磁共振成像在椎體后凸成形術治療脊柱骨折中的應用分析

閔 朋，徐 松，劉志剛

（湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院磁共振室，湖北十堰 442000）

脊柱骨折是臨床上的常見骨折類型，可由外傷也可由病理疾病引起。其中骨質(zhì)疏松性脊柱骨折多發(fā)生于腰椎、胸椎，大部分患者并無神經(jīng)受損癥狀體征，日常生活中稍有不慎或輕微創(chuàng)傷就有可能導致骨折［1］。調(diào)查顯示，我國老年人口中有400萬人因骨質(zhì)疏松而致壓縮性骨折，許多患者的生活質(zhì)量因此受到嚴重影響，甚至致殘和死亡［2-3］。在干預中，脊柱的內(nèi)固定技術比較多，其能有效解除神經(jīng)壓迫、恢復椎體高度與脊柱解剖、促進早期活動。但對骨質(zhì)疏松而致的脊柱骨折，特別是不伴有脊髓和神經(jīng)功能障礙的，其治療仍存在很多爭議［4］。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，椎體后凸成形術已經(jīng)成為標準的微創(chuàng)治療方法，有更好地恢復椎體高度、糾正脊柱后凸畸形的效果［5］。影像學技術對于手術治療脊柱骨折術前診斷和術后評估起到重要的作用，其中磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查脊柱骨折最為有效［6］。它是一種無創(chuàng)性的檢查方法，圖像清晰、軟組織分辨率高［7］。本研究對脊柱骨折患者手術前后的影像學表現(xiàn)與實際變化的對應情況加以分析，以期找到對脊柱骨折術前檢查以及術后療效評估最為有效的影像學指標，從而為MRI在椎體后凸成形術治療脊柱骨折中的應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月至2012年12月湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院收治的病理性椎體骨折患者80例，男45例、女35例，年齡41～83歲，平均（59±6）歲。原發(fā)疾病:原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥45例、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥30例、椎體血管瘤3例、其他2例。損傷椎體:T160例、L110例、L210例。AO分型:A1型20例、A2型40例、A3型20例。入選標準:符合病理性椎體壓縮骨折的診斷標準;具有脊髓損害的臨床表現(xiàn);有手術治療指征;患者知情同意。

1.2 治療方法 所有患者均采用椎體后凸成形術治療，取俯臥或側臥位，在C型臂X線機監(jiān)視下確定皮膚進針點。然后常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因局部麻醉浸潤至骨膜，在皮膚上切3～5 mm小口，在透視引導下，將Jamshidi針經(jīng)椎弓根刺入達椎體后緣，確認位置正確后，取出針芯;經(jīng)外層套管插入直徑為1.4 mm的導針，取出外層套管。將直徑4 mm的擴張器套入套管內(nèi)，直達椎弓根后取出擴張器，同時確保手術套管嵌入椎弓根。經(jīng)導針和手術套管以手動鐘擺式鉆入椎體，建立sky后凸成形器的置入通道，插入椎體通道內(nèi)，確定位置正確后旋轉(zhuǎn)手柄逐段膨脹成形器。當擴張器完全膨脹或骨折復位滿意后，逆時針方向旋轉(zhuǎn)操作把手，就可取出擴張器。按比例調(diào)好骨水泥后接上針筒連接器，在側位C型臂X線機下均勻地輕推針筒，往椎體內(nèi)注入骨水泥，充填滿意或發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏則立即停止注射。局部壓迫3～5 min，縫合手術傷口，觀察生命體征穩(wěn)定15 min后，術畢。所有患者術后常規(guī)使用抗生素預防感染3 d，術后臥床休息1～2 d，指導患者進行腰背肌鍛煉。

1.3 MRI檢查 所有患者在治療前后均行脊柱MRI檢查，設備采用美國GE medical l.5 T超導型磁共振成像系統(tǒng)，患者取仰臥位，掃描矩陣均取256×192，掃描層厚為4 mm，層間距0.5 mm，序列采用快速自旋回波和短T1反轉(zhuǎn)恢復脈沖序列，矢狀位用T1加權像、T2加權像和短T1反轉(zhuǎn)恢復脈沖序列，橫軸位采用T2加權像。

1.4 觀察指標 ①日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評分:所有患者在術前、術后1個月與術后3個月進行隨訪，療效評分采用JOA關于下腰痛的評分系統(tǒng)進行評分，正常為29分［5］。②所有患者術前與術后3個月在MRI矢狀位上觀察患者的脊柱信號改變，具體表現(xiàn)為手術前后脊柱骨折處T2加權像的信號強度和面積變化，使用eFlim影像軟件對信號值和面積進行測定，強度和面積變化超過+10%的視作增加，超過－10%的視作減少，在±10%以內(nèi)的視作無變化。③所有患者在術前、術后1個月與術后3個月進行椎體高度的測定，使用MRI圖像的輔助測量工具，包括椎體前緣與椎體中部高度。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SAS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，相關性采用Pearson相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 病理性椎體骨折患者椎體后凸成形術前后磁共振圖像 圖1 a:術前磁共振圖像C5/6椎間隙出現(xiàn)T2加權像高信號;圖1b:術后3個月磁共振圖像C5/6間隙T加權像信號強度未變，面積有所增加

2 結果

2.1 JOA評分變化 本組患者術后1個月與術后3個月的JOA評分明顯高于術前（P＜0.05），術后1個月與術后3個月之間的評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1。

表1 80例病理性骨折患者椎體不同時間點JOA評分對比（±s，分）

表1 80例病理性骨折患者椎體不同時間點JOA評分對比（±s，分）

JOA:日本矯形外科協(xié)會;a與術前比較，P＜0.05;b與術后1個月比較，P＜0.05

時間 例數(shù) JOA 評分術前80 9.65±0.26術后1個月 80 24.52±0.53a術后3個月 80 24.69±0.96ab F 12.636 P ＜0.01

2.2 椎體高度變化 患者術后1個月與術后3個月的椎體前緣與椎體中部高度明顯高于術前（P＜0.05），術后1個月與術后3個月之間的高度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 80例病理性骨折患者椎體不同時間點椎體高度對比 （ˉx± s，cm）

2.3 MRI掃描情況 不同的MRI信號狀況與面積變化的JOA評分變化值對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3。術后3個月磁共振圖像C5/6間隙T加權像信號強度未變，面積有所增加，見圖1。

表3 80例病理性椎體骨折患者椎體后凸成形術后3個月磁共振成像T2加權像高信號改變與JOA評分的關系（±s，分）

表3 80例病理性椎體骨折患者椎體后凸成形術后3個月磁共振成像T2加權像高信號改變與JOA評分的關系（±s，分）

JOA:日本矯形外科協(xié)會

指標 例數(shù) JOA評分變化值F P信號降低不變增強42 18 20 15±3 15±4 15±4 0.362 ＞0.05面積減少不變增加20 50 10 15±4 15±6 15±4 0.411 ＞0.05

3 討論

隨著社會老齡化的加劇，我國骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率顯著增加。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重并發(fā)癥，表現(xiàn)為常見的脊柱壓縮。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料，骨質(zhì)疏松癥對健康的威脅僅次于心血管疾病，骨質(zhì)疏松性骨折在我國人群一生中的發(fā)病率為20.0%左右［8］。在治療中，保守治療很難取得較好的效果，而全身麻醉內(nèi)固定手術，危險性較高，且治療成本高。椎體后凸成形術是當前應用比較多的微創(chuàng)治療方法，文獻報道其臨床效果良好，患者不再需要長期臥床，不僅可以減少并發(fā)癥，也可大大提升術后生存質(zhì)量，更可免去傳統(tǒng)開刀實施椎體內(nèi)固定術的危險［9］。本研究中患者術后1個月與術后3個月的JOA評分明顯高于術前;患者術后1個月與術后3個月的椎體前緣與椎體中部高度明顯高于術前，顯示了椎體后凸成形術在脊柱骨折治療中的優(yōu)勢。

近年來隨著醫(yī)學影像學技術的不斷進步和迅速普及，影像學檢查方法在脊柱骨折的術前診斷、預后判斷和術后評價方面都起到了越來越重要的作用［10］。MRI利用組織發(fā)出的電磁信號組成灰階圖像，能根據(jù)需要采集脊柱骨折的矢狀位、冠狀位及橫斷位圖象，定性、定位診斷準確，尤其在矢狀位上可以更精確地測量骨折的程度［11］。MRI可以清晰顯示脊柱、椎間關節(jié)和硬膜囊的改變，典型的骨性結構在MRI上表現(xiàn)為相對信號缺失區(qū)，皮質(zhì)骨信號更低，而骨松質(zhì)因為含有脂肪信號較強［12］。本研究中的80例患者術后3個月，高強度信號降低42例、不變18例、增強20例;高強度面積減少20例、不變50例、增加10例。

一般認為，脊柱脊髓在MRI圖像上信號的改變間接反映了脊髓的受損情況和功能狀態(tài)，特別是T2加權像高信號，對判斷脊柱骨折的病理變化及神經(jīng)預后有重要參考價值［13］。但也有學者認為，有部分髓內(nèi)T2加權像高信號的患者術后高信號的程度和面積較術前加重和擴大，但患者的臨床效果較好［14］。本研究結果顯示，不同的MRI信號狀況與面積變化的JOA評分變化值對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明對于脊柱骨折患者，在臨床中對其預后的判斷要綜合多種影像學檢查、患者個人臨床情況等因素綜合分析，不能單一依靠MRI圖像上的信號改變進行判斷［15］。

總之，椎體后凸成形術治療脊柱骨折能取得很好的治療效果，MRI圖像中的脊柱骨折處信號與面積變化與手術預后無明顯相關性，需要應用多種方法進行綜合判斷。

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