城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的底氣和效應(yīng)
——以天津市為例

文/ 本刊記者 劉允海

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的底氣和效應(yīng)
——以天津市為例

文/ 本刊記者 劉允海

我國已有8個(gè)省級地區(qū)全部實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合（以下簡稱整合），成為“早整合”的楷模！

早與晚，拿什么作界定標(biāo)準(zhǔn)呢？一個(gè)是時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。8個(gè)省級地區(qū)均在2014年及以前就整合了，與未整合的省份相比就是早。但是，時(shí)間對誰都是公平的，在同等的時(shí)空里，為什么其他省份至今未整合？差別在于第二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也是實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，即改革定力——看準(zhǔn)了的事，不等不靠，不受干擾，果斷決策，一以貫之地勇往直前。這就是8個(gè)省份“早整合”的定力！

天津的整合定力及對區(qū)域整合的助推效用

天津市的整合，首先統(tǒng)一管理體制。2008年6月20日，市委市政府決定，全市新農(nóng)合工作職能整體劃轉(zhuǎn)人社部門管理。10個(gè)月后的2009年4月17日，以政府令頒布的地方法規(guī)——《天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，其核心要義是整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)一體、省級統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)保制度。這標(biāo)志著天津健全全民醫(yī)保體系的改革在市委市政府的決策和部署下，走向法治化的正確軌道，從“城鄉(xiāng)人人享有”向更高階段“城鄉(xiāng)人人公平享有”邁出歷史性一步。

值得深思的是上述兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：

一個(gè)是2008年6月20日。此前，國家層面尚未對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合作出部署，連說法也沒有；將新農(nóng)合管理職能整體劃轉(zhuǎn)人社部門統(tǒng)一管理，當(dāng)時(shí)尚無國家法律依據(jù)，社會(huì)保險(xiǎn)法的頒布是2010年10月的事；2009年4月下發(fā)的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號），提出“探索建立城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的行政管理體制”，并未明確歸誰管；就全國而言，當(dāng)時(shí)尚無省級層面的整合經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。天津市委市政府的決策為何既符合兩年后頒布的社會(huì)保險(xiǎn)法，又符合四年后黨的十八大和十八屆三中全會(huì)《決定》精神？

“沒有法律有基本規(guī)律、沒有文件有基本原則、沒有經(jīng)驗(yàn)有底氣?！碧旖虻耐靖嬖V記者，規(guī)律就是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的大趨勢，社會(huì)保險(xiǎn)的普遍性、公平正義屬性和制度模式就是應(yīng)當(dāng)遵循的基本原則，市委市政府的決策與基本規(guī)律、基本原則高度契合。

據(jù)了解，為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展，天津當(dāng)時(shí)不光整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，區(qū)域經(jīng)濟(jì)也在進(jìn)行整合。2009年，將原塘沽區(qū)、漢沽區(qū)、大港區(qū)和開發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、高新區(qū)整合為濱海新區(qū)。此時(shí)，城鄉(xiāng)一體、省級統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)，與濱海新區(qū)經(jīng)濟(jì)開發(fā)、高新技術(shù)和高附加值的戰(zhàn)略定位十分吻合，為數(shù)以萬計(jì)的專業(yè)技術(shù)人才、高技能人才和勞動(dòng)力資源流向新區(qū)開辟了寬闊的體制通道。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從2009年以來，全區(qū)就業(yè)人口平均每年增加10萬左右，到2014年底達(dá)138萬，其中流入的人力資源為49萬人，占全區(qū)就業(yè)人口的35%以上。到2014年底，新區(qū)常住人口達(dá)到278萬，而戶籍人口僅有118萬，流入的常住人口超過戶籍人口160萬，并按照市里的規(guī)定，在新區(qū)參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。一項(xiàng)關(guān)于“您來新區(qū)的理由”千人問卷調(diào)查設(shè)計(jì)了6個(gè)選項(xiàng)：就業(yè)崗位多、收入較高、醫(yī)保報(bào)銷多、購房便宜、物價(jià)較低、子女入托入學(xué)方便。結(jié)果顯示，選擇前三項(xiàng)的有848人，占收回問卷932份的91%。其中，“醫(yī)保報(bào)銷多”一項(xiàng)，是指多層次的保障體系。新區(qū)參保人員除享受全市統(tǒng)一的基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇外，區(qū)里還建立了重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)。從2015年1月1日起，區(qū)財(cái)政按每人每年15元標(biāo)準(zhǔn)全額劃撥資金，建立重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。參?；颊呖上硎芑踞t(yī)保、“大病保險(xiǎn)”、醫(yī)療救助、重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)四個(gè)層次的醫(yī)療保障。其中，重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)的最高報(bào)銷額度20萬元。此舉進(jìn)一步增強(qiáng)了全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展后勁和新區(qū)的吸引力，今年春節(jié)過后，近50萬返鄉(xiāng)過年的外來勞動(dòng)力一個(gè)不少地返回工作崗位，沒有出現(xiàn)其他地方發(fā)生的“技工荒”“民工荒”。

人才和勞動(dòng)力的無障礙流入，為經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展提供了源源不斷的人力資源支撐。新區(qū)成立以來，GDP由2009年的9200億元增加到2014年的1.6萬億元，增長73.9%，平均每年增長12.3%。GDP總量已占到全市的40%。

另一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)是2009年4月17日。天津市人民政府令這天頒布。在當(dāng)時(shí)國家沒有醫(yī)保立法的情況下，出臺地方法規(guī)，依法實(shí)施整合和建設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在省級是頭一家；將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制劃歸主管社會(huì)保險(xiǎn)的人社部門，天津市最早；從決策到實(shí)施，一直在市委市政府的決策和部署下運(yùn)行，體現(xiàn)了黨的領(lǐng)導(dǎo)。綜合分析這幾個(gè)關(guān)鍵因素，與我們正在踐行的“四個(gè)全面”高度契合。

整合對醫(yī)?？沙掷m(xù)的根基效應(yīng)

公平可持續(xù)的全民醫(yī)保，首先是參保機(jī)會(huì)即權(quán)利公平，其次是公共服務(wù)均等化，最后是待遇公平。整合是實(shí)現(xiàn)這三個(gè)要義的必由之路和基礎(chǔ)。整合后的天津城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行政策統(tǒng)一制定、經(jīng)辦統(tǒng)一管理、信息系統(tǒng)統(tǒng)一運(yùn)行、基金統(tǒng)一核算。“四個(gè)統(tǒng)一”對制度的公平可持續(xù)發(fā)揮了根基作用。

首先是困難群體應(yīng)保盡保有了統(tǒng)一的體制保障。將5類群體界定為必保對象：（1）城鄉(xiāng)低保戶和特困救助人員中的重度殘疾人；（2）單親家庭；（3）失獨(dú)家庭；（4）農(nóng)村五保戶；（5）城市“三無”人員。對5類群體的個(gè)人繳費(fèi)，政府給予全額補(bǔ)助，且按最高檔次參保，發(fā)生的住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用按最高檔次報(bào)銷。2014-2015年，全市5類群體共有7.43萬人享受政府全額參保補(bǔ)助，支出的補(bǔ)助資金為1.64億元。全市城鄉(xiāng)居民參保率一直穩(wěn)定在96%以上，其中5類困難群體年年實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合中一并實(shí)現(xiàn)的基本醫(yī)保與醫(yī)療救助一體化，增強(qiáng)了保障功能。僅2014年享受醫(yī)療救助的參保困難群體就達(dá)79.54萬人次，支付醫(yī)療救助金1.63億元，使他們實(shí)現(xiàn)了“看得起病”。

其次是籌資和待遇水平穩(wěn)步提升。設(shè)計(jì)學(xué)生兒童檔、成年高檔、成年中檔和成年低檔四個(gè)籌資和待遇檔次。籌資標(biāo)準(zhǔn)由2009年的100元、560元、350元、220元，增加到2015年的740元、1290元、990元和760元。待遇水平方面，以成年三個(gè)檔次為例，政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例由2009年新農(nóng)合時(shí)的平均30%，提高到2014年城鄉(xiāng)居民66%，其中在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷水平最高達(dá)到76%。2014年，共有44.82萬人次成年居民享受住院待遇，統(tǒng)籌基金共支付17.15億元；有831.67萬人次享受門診待遇，其中13種門診特殊病待遇人數(shù)達(dá)到306.56萬人次，統(tǒng)籌基金共支付3.72億元。城鄉(xiāng)居民按照權(quán)利義務(wù)相對等的原則共享一體化帶來的實(shí)惠，公平感油然而生。

第三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)城鄉(xiāng)均等化。城鄉(xiāng)不均等，其實(shí)是農(nóng)村不如城市，對農(nóng)民不公平。整合為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化奠定了根基。目前已建成從市到18個(gè)區(qū)（縣）、243個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），并延伸到行政村、城市社區(qū)的四級社保經(jīng)辦服務(wù)體系，包括組織體系、信息系統(tǒng)。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障服務(wù)中心由政府統(tǒng)一規(guī)劃、財(cái)政出資建設(shè)，農(nóng)民與市民一樣享受均等的社保公共服務(wù)。

整合倒逼醫(yī)改的連鎖效應(yīng)

在健全全民醫(yī)保體系的進(jìn)程中，天津有兩項(xiàng)體制機(jī)制改革成為全國的范例。一項(xiàng)是前面所述的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，另一項(xiàng)是“三位一體”的醫(yī)保監(jiān)管體系和機(jī)制創(chuàng)新。成立專職化、專業(yè)化的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所，是“三位一體”中的組織體系創(chuàng)新，市委市政府對此高度重視和大力支持，擁有編制50個(gè)，是醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)力最強(qiáng)的監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu)；智能化“電子眼”監(jiān)控系統(tǒng)是“三位一體”中的科技創(chuàng)新，該系統(tǒng)對城鄉(xiāng)2000多家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、3.5萬名醫(yī)保醫(yī)師和藥師、1000多萬城鄉(xiāng)參保人員實(shí)現(xiàn)全覆蓋，可對39大類、245小項(xiàng)的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為實(shí)施全過程、全方位的實(shí)時(shí)監(jiān)控；建立健全包括行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督、司法監(jiān)督在內(nèi)的監(jiān)管制度，是“三位一體”中的制度創(chuàng)新。

“三位一體”監(jiān)管體系和機(jī)制，是醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的集中體現(xiàn)，對于保護(hù)醫(yī)?；鸢踩⒊浞职l(fā)揮基金的使用效率起到事半功倍的作用。

以“電子眼”實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)為例。僅2012-2014年就篩查出可疑線索50余萬條。為充分利用這一海量信息資源提升治理體系和治理能力現(xiàn)代化，醫(yī)保一直抓住兩個(gè)著力點(diǎn)：首先針對可疑線索，依法實(shí)施醫(yī)保稽查，共追回違規(guī)基金1400余萬元，并處罰金660萬元，避免基金損失近4億元。其次創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，讓醫(yī)保與醫(yī)療互動(dòng)起來，共同規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，提升治理能力?；?dòng)的實(shí)現(xiàn)路徑在實(shí)踐中不斷拓展。

一是，創(chuàng)新醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“約談制”，促進(jìn)互動(dòng)。對于“電子眼”發(fā)現(xiàn)的可疑線索，醫(yī)保監(jiān)督檢查所對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人實(shí)行“約談”。它的特點(diǎn)在于“三個(gè)轉(zhuǎn)化”：一是能及時(shí)將“電子眼”實(shí)時(shí)監(jiān)控所產(chǎn)生的海量信息轉(zhuǎn)化為醫(yī)保管理和治理的實(shí)際措施；二是能及時(shí)抓住“電子眼”發(fā)現(xiàn)的違規(guī)苗頭進(jìn)行整改，將違規(guī)苗頭轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范化服務(wù)，避免“苗頭”演變?yōu)檫`規(guī)違法案件；三是體現(xiàn)提醒與警示、誡免與規(guī)勸，而不是處罰，讓醫(yī)方自我糾錯(cuò)，實(shí)現(xiàn)由被監(jiān)管對象向自我管控的轉(zhuǎn)變。3年間共約談定點(diǎn)機(jī)構(gòu)892家，其中有732家以醫(yī)保規(guī)定為準(zhǔn)繩建立起相關(guān)制度，其余160家也以院長督查、內(nèi)部通報(bào)等方式落實(shí)約談措施，使違規(guī)苗頭得以及時(shí)整改。同時(shí)，依托現(xiàn)代通信技術(shù)開發(fā)建立的醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)平臺，為全市2000多家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和萬名醫(yī)保醫(yī)師提供直通式和零距離的網(wǎng)絡(luò)化通信服務(wù)。通過群發(fā)、為某一特定對象發(fā)送、專題性發(fā)送等形式向醫(yī)師和藥師發(fā)送信息，第一時(shí)間提醒和警示他們規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。2014年，市監(jiān)督檢查所集中發(fā)送短信38次，涉及醫(yī)師和藥師18萬人次。

二是，創(chuàng)新行政執(zhí)法與刑事司法的“銜接制”，促進(jìn)互動(dòng)。通過“電子眼”提供的線索，3年間共立案查處違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師和藥師815人次；分析核查疑似虛假門診特殊病鑒定登記11483人；先行保存違規(guī)的藥品證據(jù)150余種共計(jì)1600余盒藥品，全部移交藥監(jiān)執(zhí)法部門集中銷毀。行政執(zhí)法和刑事司法的銜接產(chǎn)生兩方面效應(yīng)：一方面，通過依法追究責(zé)任，強(qiáng)制被查處單位執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)；另一方面，對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員起到警示和威懾作用。

三是，創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)控與社會(huì)化監(jiān)督的“結(jié)合制”，促進(jìn)互動(dòng)。電腦網(wǎng)絡(luò)舉報(bào)與電話舉報(bào)、信箱舉報(bào)、來訪舉報(bào)等，構(gòu)成四通八達(dá)的舉報(bào)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)法治觀念、利益共同體觀念不斷增強(qiáng)，使社會(huì)監(jiān)督漸成公民責(zé)任和社會(huì)風(fēng)尚。2012-2014年，共接待投訴舉報(bào)1200余件，來電來訪舉報(bào)14500人次。社會(huì)監(jiān)督使醫(yī)療服務(wù)提供方產(chǎn)生“監(jiān)督就在我身旁”的畏懼，迫使其不敢違規(guī)。

“三位一體”監(jiān)管體系和機(jī)制，集提醒與警示、誡免與處罰、管理與治理相結(jié)合，人性化與法治化相統(tǒng)一，是一套既有本地特色又具普遍借鑒意義的創(chuàng)新之舉。受到李克強(qiáng)總理的充分肯定，要求在全國推廣。

值得一提的是，“三位一體”監(jiān)管體系是在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合、基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)上建立起來的，具有覆蓋城鄉(xiāng)的功能和效力。

7月16日，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社組織專家對本刊開展的“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合成效系列報(bào)道”進(jìn)行了中期評估。大家指出，在國家沒有明確管理體制歸屬的情況下，8個(gè)省不等不靠不觀望，按照基本規(guī)律、社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則果斷推進(jìn)整合，充分體現(xiàn)了堅(jiān)定的政治信念和敢于擔(dān)當(dāng)精神，尚未整合地區(qū)缺的正是擔(dān)當(dāng)精神。增強(qiáng)改革定力就是要胸懷全局，敢于擔(dān)當(dāng)！