次，至少經(jīng)過4周的抗炎治療后無效的患者。病程5～36月，平均(8.2± 2.8)個月。術(shù)前進行常規(guī)檢查及專科檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、中段尿培養(yǎng)及肝腎功能，上述23例均正常；專科檢查：前列腺液常規(guī)19例白細胞數(shù)升高(＞10個/HP)伴卵磷脂小體減少，13例前列腺液細菌培養(yǎng)陽性;21例均行經(jīng)直腸前列腺及精囊腺超聲檢查，17例提示前列腺增生伴鈣化，所有患者單側(cè)或者雙側(cè)精囊腺有不同程度增大，11例患者報告前列腺/精囊內(nèi)結(jié)石或鈣化灶。9例患者行盆腔計算機斷層掃描，提示前列腺伴精囊腺增大，提示精囊結(jié)石5例。11例行前列腺和精囊腺MRI檢查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大，7例患者提示前列腺/精囊內(nèi)結(jié)石。血清前列腺特異性抗原( total prostate specific antigen，tPSA)水平均低于4.0 ng/mL。

1.2手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉或連續(xù)性硬膜外麻醉，截石位，先采用奧林巴斯半硬性輸尿管鏡(F8/9.8 Olympus )，直視下進鏡，先行膀胱鏡檢，然后退鏡至精阜，尋找到精阜開口后，置入0.038英寸斑馬導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下進入前列腺小囊，如前列腺小囊開口狹窄則以鈥激光切開。進入前列腺小囊后觀察前列腺小囊內(nèi)情況，如有血塊、結(jié)石可給予處理（沖洗、鉗取、鈥激光碎石等），于其后外側(cè)4點和8點位尋找雙側(cè)射精管開口，可行沖洗觀察，如射精管開口顯示不清，可應(yīng)用F4輸尿管導(dǎo)尿選擇后外側(cè)壁薄壁的透明區(qū)穿刺。如射精管管口狹窄或囊腫則給予鈥激光切開。更換軟性輸尿管鏡(F5.3/8.4 Olympus URF-P5 )，經(jīng)導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下進入精囊、射精管壺腹部。鏡下精囊呈現(xiàn)多房多腔結(jié)構(gòu)，鏡下觀察精囊粘膜水腫、充血等情況;了解精囊腔內(nèi)有無囊腫、結(jié)石、腫物等。可給予沖洗，鈥激光切開、碎石等。同法處理雙側(cè)精囊、輸精管壺腹部。術(shù)后常規(guī)留置雙腔導(dǎo)尿管一天并給予抗感染治療。

2　結(jié)果

23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間21～65 min,平均時間（35.1±8.2）min。單純性精囊炎癥7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊結(jié)石5例（21.7%），合并精囊結(jié)石6例（26.1%），合并前列腺小囊開口狹窄2例（8.7%）,合并射精管瘢痕狹窄2例（8.7%），合并射精管囊腫1例（4.3%），均給予相應(yīng)處理。術(shù)后隨訪6月，1例復(fù)發(fā)抗炎對癥治療后消失。術(shù)后隨訪6月，1例復(fù)發(fā)抗炎對癥治療后消失。該組術(shù)后均無附睪炎、逆行射精、尿道損傷等并發(fā)癥。

3　討論

在40歲以下的患者中，血精的病因通常為泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥和感染，多采用抗炎對癥治療等保守治療。相關(guān)的病原菌包括：細菌、支原體、衣原體、單純皰疹病毒、巨細胞病毒等。其他可能的病因包括：射精管或者精囊的腫瘤、梗阻、結(jié)石或憩室等；前列腺部血管異常；全身性疾病的局部表現(xiàn)如凝血功能障礙、肝功異常等。在40歲以上的患者中應(yīng)進一步檢查除外腫瘤(前列腺、膀胱、尿道、睪丸等)[2-3]。

A圖：斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入前列腺小囊。B圖：觀察沖洗前列腺小囊。C圖：處理前列腺小囊內(nèi)血塊、結(jié)石。D圖：觀察雙側(cè)射精管。E圖：沖洗雙側(cè)射精管。F圖：沖洗右側(cè)精囊及其內(nèi)上方的輸精管壺腹。H圖：更換軟鏡后觀察精囊情況。I圖：軟鏡觀察輸精管壺腹情況。

血精的系統(tǒng)診治首先需要詳細的病史采集和系統(tǒng)的體格檢查。其中直腸指診( digital rectal examination，DRE)是最基礎(chǔ)的體格檢查，了解前列腺、精囊的一般情況。實驗室檢查包括血、尿、生化常規(guī)及精液常規(guī)和PSA等腫瘤標(biāo)記物。影像學(xué)檢查中首選經(jīng)直腸前列腺、精囊腺彩超檢查( transrectal ultrasonography，TRUS)，TRUS可取代IVP、輸精管造影和精囊造影，可明確常見病因如：前列腺結(jié)石、精囊異常（結(jié)石、擴張、囊腫、分葉異常等）、射精管異常（囊腫、結(jié)石）、苗勒氏管殘留等[4]。MRI：對前列腺或精囊內(nèi)出血的診斷優(yōu)于TRUS，T2加權(quán)像對精囊及其周圍組織的分辨最佳，經(jīng)直腸MRI具有更高的敏感性。且能分辨精囊內(nèi)出血為新鮮出血或陳舊出血[5]。

精囊鏡檢查可直視下看到精道腔內(nèi)情況明確診斷，同時給予相應(yīng)的治療。2002年Yang等[6]首次經(jīng)尿道、射精管開口逆行插入輸尿管鏡診斷精囊疾病。目前已有大量研究證實了經(jīng)尿道精囊鏡檢查診治血精癥的安全性和有效性。多數(shù)學(xué)者認為，精囊鏡檢查可有效的疏通精道，從而打破：炎癥-狹窄-梗阻-結(jié)石的惡性循環(huán)[7-9]。

目前國內(nèi)外開展的相關(guān)研究越來越多，檢索相關(guān)文獻大多都是應(yīng)用F6/7.5的硬輸尿管鏡[10-12]或更細的F5、F4的硬輸尿管鏡進行精囊鏡檢[13-14]，也有應(yīng)用F7.8硬輸尿管鏡的報道。應(yīng)用硬性輸尿管鏡的優(yōu)點是指向性、穩(wěn)定性好，便于臨床操作，并且能將組織的觸感等信息即時傳遞給術(shù)者。更細的鏡體如F4、F5，能更順利的進入精囊及輸精管壺腹部，副損傷小，但同時視野較小，工作腔細小，對設(shè)備和操作人員要求高。更粗的鏡體如F7.8,工作腔道大，視野也較大，泌尿外科基本都有配備，但進入精囊的難度及副損傷也相應(yīng)加大。因此折中的選擇F6/7.5的精囊鏡在臨床應(yīng)用中最廣泛。

該中心根據(jù)自身的硬件設(shè)備，率先嘗試聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡進行精囊鏡檢查。首先應(yīng)用硬性輸尿管鏡全面觀察和處理后尿道、膀胱內(nèi)、精阜、前列腺小囊的病變，尋找并擴大射精管口，具有良好的視野、穩(wěn)定的指向性及通暢的操作通道，能明顯的減少進入精囊前的手術(shù)時間。進入精囊內(nèi)及后續(xù)的操作由軟性輸尿管鏡完成，有效的減少了副損傷的發(fā)生。該中心應(yīng)用的是奧林巴斯軟性纖維輸尿管鏡，URF-P5，先端纖細，外徑僅5.3Fr,可輕松進入精囊及輸精管壺腹部，其先端部靈活的主動彎曲性能（向上180°/向下275°）可在精囊腔內(nèi)輕松定位,更加全面和靈活的觀察精囊及輸精管壺腹部的情況?？蓡问植僮麋R體，更便于同時進行腔內(nèi)治療。該研究中所有病例均順利完成手術(shù)并取得了術(shù)前預(yù)期的臨床效果。

對于聯(lián)合應(yīng)用硬性、軟性輸尿管鏡行精囊鏡檢的手術(shù)技巧，作者體會:①尊重組織，避免暴力操作，減少并發(fā)癥。②在保證術(shù)野清晰的前提下，盡量減小灌注壓力和流量，并采用間斷沖洗的方式，預(yù)防和避免沖洗液的外滲及沿精道逆流。③進入前列腺小囊或射精管中需有導(dǎo)絲或?qū)Ч艿囊龑?dǎo)，適當(dāng)沖水，避免盲視下操作。④先以硬輸尿管鏡處理前列腺小囊病變，發(fā)揮其視野好、工作通道大的優(yōu)點，可置入異物鉗、活檢鉗、鈥激光等器械，進行沖洗、鉗取、碎石、取石等操作。并通過沖洗、觀察、處理射精管口為進一步置入軟輸尿管鏡做好準備。⑤應(yīng)用纖細靈巧的軟輸尿管鏡可自由進出精囊，軟輸尿管鏡下首選鈥激光處理精囊內(nèi)病變，充分發(fā)揮鈥激光“軟硬兼吃”的優(yōu)點（既能處理硬的結(jié)石，又能處理軟的組織、狹窄、腫物等）。⑥處理精囊及前列腺小囊內(nèi)結(jié)石時，鈥激光調(diào)至低能量高頻率(0.6 J，10～15 Hz)，間斷沖洗出已碎開的結(jié)石碎屑，減少可能產(chǎn)生的對精囊壁的損傷。對于嵌頓于炎性組織內(nèi)的結(jié)石，可應(yīng)用鏡頭撥動結(jié)石促其顯露和脫落。⑦術(shù)后常規(guī)留置雙腔導(dǎo)尿管一天并給予抗感染治療。

該研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查，能全面的觀察精囊腔內(nèi)情況，有助于明確頑固性血精的病因，同時針對病因進行治療。充分利用現(xiàn)有設(shè)備和成熟的輸尿管鏡技術(shù)，發(fā)揮了兩種鏡子的優(yōu)點，拓展了軟輸尿管鏡的應(yīng)用范圍。因此，聯(lián)合軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查，診治血精安全有效，是可行的診斷和治療頑固性血精的方法。

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Combining Flexible Ureteroscopy and Rigid Ureteroscopy for Trausurethral Seminal Vesiculoscopy in the Diagnosis and Treatment of Persistent Hemospermia

MENG Jun，ZHANG Zhi-hong，WANG Yi，HE Li-jun，NA Yan-qun
Peking University Wu Jieping Urology Center, Peking University Shougang Hospital, Beijing, 100144 China

[Abstract]Objective To evaluate the role of trans-utricular seminal vesiculoscopy using flexible combined with rigid ureteroscope in the diagnosis and treatment of persistent hemospermia. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 23 cases with persistent hematospermia admitted in Peking University Wu Jieping Urology Center from June 2012 to December 2014. After related examinations, trans-utricular seminal vesiculoscopy was performed in all patients by using a F8/9.8 semi-rigid ureteroscope (Olympus) combined with a F5.3/8.4 flexible ureteroscope(Olympus URF-P5). Results All the 23 patients accomplished the surgery successfully with the average operative duration of (35.1±8.2)minutes (ranged from 21 to 65minutes). Among them, simple seminal vesiculitis was in 7 cases (30.4%), seminal vesiculitis combined with prostatic utricle calculi in 5 cases(21.7%), combined with seminal vesicle stone in 6 cases(26.1%), combined with narrow opening of prostatic utricle in 2 case (8.7%), combined with scar stricture in ejaculatory ducts in 2 cases (8.7%), combined with ejaculatory duct cyst in 1 case (4.3%). All cases were given corresponding treatment during the surgery and followed up for 6 months after the operation.Hematospermia was recurred in 1 patient, and disappeared after anti -inflammatory treatment. Conclusion Flexible combined with rigid ureteroscope for trans-utricular seminal vesiculoscopy is a feasible diagnostic and treatment method for persistent hemospermia, it makes full use of existing equipment and the mature ureteroscopy technique, and can observe the status of seminal vesicle lumen, and is conducive to determining the pathogeny and relative treatment.

[Key words]Flexible ureteroscopy; Rigid ureteroscope; Seminal vesiculoscopy; Hemospermia

[中圖分類號]R4

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）－0001-03

[作者簡介]孟軍（1975-），男，山東曲阜人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作。

[通訊作者]那彥群（1946-），男，滿族，北京人，博士，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床。

收稿日期：（2015-04-20）