肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后綜合康復(fù)臨床觀察

杜奮飛

肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后綜合康復(fù)臨床觀察

杜奮飛

肩袖損傷；關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)；遠(yuǎn)道取穴；宣痹湯；運(yùn)動(dòng)療法

肩袖的主要功能是維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和保證肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。肩袖病變的原因有內(nèi)因和外因二個(gè)因素，內(nèi)因是指年齡或血運(yùn)等因素造成的肌腱退變，外因是指反復(fù)過(guò)度的疲勞，超負(fù)荷的張力加上肌腱退變，導(dǎo)致肩袖損傷[1]。隨著人口老齡化和運(yùn)動(dòng)損傷日益增多，肩袖損傷的發(fā)病率增高。目前肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)是治療肩袖損傷的主要方法，肩關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn)是切口小，疤痕小，并發(fā)感染的幾率小，術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。但術(shù)后患者肩部反復(fù)腫脹、疼痛，不能接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，影響患者肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)僵硬。筆者采用遠(yuǎn)道取穴配合宣痹湯、運(yùn)動(dòng)療法綜合治療肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后，在術(shù)后第1天開(kāi)始早期綜合介入康復(fù)，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年6月—2014年6月在我院骨科行肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)患者59例，隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組29例，兩組年齡、性別、病程、損傷程度分級(jí)[3]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患肩疼痛、活動(dòng)度受限，痛弧征陽(yáng)性；②肩關(guān)節(jié)MRI提示肩袖損傷；③行肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)；④分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：根據(jù)關(guān)節(jié)鏡術(shù)中測(cè)量撕裂前后徑大小將肩袖撕裂分為小撕裂（＜1cm）、中撕裂（1～3cm）、大撕裂（3～5cm）和巨大撕裂（＞5cm）；⑤患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除出血性疾病、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、重大臟器功能衰竭、精神疾患及肩袖巨大撕裂傷。

2 方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)后第1天，拔除引流管后開(kāi)始行運(yùn)動(dòng)療法，分三個(gè)階段進(jìn)行：第1階段：術(shù)后1～4周，休息時(shí)肩關(guān)節(jié)外展支架固定，無(wú)痛范圍內(nèi)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)前屈＜90度，肩關(guān)節(jié)周?chē)∪旱乳L(zhǎng)收縮訓(xùn)練，遠(yuǎn)端肘腕指關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，治療時(shí)間30min，治療后冰敷患處5～10min。第2階段：術(shù)后5～6周，休息時(shí)肩關(guān)節(jié)外展支架固定，無(wú)痛范圍內(nèi)對(duì)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)助力訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)前屈＜90度。第3階段，術(shù)后7～12周，增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，逐漸達(dá)到全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍活動(dòng)。關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2.2 治療組 在對(duì)照組運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上予遠(yuǎn)道取穴針刺和宣痹湯方劑口服。運(yùn)動(dòng)療法同對(duì)照組。遠(yuǎn)道取穴針刺：選用華佗牌無(wú)菌針灸針具（0.3mm×40mm），針刺同側(cè)條口穴，雙側(cè)陽(yáng)陵泉穴，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20min。隔天1次，15次為1個(gè)療程。宣痹湯組成：防己9g，杏仁6g，連翹12g，滑石（包煎）9g，薏苡仁30g，半夏9g，赤小豆15g，梔子9g。辨證加減：肝腎虧虛者加杜仲、牛膝、桑寄生各15g；脾虛濕困者加黨參、茯苓、白術(shù)各12g，甘草6g；氣滯血瘀者加威靈仙、桃仁各15g，紅花6g，當(dāng)歸、川芎各20g。水煎溫服，1天1劑，10天為1個(gè)療程。均治療3個(gè)療程。

2.3 觀察指標(biāo)及方法 在治療前和術(shù)后3個(gè)月，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS（visual analog scale）[5]評(píng)價(jià)患者的疼痛程度；測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和外旋關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；用美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（university of california at los angeles，UCLA）[5]肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。所有病例均采用盲法評(píng)定，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)評(píng)定訓(xùn)練的同一評(píng)定者進(jìn)行功能評(píng)估。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)、評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3個(gè)月后兩組VAS評(píng)分、前屈ROM、外旋ROM、UCLA評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2

4 討 論

肩袖損傷是骨科常見(jiàn)疾病。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)有切口小，愈合快，并發(fā)感染的機(jī)率小，可盡早康復(fù)訓(xùn)練等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于治療肩袖損傷。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的功能訓(xùn)練是手術(shù)取得療效的關(guān)鍵，術(shù)后外展支架的固定會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉的攣縮，關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重障礙。從傳統(tǒng)的術(shù)后外展支架絕對(duì)固定6～8周，改良到術(shù)后盡早摘除外展支架接受康復(fù)訓(xùn)練，并由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，制定合理的康復(fù)計(jì)劃，這個(gè)觀點(diǎn)已被絕大多數(shù)的骨科醫(yī)師承認(rèn)接受。但術(shù)后早期的康復(fù)介入可能會(huì)影響骨腱的生物愈合，可能引起縫線(xiàn)和鉚釘?shù)乃蓜?dòng)，仍是骨科醫(yī)師顧慮的。對(duì)于肩袖損傷的康復(fù)訓(xùn)練，有學(xué)者[6]認(rèn)為，應(yīng)該根據(jù)肩袖愈合的不同階段，進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。王予彬等[7]認(rèn)為，對(duì)肩袖修補(bǔ)術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，局部組織水腫和炎癥反應(yīng)可以減輕，使組織愈合加快，并可改善肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連和肩周肌群萎縮。筆者對(duì)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后患者，采用分階段訓(xùn)練方案。筆者體會(huì)，應(yīng)注意術(shù)后12周內(nèi)不做抗阻的肌力訓(xùn)練，如撕裂為3～5cm，8周前不做主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練?？偠灾?，康復(fù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)方式、撕裂程度、修復(fù)牢固程度與手術(shù)醫(yī)生共同制訂康復(fù)治療方案，應(yīng)循序漸進(jìn)，分階段進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，以消除疼痛、促進(jìn)肩袖損傷局部組織愈合，增強(qiáng)肩袖肌力量，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍、運(yùn)動(dòng)能力。

中醫(yī)認(rèn)為，肩袖損傷的肩痛，屬“痹證”范疇，病變部位在肩部的經(jīng)脈和經(jīng)筋。多因年老體虛或勞累過(guò)度而導(dǎo)致肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)；或外感風(fēng)寒濕邪入侵筋脈，致筋脈氣血阻滯，拘急而痛，后期筋脈失養(yǎng)，萎而不用。治療原則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，補(bǔ)益肝腎、補(bǔ)氣益血，即補(bǔ)虛；溫經(jīng)散寒、驅(qū)風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，即瀉實(shí)。術(shù)后患者反復(fù)肩關(guān)節(jié)紅腫熱痛，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且每日的康復(fù)訓(xùn)練也會(huì)加重關(guān)節(jié)腫脹。臨床大多采用超聲波、無(wú)熱量超短波、冰敷或非甾體類(lèi)抗炎藥處理。但金屬鉚釘限制理療的使用，且患者不太接受冰敷冷刺激的不適感，非甾體類(lèi)藥物有胃腸道等不良反應(yīng)。故筆者選用宣痹湯加減以利水消腫，活血止痛。《醫(yī)宗必讀》謂：“治外者，散邪為急，治藏者，養(yǎng)正為先。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。治著痹者，利濕為主，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可去濕，氣足自無(wú)頑麻也”。宣痹湯出自《溫病條辨》，方中蠶沙、薏苡仁、赤小豆有利水消腫，解毒排膿之功。防己可利水消腫，祛風(fēng)止痛。連翹、梔子、滑石清熱利濕退腫。久病及手術(shù)后出現(xiàn)肝腎虧虛，加杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)肝腎。脾虛濕困者加黨參、茯苓、白術(shù)、甘草。久病氣滯血瘀，加威靈仙、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎可活血化瘀止痛。諸藥配伍，可利水消腫，祛風(fēng)止痛，補(bǔ)肝腎，益氣血。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；VAS：疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分；ROM：關(guān)節(jié)活動(dòng)度；UCLA：美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校

組別對(duì)照組治療組治療前治療后治療前治療后例數(shù)29 29 30 30 VAS評(píng)分（分）4.7±1.8 3.7±2.1* 5.1±1.5 1.7±1.4*△前屈ROM（度）89.4±40.7 121.1±53.5* 103.6±38.5 168.2±31.2*△外旋ROM（度）19.7±12.6 32.8±14.8* 22.3±14.0 47.1±11.1*△UCLA評(píng)分（分）13.4±9.10 18.2±4.93* 14.5±6.33 30.6±4.12*△

陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)下合穴，八會(huì)穴之筋會(huì)，有舒筋通絡(luò)、通痹止痛之功效，是治療筋脈病之要穴[8]。取對(duì)側(cè)的陽(yáng)陵泉穴為巨刺，有“左病取之右，右病取之左”之義。取同側(cè)的條口穴、陽(yáng)陵泉，為循經(jīng)取穴，有“上病下取之”之義，使機(jī)體處于陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)，緩解疼痛。條口透承山，能夠增強(qiáng)針感，加強(qiáng)多經(jīng)絡(luò)間聯(lián)系，疏通營(yíng)衛(wèi)氣血。肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后，患部反復(fù)腫脹是本病的特點(diǎn)，避免局部針刺，可避免局部水腫加重，符合急性期遠(yuǎn)道取穴的原則。針刺鎮(zhèn)痛下結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，符合肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練無(wú)痛范圍內(nèi)訓(xùn)練原則，減少患者痛苦，避免訓(xùn)練損傷，提高療效。

綜上所述，遠(yuǎn)道取穴配合宣痹湯、運(yùn)動(dòng)療法綜合治療肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)后患者，能盡早康復(fù)介入，有效改善肩關(guān)節(jié)腫痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉力量，改善肩關(guān)節(jié)功能。

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（收稿：2015-01-15 修回：2015-02-13）

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