經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療中應(yīng)用

洪 琛 王圣槐 雷景根 方衛(wèi)平

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在腸梗阻治療中應(yīng)用

洪 琛 王圣槐 雷景根 方衛(wèi)平

腸梗阻；經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管；胃腸減壓；中藥保留灌腸

急性腸梗阻是臨床常見的外科急腹癥,胃腸減壓是治療腸梗阻的主要方法之一，但普通鼻胃管較短，僅對胃內(nèi)及高位小腸腔內(nèi)容物起抽吸作用，減壓效果有限。腸梗阻減壓導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)了小腸的全程引流減壓，直接抽吸梗阻近端腸腔內(nèi)的積氣積液，臨床癥狀緩解迅速，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年10月—2013年1月本院消化內(nèi)科、普外科、肛腸外科及腫瘤科急性收治腸梗阻病患者共106例，均有腸梗阻的臨床表現(xiàn)，經(jīng)腹部平片及CT證實(shí)為腸梗阻，排除腸絞窄傾向后行內(nèi)科保守治療。其中腸梗阻導(dǎo)管減壓治療組50例，男27例，女23例，年齡30～86歲，平均63.7歲，既往有腹部手術(shù)史42例。鼻胃管減壓治療對照組56例，男30例，女26例，年齡32～89歲，平均65.6歲，既往有腹部手術(shù)史48例。入選患者均知情同意，方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2 方法

2.1 器 械 日本CREATE MEDIC公司的CLINY腸梗阻導(dǎo)管套件，其中腸梗阻導(dǎo)管為三腔二囊的純硅膠透明管，總長300cm，16Fr，前端有側(cè)孔，導(dǎo)絲長350cm，導(dǎo)絲直徑1.24mm。導(dǎo)管前端為含不銹鋼球的念珠狀前端子，不透X線。前氣囊注水，后氣囊充氣。前后氣囊間有一段帶側(cè)孔的導(dǎo)管，進(jìn)行減壓或造影。尾端設(shè)有減壓接口、前后氣囊接口及補(bǔ)氣口。置管使用的胃鏡為OLYPUS GIF XQ260；鼻胃管采用一次性普通鼻胃管[1]。

2.2 治療方法 兩組患者經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療后于入院24～72h內(nèi)置管減壓。治療組采用內(nèi)鏡下置管，經(jīng)患者鼻腔預(yù)置腸梗阻導(dǎo)管（導(dǎo)管內(nèi)可預(yù)置導(dǎo)絲，但導(dǎo)絲不出導(dǎo)管頭端）進(jìn)入胃腔，經(jīng)口腔插入胃鏡，抽吸胃內(nèi)容物，助手輕輕推送導(dǎo)絲從導(dǎo)管頭端伸出，避免從側(cè)孔穿出導(dǎo)絲，并在直視下用活檢鉗鉗夾導(dǎo)絲帶導(dǎo)管一起進(jìn)入十二指腸降部以遠(yuǎn)，如果為Billroth-II式胃大部切除術(shù)后患者，則在胃鏡下將腸梗阻導(dǎo)管置入空腸輸出袢約25cm以上；注入15～20mL蒸餾水至前水囊，松開活檢鉗，然后緩慢退出胃鏡，拔出導(dǎo)絲，減壓管外接負(fù)壓吸引器。鼻翼處導(dǎo)管不予固定，用膠布將導(dǎo)管外掛于一側(cè)耳垂固定，鼻孔與耳垂之間保證導(dǎo)管松弛，并留有一定長度（一般為10～15cm）。減壓管頭端前導(dǎo)子將隨腸蠕動(dòng)而向下移行。為利于導(dǎo)管隨著腸蠕動(dòng)向下滑行，鼓勵(lì)患者坐起、帶管立位活動(dòng)；每日調(diào)整固定點(diǎn)。置管后第2天起間斷沖洗導(dǎo)管，密切關(guān)注導(dǎo)管進(jìn)入長度。對照組按常規(guī)從患者鼻腔插入鼻胃管，插入深度45～55cm。兩組患者均予柴芍承氣湯保留灌腸以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。組方：柴胡、白芍、枳實(shí)、厚樸、黃芩、玄明粉（沖入煎劑）各10g，大黃（后下）10g，濃煎成100mL，裝袋，每日保留灌腸1次，每次100mL。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者引流減壓后腹痛腹脹緩解時(shí)間；每日復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間；每日記錄置管后引流量；每1～2天復(fù)查腹部X線平片或CT，觀察氣液面消失或積氣積液較前明顯改善時(shí)間[2]。有絞窄性腸梗阻傾向時(shí)轉(zhuǎn)急診手術(shù)。置管期間均予禁食、靜脈營養(yǎng)等支持治療。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。變量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后腹部脹痛等臨床癥狀完全消失，X線片檢查腸管積氣積液消失；好轉(zhuǎn)：治療結(jié)束后癥狀減輕及腹部平片檢查腸道梗阻征象部分緩解；無效：治療結(jié)束后臨床癥狀未消失或加劇，腹部平片檢查腸道梗阻征象無改善?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)。

3.2 兩組療效比較 治療組腹痛腹脹緩解時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、腹部平片及CT改善時(shí)間、血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間較優(yōu)于對照組，置管第一天引流量即大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表1。腸梗阻導(dǎo)管置管前后見圖1。

腸梗阻導(dǎo)管減壓治療組50例中痊愈30例，好轉(zhuǎn)12例，無效需手術(shù)治療8例，總有效率84.0%；鼻胃管治療對照組56例中痊愈12例，好轉(zhuǎn)8例，無效需手術(shù)治療36例，總有效率35.7%。治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.43，P＜0.05）。

4 討論

腸梗阻的病理過程為梗阻近端腸管內(nèi)容物滯留，導(dǎo)致腸管內(nèi)壓升高，引起腸管壁血流障礙，使腸黏膜上皮缺血缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，同時(shí)腸腔內(nèi)細(xì)菌在缺氧情況下大量繁殖，更加重了產(chǎn)氣和積液，最終動(dòng)脈血流受阻導(dǎo)致腸壞死、穿孔，出現(xiàn)感染和低容量休克[3]。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內(nèi)壓力，減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌和毒素，改善腸壁血液循環(huán)，有利于改善局部病變和全身情況。國外大部分患者通常會(huì)給予一個(gè)試驗(yàn)性的小腸減壓治療[4]。本研究中治療組在胃鏡直視下置入腸梗阻導(dǎo)管至十二指腸水平部，對畢Ⅱ式術(shù)后患者導(dǎo)管放置輸出袢遠(yuǎn)端，均一次性放置成功。較既往采用X線檢查引導(dǎo)下置管方便快速，且可以邊插入導(dǎo)管,邊吸引胃、腸潴留物,防止誤吸，且避免醫(yī)務(wù)人員接受X線照射[5]。對照組按傳統(tǒng)方法插管，胃腸減壓管往往只能到達(dá)胃中部，并且胃管前端的側(cè)孔，很容易貼附在胃壁上，胃腸減壓效果欠佳。腸梗阻導(dǎo)管親水性好、側(cè)孔大，且前導(dǎo)子、水囊的重力作用和近端腸蠕動(dòng)，可以到達(dá)梗阻部位的近端直接進(jìn)行吸引，有效降低梗阻近端的腸管內(nèi)壓力[6]，減輕管壁水腫，有利于腸管血運(yùn)改善，盡快解除梗阻[7]。治療組中有兩例腸梗阻導(dǎo)管頭端滑脫出肛門，實(shí)現(xiàn)全消化道減壓，再次說明腸梗阻導(dǎo)管順應(yīng)性好，患者耐受佳。但此導(dǎo)管費(fèi)用較高，置管前應(yīng)先行胃鏡進(jìn)入觀察，排除幽門梗阻梗阻方可放置腸梗阻減壓管，避免不必要的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)糾紛。

表1 兩組腹痛腹脹緩解時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、腹部平片改善時(shí)間比較（±s）

表1 兩組腹痛腹脹緩解時(shí)間、肛門排氣恢復(fù)時(shí)間、腹部平片改善時(shí)間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別治療組對照組例數(shù)50 56腹痛腹脹緩解時(shí)間（h）24.18±13.40△68.52±42.21肛門排氣排便緩解時(shí)間（h）72.13±28.63△168.13±76.59腹部平片及CT改善時(shí)間（d）4.33±2.51△10.26±5.31白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間（d）4.27±2.71△7.78±4.93置管第一天引流量（mL）622.60±340.18△△235.60±144.90

圖1 腸梗阻導(dǎo)管前及置管5天后腹部平片對比圖像。KUB1可見腸腔內(nèi)多個(gè)寬大的氣液平面。KUB2為腸梗阻導(dǎo)管置管5天后可見腸腔內(nèi)積液積氣明顯減少，導(dǎo)管頭端已經(jīng)出直腸肛管，原氣液平面消失。

患者術(shù)后的護(hù)理非常重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者立位行走，每天用少量生理鹽水沖管，保持引流管通暢，間斷加壓吸引，記錄導(dǎo)管前進(jìn)的長度及記錄吸引腸液的量，每日X線片觀察腸腔積氣積液擴(kuò)張的變化。密切觀察導(dǎo)管前進(jìn)長度及患者的癥狀及腹部體征，不延誤手術(shù)時(shí)間[8]。治療組置管后炎性指標(biāo)恢復(fù)、第一個(gè)24h的減壓量均明顯優(yōu)于對照組，和梗阻癥狀、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的迅速緩解相一致，直觀反應(yīng)其減壓療效優(yōu)勢。治療組有效率明顯高于對照組，需手術(shù)治療的患者比例顯著低于對照組。此外中藥保留灌腸以柴芍承氣湯行氣除滿、通里攻下之效，緩解患者痛、脹、吐、閉、熱等腑氣不通的癥狀，效果較好。

本組結(jié)果顯示，胃鏡直視下放置經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管安全、有效、便捷，能明確腸梗阻的部位和原因，同時(shí)能夠顯著改善患者的臨床癥狀，縮短住院天數(shù)，減少手術(shù)率，值得臨床推廣使用。

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（收稿：2014-12-02 修回：2015-02-04）

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院建德分院消化內(nèi)科（建德 311600）

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