“運(yùn)動(dòng)是良藥”：提出、實(shí)施與挑戰(zhàn)

倪臘貴

關(guān)于體育運(yùn)動(dòng)有益于健康的論述，早在公元前五世紀(jì)希臘名醫(yī)希波克拉底就已經(jīng)指出:“只有將飲食和運(yùn)動(dòng)結(jié)合起來……才能共同產(chǎn)生健康”[1]。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，人們卻往往忽略了運(yùn)動(dòng)的重要性，流行病學(xué)資料表明[2],低運(yùn)動(dòng)能力是導(dǎo)致所有原因的死亡率的重要因素，它的危害比吸煙、高血壓、高脂血癥和糖尿病更大。身體活動(dòng)的缺乏增加了重大非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病(非傳染性疾病)、2型糖尿病、乳腺癌和結(jié)腸癌，這些疾病導(dǎo)致2008年大約五百萬人的死亡，占據(jù)了全球過早死亡人數(shù)的9%；而運(yùn)動(dòng)能力的提高可以同時(shí)改善胰島素的敏感性、血脂、身體成分、認(rèn)知功能和血壓，運(yùn)動(dòng)能力每增加1個(gè)代謝當(dāng)量，可以減少12%到17%的人口死亡風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)律性身體活動(dòng)能改善人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的功能，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心臟功能，同時(shí)又能提高高密度脂蛋白含量，對(duì)高血脂、高血壓等生活方式病具有保護(hù)、正效應(yīng)[3]。缺乏身體活動(dòng)已經(jīng)成為我們這個(gè)時(shí)代嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，如何發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)姆椒▉砀纳七@一世界性的難題對(duì)21世紀(jì)的人口健康尤為重要。鑒于此，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院于2007年底提出“運(yùn)動(dòng)是良藥（Exercise Is Medicine，以下簡稱EIM）”全球健康行動(dòng)計(jì)劃。為了深入理解這一計(jì)劃，本文將對(duì)其提出背景、實(shí)施策略及其挑戰(zhàn)進(jìn)行分析，旨在為進(jìn)一步促進(jìn)廣大民眾的健康水平提供借鑒和參考。

一、“運(yùn)動(dòng)是良藥”行動(dòng)計(jì)劃的提出

將運(yùn)動(dòng)視為藥物或藥物一部分的思想并不鮮見。早在20世紀(jì)初西方主流醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生保健已經(jīng)更加關(guān)注“疾病保健”，醫(yī)生的部分職責(zé)主要集中在保護(hù)和促進(jìn)健康以及疾病預(yù)防上。到20世紀(jì)后期，隨著運(yùn)動(dòng)變?yōu)楣残l(wèi)生關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)學(xué)界開始認(rèn)為體育運(yùn)動(dòng)是生活的一部分，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)對(duì)健康長壽、慢性疾病的預(yù)防和治療具有重要的功效。因此，從某種程度上說，體育運(yùn)動(dòng)可以視為藥物或者是藥物的組成部分。

當(dāng)前，醫(yī)療部門通過提供各種資源、環(huán)境，為個(gè)人疾病的預(yù)防提供咨詢，并推薦身體活動(dòng)項(xiàng)目。多年來，不同策略已經(jīng)將身體活動(dòng)應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境中，包括簡短的身體活動(dòng)建議、開具運(yùn)動(dòng)處方、行為方式的改變和跟蹤,這些被稱為“綠色處方”；此外，醫(yī)療部門還推薦患者充分利用社區(qū)的資源以促進(jìn)身體活動(dòng)的開展。而最近有研究結(jié)果顯示，已經(jīng)出現(xiàn)了多種樣式的身體活動(dòng)咨詢方案、運(yùn)動(dòng)處方和推薦策略,尤其是“臨床——社區(qū)”資源的整合[4]。

由于人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到身體活動(dòng)在基礎(chǔ)衛(wèi)生保健中的地位[5]，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院于2007年底提出“運(yùn)動(dòng)是良藥（Exercise Is Medicine,簡稱EIM）”健康行動(dòng)計(jì)劃。計(jì)劃的最初設(shè)想來源于美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)主席榮·戴維斯（Ron Davis）博士,他認(rèn)為運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)該成為組織醫(yī)學(xué)的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，并說服美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)與美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院合作共同提出名為“運(yùn)動(dòng)是良藥”的健康行動(dòng)計(jì)劃。經(jīng)過多方努力，2007年11月在美國華盛頓的全國記者俱樂部上正式啟動(dòng)這一計(jì)劃。兩年后，美國建立了EIM中心，總部設(shè)在印度安納波利斯。隨后，其他一些國家的科學(xué)協(xié)會(huì)、公共衛(wèi)生和醫(yī)療協(xié)會(huì)的代表們希望EIM中心能夠發(fā)展的更大，健康行動(dòng)計(jì)劃開始了多國協(xié)作，進(jìn)而EIM中心也因此被更名為“EIM全球中心”，EIM健康行動(dòng)計(jì)劃開始走向全球化。由美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院協(xié)調(diào),該計(jì)劃的總體目標(biāo)是使身體活動(dòng)成為醫(yī)療保健系統(tǒng)中非傳染性疾病的醫(yī)療預(yù)防和治療模式標(biāo)準(zhǔn)的一部分，具體而言，首先，要?jiǎng)?chuàng)建廣泛意識(shí)，即讓人們認(rèn)識(shí)到體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)確實(shí)是能夠發(fā)揮藥物的功能；其次，制定一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“身體活動(dòng)和鍛煉的等級(jí)水平”，在每一位患者的診斷中均需要了解患者的真實(shí)情況；最后，提供相關(guān)的政策支持醫(yī)生以及其他的醫(yī)療保健人員，使他們能夠持續(xù)有效地為患者提供身體活動(dòng)的咨詢服務(wù)，并能夠?yàn)榛颊唛_具“綠色處方”，此外要適當(dāng)?shù)毓膭?lì)醫(yī)生及其相關(guān)的從業(yè)人員參與身體活動(dòng)的鍛煉，這樣才能更好地為患者提供服務(wù)[6]。

二、“運(yùn)動(dòng)是良藥”行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施

在該項(xiàng)計(jì)劃實(shí)施的最初3年(2010年—2013年),為促進(jìn)其全球發(fā)展，EIM全球中心已經(jīng)確定主要的全球性合作伙伴,建立了七個(gè)EIM區(qū)域中心，有北美、拉丁美洲、歐洲、非洲、東南亞、中國、俄羅斯和澳大拉西亞。每個(gè)EIM區(qū)域中心負(fù)責(zé)為這些地區(qū)舉辦的EIM相關(guān)活動(dòng)提供指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，一旦條件允許，便支持EIM在該地區(qū)的其他國家的建立和持續(xù)增長，這一舉措在促進(jìn)EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃的全球化過程中取得了極大的成功。2011年初,EIM擁有會(huì)員國15個(gè)，而在2013年9月EIM參與國的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了39個(gè),截至2015年5月,這一數(shù)量已增至43個(gè)。

1.“運(yùn)動(dòng)是良藥”行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施的初始階段

隨著EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃的全球化，其最初的策略是建立全球意識(shí),幫助創(chuàng)建一個(gè)全球性的基礎(chǔ)設(shè)施來促進(jìn)身體活動(dòng)在醫(yī)療環(huán)境中的推廣。為此,EIM全球中心在每個(gè)國家推動(dòng)建立EIM國家性的機(jī)構(gòu)，采取多部門合作的方式來實(shí)施有效的干預(yù)措施。這些部門包括初級(jí)保健協(xié)會(huì)、醫(yī)療協(xié)會(huì)(心臟病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、護(hù)理、營養(yǎng)學(xué)、物理治療)、體育社團(tuán)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門及國家公共衛(wèi)生研究所等。并通過與媒體及行業(yè)密切合作，利用他們?yōu)楣娞峁I(yè)知識(shí)和公共信息。同時(shí)，在EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃的戰(zhàn)略中，最有效的實(shí)施方式就是加強(qiáng)“臨床——社區(qū)”及社會(huì)資源的整合，比如從政策的制定到監(jiān)督、評(píng)估、醫(yī)療人員的教育和健身專業(yè)人員的認(rèn)證、以及媒體和行業(yè)的支持等等，進(jìn)而為EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃提供資金保證，而且EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃為EIM區(qū)域中心和國家機(jī)構(gòu)提供支持和指導(dǎo)從而推動(dòng)這一議程,包括幫助獲取相關(guān)的物質(zhì)和人力資源，并對(duì)EIM實(shí)施方案進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。

2.“運(yùn)動(dòng)是良藥”行動(dòng)計(jì)劃的具體實(shí)施階段

在全球基礎(chǔ)設(shè)施和意識(shí)階段建立之后，EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)入具體的實(shí)施階段，由臨床和社區(qū)兩個(gè)領(lǐng)域組成，共分為五個(gè)步驟（如表1所示），這一模型主要用于初級(jí)保健中的評(píng)估和開具運(yùn)動(dòng)處方，建議充分利用本地社區(qū)網(wǎng)絡(luò)獲取所需資源[7]。

表1 運(yùn)動(dòng)是良藥實(shí)施策略模型(Felipe Lobelo,2014)

評(píng)估患者當(dāng)前的身體活動(dòng)水平是EIM實(shí)施策略的第一步。評(píng)估方法主要通過對(duì)患者進(jìn)行兩個(gè)問題的詢問：即“平均每周你有多少天從事中等到劇烈強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(如快步走)?”、“平均你有多少分鐘是在從事這個(gè)層次上的運(yùn)動(dòng)?”這些問題可以簡明扼要地直接反映出患者是否遵照了當(dāng)前的身體活動(dòng)指南[8]。而這個(gè)方法能夠使醫(yī)生或者初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)在較短的時(shí)間內(nèi)評(píng)估和記錄患者的身體活動(dòng)水平。

EIM實(shí)施策略的第二步是，醫(yī)生或者是醫(yī)療保健人員能夠使用已經(jīng)建立的現(xiàn)有資源為患者提供身體活動(dòng)的行為咨詢服務(wù)。值得注意的是，雖然已經(jīng)存在現(xiàn)有的共享資源，但每一位患者的實(shí)際情況總會(huì)有所差異，所以如何為患者提供深入、個(gè)性化的咨詢和開具運(yùn)動(dòng)處方就顯得特別重要。這就要求所有的醫(yī)生或醫(yī)療保健人員必需具備一定的資質(zhì)和能力，畢竟EIM實(shí)施策略的精神在于，對(duì)每一位患者開具至少一個(gè)書面處方以便為其推薦促進(jìn)健康的身體活動(dòng)水平。EIM實(shí)施策略努力為每個(gè)人提供一種均衡的醫(yī)療保健方式，這些包括那些明顯健康的但不活動(dòng)的人群以及那些患有非傳染性疾病的人群,結(jié)合他們當(dāng)前的身體活動(dòng)水平，可以進(jìn)一步根據(jù)病人的個(gè)人需求和健康狀況量身定制。比如，美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院身體活動(dòng)專家們就根據(jù)患者的情況量身定制身體活動(dòng)處方，通過研究和實(shí)踐，針對(duì)各種各樣的疾病制定出超過40種的“身體活動(dòng)指南”，其范圍包括從非傳染性疾病到心理健康,為醫(yī)療保健人員根據(jù)患者的需要提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方。

EIM實(shí)施策略的第三步是，推薦患者采用自主管理或EIM認(rèn)證的項(xiàng)目和專業(yè)人士的指導(dǎo)。根據(jù)患者的具體需求和健康狀態(tài)，可以獲得三個(gè)推薦方案來滿足其需求:(1)通過網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行自我管理；(2)一對(duì)一個(gè)人咨詢EIM認(rèn)證的健康專家；(3)具有EIM認(rèn)證的對(duì)行為修正的培訓(xùn)班和以小組為基礎(chǔ)的身體活動(dòng)課程。對(duì)于那些具有個(gè)性服務(wù)需求的患者，也可通過互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)客戶端和紙質(zhì)傳媒進(jìn)行自我健康管理。此外，對(duì)于那些尋求更為詳細(xì)指導(dǎo)的患者,醫(yī)療保健人員可以直接推薦他們從本地EIM認(rèn)證的專業(yè)人員和項(xiàng)目中獲得相應(yīng)的幫助。

EIM實(shí)施策略的第四步是，開發(fā)和培養(yǎng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的身體活動(dòng)咨詢網(wǎng)絡(luò)。通過對(duì)社區(qū)資源的識(shí)別、分類，或者根據(jù)需要對(duì)其進(jìn)一步的開發(fā)。這一網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)療保健人員快速識(shí)別提供幫助，并為患者能夠快速獲得本地資源提供支持。

EIM實(shí)施策略的第五步是將有效的衛(wèi)生技術(shù)合并到患者的護(hù)理模型中。有效的衛(wèi)生技術(shù)使用為患者在他們從事EIM選擇后提供實(shí)時(shí)反饋。身體活動(dòng)評(píng)估工具(計(jì)步器、加速度計(jì)、智能手機(jī)應(yīng)用程序等等)可以幫助患者監(jiān)督他們關(guān)于身體活動(dòng)項(xiàng)目的進(jìn)展。當(dāng)患者被監(jiān)控時(shí),可以提供實(shí)時(shí)反饋(包括自動(dòng)提醒)，以此來幫助調(diào)整他們的運(yùn)動(dòng)處方，包括記錄和修改未來的身體活動(dòng)進(jìn)展情況。有效的衛(wèi)生技術(shù)使用還使患者自我保健和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)的社區(qū)規(guī)劃之間產(chǎn)生聯(lián)系，將個(gè)人或者群組情況(比如活動(dòng)的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率）以數(shù)據(jù)的形式收集起來，并將其反饋到患者的醫(yī)療記錄中,根據(jù)醫(yī)療信息隱私的規(guī)定,允許醫(yī)療保健人員采用這些數(shù)據(jù)以便在下一位患者的健康和健身的咨詢中發(fā)揮積極作用。

縱觀整個(gè)EIM實(shí)施策略的流程，一名有資質(zhì)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療保健人員(比如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)師助理、案例經(jīng)理,健身專家等)的作用不可忽視。因此，定期培訓(xùn)已被確定為EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。事實(shí)上，絕大多數(shù)隸屬于EIM的國家和組織均以將他們最初的努力集中于醫(yī)療保健人員的教育和培訓(xùn)上。為協(xié)助EIM健康行動(dòng)計(jì)劃的全球推進(jìn)，EIM全球中心正在為不同組別的醫(yī)療保健人員開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和評(píng)估，并提供一系列靈活的可供選擇的培訓(xùn)課程，包括健康咨詢、運(yùn)動(dòng)處方以及行為輔導(dǎo)策略等。同時(shí)，醫(yī)療保健人員也對(duì)這些教育和培訓(xùn)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。鑒于EIM全球性的特點(diǎn)，其實(shí)施方案必須具有一定的靈活性，以適應(yīng)不同地區(qū)和國家醫(yī)療水平，并允許出現(xiàn)不同的民族特色。因此,EIM的評(píng)估指標(biāo)框架必須是多層次的，但其終極目標(biāo)是評(píng)估EIM總體進(jìn)展、促進(jìn)患者人群身體活動(dòng)水平的增加、減少與身體成分以及其他與非傳染性疾病和風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)的問題。

三、“運(yùn)動(dòng)是良藥”行動(dòng)計(jì)劃面臨的挑戰(zhàn)

1.建立合理有效的評(píng)價(jià)體系

世界上三分之一的人口是屬于活動(dòng)不足的，并由此帶來的相關(guān)健康問題是顯而易見的。為改變這一世界性的問題，EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃在醫(yī)療保健系統(tǒng)中已得到快速的增長。EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃戰(zhàn)略已從基礎(chǔ)設(shè)施的建立和意識(shí)建設(shè)階段過渡到規(guī)劃實(shí)施、EIM實(shí)施策略的評(píng)估和傳播階段。此外，該戰(zhàn)略的內(nèi)容正在持續(xù)增長，以中低收入國家為重點(diǎn)，因?yàn)檫@些國家80%的死亡源于非傳染性疾病。隨著EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃的發(fā)展,其焦點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向建立評(píng)價(jià)框架,需要對(duì)EIM實(shí)施策略進(jìn)行評(píng)估包括EIM實(shí)施方案過程中的相關(guān)考試、EIM在增加身體活動(dòng)水平和短期長期的改善健康結(jié)果(超過12-24個(gè)月)的有效性分析、不同國家參與EIM網(wǎng)絡(luò)而進(jìn)行的一系列標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)的比較分析[7]，由于涉及到眾多國家，操作難度較大。

2.打破個(gè)人及非個(gè)人層面的障礙

當(dāng)前，借助于電子醫(yī)療系統(tǒng)的幫助將身體活動(dòng)的評(píng)估作為一個(gè)重要的特征，會(huì)被更多的應(yīng)用到“臨床——社區(qū)”的整合系統(tǒng)中。然而，身體活動(dòng)策略在研究和實(shí)施上仍然存在很大的差距。為促進(jìn)身體活動(dòng)在醫(yī)療系統(tǒng)中的推廣，大多數(shù)國家需要為醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療保健人員發(fā)動(dòng)必要的機(jī)構(gòu)和個(gè)人的努力，需要打破“臨床——社區(qū)”整合的障礙，包括個(gè)人層面的，比如患者不愿被醫(yī)療保健人員將其轉(zhuǎn)到以社區(qū)為基礎(chǔ)的身體活動(dòng)項(xiàng)目中?；蛘呤轻t(yī)療保健人員本身的訓(xùn)練不足、資歷不夠以及缺乏傳遞身體活動(dòng)咨詢的動(dòng)力等障礙，而這些障礙是影響EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。例如,經(jīng)常參加身體活動(dòng)的醫(yī)療保健人員實(shí)際上能夠?yàn)榛颊咛峁└嗟?、更好的身體活動(dòng)咨詢[7]。此外，其他的非個(gè)人層面的障礙包括明顯的“臨床——社區(qū)”建構(gòu)的缺乏以及政策障礙，比如“臨床——社區(qū)”的整合缺乏可行的金融可持續(xù)發(fā)展和創(chuàng)新的支付模式等。

3.成立強(qiáng)大的學(xué)術(shù)中心

當(dāng)前，盡管身體活動(dòng)的推廣在醫(yī)療領(lǐng)域取得了一定的進(jìn)展,但相關(guān)研究依然缺乏，而且研究的重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向于如何在不同社會(huì)背景和醫(yī)療系統(tǒng)下大規(guī)模的實(shí)施身體活動(dòng)推廣，特別是如何保持計(jì)劃實(shí)施的長期性和有效性問題。而身體活動(dòng)融入醫(yī)療過程只是在少數(shù)幾個(gè)國家的公共衛(wèi)生政策中得到正式認(rèn)可,因此，得到全球性的認(rèn)同還需要更多的政策支持。最后,要真正實(shí)現(xiàn)全球化，這一領(lǐng)域仍然缺乏一個(gè)全面的全球監(jiān)測(cè)框架以及培訓(xùn)和教育的資源保障。全球范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)“臨床——社區(qū)”的整合并進(jìn)行身體活動(dòng)的咨詢將是一個(gè)極其復(fù)雜的過程,需要一個(gè)強(qiáng)大的學(xué)術(shù)中心進(jìn)行整體規(guī)劃和管理，這樣才能為EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施提供科學(xué)的發(fā)展方向。

此外，“運(yùn)動(dòng)是良藥”作為一個(gè)術(shù)語來講，它也是現(xiàn)代健康的一個(gè)哲學(xué)問題。比如，運(yùn)動(dòng)與藥物的關(guān)注點(diǎn)是否相同、運(yùn)動(dòng)對(duì)身體的影響和藥物對(duì)身體的影響是否一致、這一計(jì)劃未來的目標(biāo)將多大程度上服務(wù)于政治和經(jīng)濟(jì)利益等等。因此，EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃不僅僅是一個(gè)看似簡單的健身行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)之間的重新調(diào)整，它更是一個(gè)全面的哲學(xué)反思[9]，在未來的進(jìn)一步發(fā)展中，“運(yùn)動(dòng)是良藥”全球健康行動(dòng)計(jì)劃還需要更廣泛、更深度的研究。

四、小結(jié)

體育運(yùn)動(dòng)對(duì)許多慢性疾病的預(yù)防和治療具有重要的作用，將身體活動(dòng)運(yùn)用到常規(guī)的醫(yī)療體系對(duì)于人們健康狀況的改善起到了積極作用，通過政府、非政府組織、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)合作促進(jìn)身體活動(dòng)的推廣，將身體活動(dòng)咨詢和推薦體系的廣泛應(yīng)用作為臨床護(hù)理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),能夠積極改善人們的身體活動(dòng)水平。EIM全球健康行動(dòng)計(jì)劃為促進(jìn)這一過程提供必要條件。當(dāng)前該計(jì)劃正處于發(fā)展階段，雖然得到全球許多國家和地區(qū)的認(rèn)同，但在具體的實(shí)施過程中還存在諸多挑戰(zhàn)，亟需采取適當(dāng)?shù)拇胧┓e極推動(dòng)該計(jì)劃的全球發(fā)展，從而為提高人類健康水平做出積極貢獻(xiàn)。

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