烏司他丁預(yù)防治療性逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照研究

陳 霞 夏晨梅 顏海帆 李 東

烏司他丁預(yù)防治療性逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照研究

陳 霞 夏晨梅 顏海帆 李 東

急性胰腺炎；烏司他??；逆行胰膽管造影

逆行胰膽管造影（ERCP）是目前診斷胰膽疾病的主要手段之一，該技術(shù)是一種較安全有效的檢查方法，但也可出現(xiàn)各類并發(fā)癥，特別是術(shù)后急性胰腺炎（PEP）及高淀粉酶血癥[1]，嚴(yán)重者可危及生命，而預(yù)防并發(fā)癥是保證ERCP術(shù)成功的關(guān)鍵。筆者觀察預(yù)防性使用烏司他丁對(duì)行ERCP術(shù)患者的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2010年1月—2012年6月行治療性ERCP術(shù)患者120例，隨機(jī)分為治療組60例，男35例，女25例，平均年齡58.3歲；原發(fā)病因：肝外膽管結(jié)石47例，膽管癌2例，壺腹周圍癌5例，慢性胰腺炎3例，膽總管良性狹窄3例。對(duì)照組60例，男37例，女23例，平均年齡60.2歲；原發(fā)病因肝外膽管結(jié)石48例，膽管癌1例，壺腹周圍癌4例，慢性胰腺炎2例，膽總管良性狹窄5例。兩組年齡、性別、病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者主要臨床癥狀有上腹痛、黃疸、畏寒發(fā)熱、皮膚瘙癢和消瘦等，術(shù)前均經(jīng)腹部B超、CT或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，確診或擬診有膽胰系統(tǒng)疾病、肝外膽管結(jié)石、膽管癌、壺腹周圍癌、慢性胰腺炎、膽總管良性狹窄等，有治療性ERCP手術(shù)指征[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18周歲；②術(shù)前血清淀粉酶高于正常范圍；③已存在急性胰腺炎診斷；④對(duì)烏司他丁過敏者。

2 方 法

2.1 治療方法 兩組患者術(shù)后均予禁食、抗感染、解痙、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，治療組在行ERCP術(shù)前30min、術(shù)后1h、24h將烏司他?。ㄉ唐访禾炱章灏玻?0萬U加入0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注1次。對(duì)照組則術(shù)前30min、術(shù)后1h、24h予0.9%生理鹽水250mL靜脈滴注1次。

2.2 觀察指標(biāo) 兩組患者均于術(shù)前、術(shù)后4h、24h及48h監(jiān)測血清淀粉酶。并觀察腹痛、腹部壓痛及反跳痛。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料以（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，計(jì)量資料若呈正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用t檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 術(shù)后并發(fā)癥評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 超過血清淀粉酶的正常值高限而無腹痛、嘔吐者，定義為高淀粉酶血癥。有高淀粉酶血癥伴有上腹劇烈痛、嘔吐等癥狀及上腹壓痛或（并）反跳痛等體征者，定義為ERCP術(shù)后急性胰腺炎[3]。

3.2 兩組ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥、急性胰腺炎發(fā)

生情況比較 兩組術(shù)后高淀粉酶血癥、急性胰腺炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后高淀粉酶血癥、急性胰腺炎發(fā)生率比較[例（%）]

3.3 兩組手術(shù)前后腹痛發(fā)生率比較 兩組術(shù)前、術(shù)后4h、24h腹痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腹痛發(fā)生率比較[例（%）]

4 討 論

由于ERCP時(shí)插管對(duì)乳頭的損傷、膽胰管內(nèi)逆行注入造影劑、逆行感染等均可引起PEP或高淀粉酶血癥，特別是造影劑注入壓力過高可使造影劑滲入胰腺實(shí)質(zhì)導(dǎo)致急性胰性炎的發(fā)生率更高。

烏司他丁是來源于人尿的一種胰蛋白酶抑制劑，有廣譜抑制胰酶的作用，有抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、纖溶酶等蛋白水解酶，透明質(zhì)酸酶、淀粉酶、脂肪酶等糖類和脂類水解酶的作用，同時(shí)可以穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自由基、調(diào)控炎性介質(zhì)釋放，改善術(shù)后免疫功能下降及代謝異常，防止術(shù)后內(nèi)臟器官與細(xì)胞損傷;改善休克時(shí)的循環(huán)狀態(tài)，維持內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡，改善重要臟器灌流，臨床治療急性胰腺炎取得了較好的療效[4]。一項(xiàng)以加貝酯為對(duì)照的多中心雙盲試驗(yàn)顯示，烏司他丁組整體改善率和有效率均優(yōu)于對(duì)照組[5]。在北京、廣州、南京等7家醫(yī)院進(jìn)行的烏司他丁治療急性胰腺炎的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果同樣證實(shí)了烏司他丁治療胰腺炎的安全性和有效性[5]。研究[6]顯示烏司他丁可有效預(yù)防PEP發(fā)生，在ERCP術(shù)前10min靜脈滴注烏司他丁15萬U，實(shí)驗(yàn)組PEP發(fā)生率顯著下降（2.9%vs 7.4%）。本組資料顯示，ERCP術(shù)后由于插管、注射造影壓力過大及可能多次胰膽管顯影等因素的影響，可導(dǎo)致高淀粉酶血癥及急性胰腺炎，與對(duì)照組相比，術(shù)前、術(shù)后使用烏司他丁能夠有效減少ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及PEP的發(fā)生,這與國內(nèi)姚育紅等[7]的一組報(bào)道相近。

近年有人提出可用區(qū)域動(dòng)脈灌注方式給藥，迅速提高并維持胰腺組織藥物濃度，延長藥物作用時(shí)間[8]。此方法并不增加外周血藥濃度，能提高療效又減少了藥物的副作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[9]表明，早期區(qū)域動(dòng)脈灌注UTI對(duì)急性胰腺炎具有良好的治療作用，且效果優(yōu)于外周靜脈應(yīng)用。另有研究者用含烏司他丁的造影劑治療胰腺炎，結(jié)果顯示此方法是一個(gè)新的安全有效的診斷性治療方法[10]。術(shù)中行胰膽管造影本身為ERCP重要步驟之一，造影劑中加以烏司他丁進(jìn)行造影操作簡單，并發(fā)癥少，且改善了之前傳統(tǒng)方法的治療滯后性。不同應(yīng)用方法的有效性均可表示烏司他丁在預(yù)防PEP及高淀粉酶血癥方面有著良好的前景[11]。

［1］陳永忠.加貝酯預(yù)防治療性ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎的研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2010，31（4）：30-131.

［2］麻樹人，邵曉冬，張寧，等.治療性ERCP在膽胰疾病中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23（1）：31-33.

［3］李兆申，許國銘，錢煦岱，等.胰腺疾病患者ERCP術(shù)后并發(fā)高淀粉酶血癥及急性胰腺炎臨床對(duì)比研究［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16（2）：75-77.

［4］顧瑞香，劉學(xué)敏.烏司他丁治療急性胰腺炎的療效分析［J］.臨床合理用藥，2010，3（2）：34-35.

［5］曾文紅，白國強(qiáng).烏司他丁研究進(jìn)展［J］.中華肝膽外科雜志，2001，7（1）：51-54.

［6］金宏偉，鄔剃全，陳陵，等.ERCP術(shù)后胰腺炎的預(yù)防進(jìn)展［C］.第六屆成都軍區(qū)消化內(nèi)科學(xué)木大會(huì)論文匯編，2007：11.

［7］姚育紅，廖愛軍，石巍，等.烏司他丁預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的臨床觀察［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，33（1）：98-99.

［8］王立成，姚秀霞.區(qū)域動(dòng)脈藥物灌注在治療急性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（11）：1378-1379.

［9］朱椰凡，張啟瑜，周蒙滔，等.區(qū)域動(dòng)脈灌注烏司他丁治療犬急性出血壞死性胰腺炎的機(jī)制［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（9）：1524-1527.

［10］Andriulli A，Solmi L，Loperfido S，et al.Prophylaxis of ERCP-related pancreatitis：a randomized，controlled trial of somatostatin and gabexate mesylate［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2（8）：713-718.

［11］李易晨，賈莉，呂志武.烏司他丁在ERCP術(shù)后胰腺炎預(yù)防中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21（4）:387-390.

（收稿：2014-08-20 修回2014-12-26）

浙江省溫嶺市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2009WLCB0070）

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（溫嶺 317500）

陳霞，Tel：15257623131