系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟損害的危險(xiǎn)因素分析

王麗娟楊旭燕

·經(jīng)驗(yàn)交流·

系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟損害的危險(xiǎn)因素分析

王麗娟1楊旭燕2

系統(tǒng)性紅斑狼瘡；心臟損害；抗磷脂抗體；危險(xiǎn)因素

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以產(chǎn)生自身抗體和形成免疫復(fù)合物來攻擊全身多臟器和組織的結(jié)締組織病。SLE好發(fā)于青年女性，我國患病率為70.41/10萬，其中女性患病率為113.33/10萬[1]。SLE臨床表現(xiàn)多種多樣，可累及全身各個(gè)系統(tǒng)及器官，嚴(yán)重威脅患者生命安全。心臟是SLE最常累及的臟器之一，但心臟損害常因臨床癥狀多而容易被忽視。1976年就有學(xué)者[1]提出SLE病死率的曲線成雙峰模式，早期患者多死于SLE病情活動(dòng)和感染，晚期則主要死于心臟損害。隨著SLE患者生存期的延長，心臟損害是造成SLE患者死亡最重要的原因之一，對SLE患者的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響[2-3]。本文對159例SLE患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等進(jìn)行分析，對SLE患者合并心臟損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)和評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月—2012年1月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療的SLE患者159例。男8例，女151例，年齡11～70歲，病程7天～30年。其中151例行靜態(tài)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG），133例行超聲心動(dòng)圖（UCG）。合并心臟損害102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②住院期間曾行ECG和/或UCG檢查；③排除合并慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、原發(fā)性心肌病、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、先天性心臟病的患者。

1.2 SLE心臟損害診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]具備下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者：①心律失常：心電圖證實(shí)室性或室上性心律失常（室上性心動(dòng)過速除外），包括心臟傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過速、頻發(fā)早搏（＞5次/min）等；②心電圖提示ST-T異常：靜息心電圖相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上ST段和/或ST-T缺血性改變;③心肌損害：超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心房或心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴湛s舒張功能障礙及心肌肥厚；④心包積液：超聲心動(dòng)圖報(bào)告心包積液；⑤瓣膜?。撼曅膭?dòng)圖發(fā)現(xiàn)瓣膜結(jié)構(gòu)伴或不伴功能的改變，如單純瓣膜功能的改變，除外生理性或相對性反流；⑥肺動(dòng)脈高壓（PH）：超聲心動(dòng)圖測量肺動(dòng)脈收縮期壓力≥30mmHg;⑦其他：除上述心臟損害外，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)其他明確的心臟結(jié)構(gòu)異常，如心室或心房腔內(nèi)血栓形成。

1.3 研究方法 通過查閱住院病歷，收集并記錄所有患者的人口學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片等資料對159例SLE患者進(jìn)行心臟損害的統(tǒng)計(jì)與分析，比較心臟損害患者和無心臟損害患者年齡、病程和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟受累情況 159例SLE患者中伴有心臟損害102例（64.2%），但僅有5例具有心臟損害的相關(guān)臨床表現(xiàn)，占所有心臟損害患者的4.9%，主要表現(xiàn)心悸、憋氣及活動(dòng)后胸悶等。102例心臟損害表現(xiàn)為心包積液32例（31.4%），以少量心包肌炎多見，未見心包填塞；瓣膜病變47例（46.1%），主要表現(xiàn)為三尖瓣返流；心肌病變38例（37.3%），以左室功能減退為主；肺動(dòng)脈高壓29例（28.4%），壓力31～95mmHg，其中重度肺動(dòng)脈高壓1例，有活動(dòng)后胸悶氣急表現(xiàn)，同時(shí)伴有右心增大和少量心包積液，余均為輕度肺動(dòng)脈高壓；心律失常36例（35.3%），ST-T/T波改變22例（21.6%），傳導(dǎo)阻滯5例（4.9%），QRS波低電壓2例（1.96%）。139例行胸片檢查的SLE患者中心影擴(kuò)大17例（12.2%）。

2.2 有無合并心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)病年齡和病程比較 心臟損害組與無心臟損害組SLE患者間發(fā)病年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心臟損害組中心肌病變患者發(fā)病年齡明顯大于有ST-T/T改變、瓣膜病變、肺動(dòng)脈壓力升高、心包積液、心律失常及無心臟損害組患者（P＜0.05）；心臟損害組中有傳導(dǎo)阻滯的患者病程明顯長于有心包積液、瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓、心律失常、ST-T/T波改變及無心臟損害組患者（P＜0.05）；因入組的男性患者僅6例，故未進(jìn)行兩組間性別的比較。見表1。

2.3 有無并發(fā)心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 心臟損害組與無心臟損害組自身抗體比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；心臟損害組中有STT/T改變、心律失常、瓣膜病變患者的補(bǔ)體C3較無心臟損害組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 SLE患者抗SSA/抗SSB與心臟損害關(guān)系 159例患者中抗SSA/抗SSB抗體檢測154例，其中146例行常規(guī)心電圖檢查，抗SSA抗體/抗SSB抗體陽性與否，與患者的心臟損害，包括傳導(dǎo)阻滯、心律失常及ST/T波改變的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3～4。

表1 心臟損害組與無心臟損害組臨床資料比較（±s）

表1 心臟損害組與無心臟損害組臨床資料比較（±s）

注：a包括下列損害及其他心臟損害，其中32例患者同時(shí)有2種或2種以上病變；與心肌病變組比較，*P＜0.05；與傳導(dǎo)阻滯組比較，△P＜0.05

組別無心臟損害組有心臟損害組a心包積液心肌病變瓣膜病變肺動(dòng)脈高壓心律失常ST-T/T波改變傳導(dǎo)阻滯例數(shù)57 102 32 38 47 29 36 22 5平均年齡（歲）33.70±12.70* 35.54±14.59 31.59±13.70* 45.29±15.17 36.74±15.90* 36.48±13.54* 32.03±14.02* 30.55±11.16* 36.60±11.44平均病程（月）50.24±51.78△53.70±80.36 31.14±53.90△80.05±98.99 58.06±83.79△52.96±66.41△36.20±59.04△33.78±53.34△135.80±95.62

2.5 SLE患者抗磷脂抗體與心臟損害的關(guān)系 159例SLE患者中檢測抗磷脂抗體117例，陽性18例，陰性99例。抗磷脂抗體陽性與陰性組比較，心臟損害發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而抗磷脂抗體陽性組心包積液、瓣膜病變及肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率明顯高于ACL陰性組（P＜0.05），見表5。

表2 有無并發(fā)心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 有無并發(fā)心臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：a包括下列損害及其他心臟損害，其中32例同時(shí)有2種或2種以上病變；與無心臟損害組比較，*P＜0.05；ESR：血沉；LDH：乳酸脫氨酶；CRP：C-反應(yīng)蛋白；ANA：抗核抗體；抗dsDNA：抗雙鏈DNA抗體；SSA：抗SSA抗體

組別無心臟損害組有心臟損害組a心包積液心肌病變瓣膜病變肺動(dòng)脈高壓心律失常ST-T/T波改變傳導(dǎo)阻滯例數(shù)57 102 32 38 47 29 36 22 5補(bǔ)體C3（g/L）0.74±0.48 0.58±0.35* 0.60±0.45 0.65±0.43 0.57±0.41* 0.66±0.42 0.56±0.29* 0.50±0.29* 0.76±0.23補(bǔ)體C4（mg/L）119.39±91.05 105.47±82.65 71.65±61.37 97.09±72.38 98.05±86.05 78.61±55.54 104.72±90.42 81.14±59.92 184.31±56.41 ESR（mm/h）49.47±36.01 52.58±41.87 44.17±41.02 47.85±37.97 34.41±35.28 31.92±36.61 40.10±35.85 40.24±44.98 39.50±31.96 LDH（U/L）218.6±158.05 259.58±159.59 398.42±250.15 243.62±102.22 228.94±149.08 265.92±155.38 343.07±246.37 301.00±227.40 392.25±304.37 CRP（mg/L）18.54±32.43 22.04±39.11 36.33±58.23 20.16±23.62 15.12±22.23 25.75±32.58 42.97±65.40 34.30±60.43 16.13±7.74 ANA陽性（%）90.7 93.9 93.1 89.5 91.1 96.4 97.1 90.0 80.0抗dsDNA陽性（%）68.5 67.7 72.4 63.1 77.8 78.6 62.9 65.0 60.0 SSA陽性（%）74.1 63.6 69.0 55.3 73.3 67.9 68.6 60.0 60.0

表3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者SSA與心臟損害關(guān)系（例）

表4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者SSB與心臟損害關(guān)系（例）

表5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗磷脂抗體與心臟損害的關(guān)系（例）

3 討論

SLE合并心臟損害的發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道為52%～89%[6]，國外報(bào)道為52%～98%[7]，本組SLE心臟損害發(fā)生率為64.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。SLE的心臟病變可累及心臟的各個(gè)部分，包括心包、心肌、心臟瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)及冠狀動(dòng)脈等。

隨著臨床技術(shù)水平的提高，尤其是早期診斷治療的開展，加上抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、麥考酚酯等）等藥物的合理應(yīng)用，SLE患者1、3、5年生存率分別為96%、94%和91%，甚至有研究提出，10年生存率已大于90%[8]。國外報(bào)道更指出SLE患者的5年生存率已達(dá)到95%以上[9]。表明SLE患者生存時(shí)間較前有明顯延長，心臟損害目前已成為危害SLE患者生命安全的重要影響因素。研究[10]認(rèn)為與年齡相同的正常女性相比，年齡在35～44歲之間的SLE患者心肌梗死的發(fā)生率要高出52倍。近期有研究[11]表明，SLE是導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與正常對照組比較，SLE患者心血管事件發(fā)生的年齡差異是10.5年，且SLE患者心血管事件的發(fā)生有種族差異，黑人SLE患者發(fā)生心血管事件死亡的年齡比其他種族要早19.8年[12]。本研究心肌病變組患者發(fā)病年齡明顯高于無心臟損害組患者（P＜0.05）；有傳導(dǎo)阻滯者的病程明顯延長（P＜0.05），提示心肌病變及傳導(dǎo)阻滯可能分別與年齡及病程有關(guān)。

心包病變主要表現(xiàn)為心包炎，發(fā)生率達(dá)6%～50%，尸檢心包受累檢出率為60%～80%[6]。心包填塞的發(fā)生率較低，國外1300例SLE患者的薈萃分析顯示僅＜1%[13]。本組31例心包積液患者中大量心包積液1例，余均為少量心包積液，未發(fā)現(xiàn)有心包填塞者。其中有3例心包積液患者表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶氣急及間斷性胸痛。本組抗磷脂抗體（ACL）陽性組心包積液發(fā)生率明顯高于ACL陰性組（P＜0.05），說明ACL陽性可能是發(fā)生心包積液的危險(xiǎn)因素。尸檢發(fā)現(xiàn)SLE合并心肌損害的發(fā)生率高達(dá)63%[14]，但早期臨床診斷不足10%。本組病例中心肌損害患者占心臟受累者的37.3%，主要表現(xiàn)為左室舒張功能減低、左房增大等。SLE患者中心臟所有瓣膜均可受累，其中以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（aortic incompetence，AI）最為常見[10]。而本組病例以瓣膜反流所占比例最大。目前推測SLE合并心臟瓣膜病變的機(jī)制可能是因免疫復(fù)合物沉積及補(bǔ)體系統(tǒng)激活引起瓣膜炎癥所致，本研究發(fā)現(xiàn)瓣膜病變患者的補(bǔ)體C3明顯低于無心臟損害患者，或支持這一推測。Zuily等[15]研究發(fā)現(xiàn)ACL陽性的SLE患者心臟瓣膜病變和疣狀心內(nèi)膜炎的發(fā)生率比ACL陰性組要高出3倍，而與ACL亞型即狼瘡抗凝物相關(guān)的心瓣膜病變的發(fā)生是ACL陰性組的5.63倍。本研究顯示，ACL陽性組與ACL陰性組比較瓣膜病變的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明ACL可能是瓣膜病變的危險(xiǎn)因素。本組肺動(dòng)脈高壓29例，占心臟損害組的28.4%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相近[16-17]。ACL陽性組肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率明顯高于陰性組（P＜0.05），說明ACL可能與肺動(dòng)脈高壓發(fā)生相關(guān)。SLE心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受累患者可出現(xiàn)各類心律失常，目前比較一致的看法是患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的女性血清中的抗SSA及抗SSB抗體可以經(jīng)胎盤垂直傳給胎兒，從而累及胎兒的心臟傳導(dǎo)組織，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)先天性心臟傳導(dǎo)阻滯[18]。Logar等[19]研究認(rèn)為抗SSA和（或）抗SSB抗體與成人SLE患者發(fā)生傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，但我們的研究發(fā)現(xiàn)抗SSA抗體陽性組或抗SSB抗體陽性組在有無傳導(dǎo)阻滯和有無心臟損害方面無任何差異，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。SLE還可累及冠狀動(dòng)脈，表現(xiàn)為粥樣硬化、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及動(dòng)脈炎等。本研究中未發(fā)現(xiàn)有上述表現(xiàn)的患者，但因上述并發(fā)癥發(fā)病隱匿，且死亡率高，在臨床診斷治療過程中仍需注意。

本研究通過分析SLE合并心臟損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)SLE患者易并發(fā)心臟損害，其中以瓣膜病變最為多見，且SLE并發(fā)心臟損害時(shí)常無明顯臨床癥狀。SLE患者有病程較長、ACL陽性及低補(bǔ)體C3者，即使沒有明確的心臟損害臨床癥狀，也應(yīng)該盡早進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片以及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)SLE患者合并的亞臨床心臟損害，從而有助于了解病情進(jìn)展程度，擬定適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，積極改善SLE患者的預(yù)后。

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（收稿：2014-11-08 修回：2015-03-07）

1浙江省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（杭州 310000）；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（杭州 310000）

楊旭燕，Tel：13819186380；E-mail：yangxuyan@163.com