長時(shí)血壓變異性對(duì)腦白質(zhì)疏松的影響

王晏雯 吳 炯 徐珊瑚 劉 揚(yáng) 李雅國

·論 著·

長時(shí)血壓變異性對(duì)腦白質(zhì)疏松的影響

王晏雯 吳 炯 徐珊瑚 劉 揚(yáng) 李雅國

目的 探討長時(shí)血壓變異性（BPV）在腦白質(zhì)疏松（LA）發(fā)病中的意義。方法 高血壓患者209例，每月隨診測血壓1次，隨訪12個(gè)月，根據(jù)頭顱MRI結(jié)果采用ARWMC評(píng)分法，比較LA組與非LA組以及LA組內(nèi)不同程度白質(zhì)疏松患者之間的長時(shí)血壓變異性指標(biāo)。結(jié)果 LA組長時(shí)平均收縮壓（135.8±20.1）mmHg、平均舒張壓（79.1±15.4）mmHg、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（13.0±2.7）mmHg、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（9.7±2.0）、收縮壓變異系數(shù)（9.1±2.1）和舒張壓變異系數(shù)（11.9±1.5），均高于非LA組的長時(shí)平均收縮壓（125.4±17.1）mmHg、平均舒張壓（74.5±7.9）mmHg、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（9.7±2.2）mmHg、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（7.8±1.0）mmHg、收縮壓變異系數(shù)（7.0±1.9）和舒張壓變異系數(shù)（10.5±1.3）（P均＜0.05）。不同LA程度患者之間比較，長時(shí)平均血壓、血壓標(biāo)準(zhǔn)差及血壓變異性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 長時(shí)血壓變異性增大可影響LA的發(fā)生。

血壓變異性；腦白質(zhì)疏松；血壓

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）又稱腦白質(zhì)病變（white matter lesions,WML） 或白質(zhì)高密度（white matter hyperintensities，WMH），由 Hachinski等[1]于1987年首先提出，MRI表現(xiàn)為腦室周圍及半卵圓中心腦白質(zhì)區(qū)域（皮質(zhì)下區(qū)）斑片狀或彌漫性融合的T2加權(quán)像高信號(hào)改變，在T1加權(quán)像呈等信號(hào)或低信號(hào)，液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（Flair）為高信號(hào)，邊緣模糊呈月暈狀。LA與缺血性卒中、認(rèn)知功能下降、運(yùn)動(dòng)障礙、情緒改變等密切相關(guān)[2]，因此日益受到重視。近年來，LA與血壓變異性（blood pressure variability，BPV）的關(guān)系逐漸受到關(guān)注，國內(nèi)外學(xué)者在探究LA時(shí)已經(jīng)證明高血壓是其重要的相關(guān)危險(xiǎn)因素[3]，但關(guān)于LA患者長時(shí)血壓變異性的臨床研究資料不多。本研究旨在探討長時(shí)血壓變異性對(duì)腦白質(zhì)疏松的影響。

表1 兩組一般情況和檢測結(jié)果[例（%）]

續(xù)表1 兩組一般情況和檢測結(jié)果（±s）

續(xù)表1 兩組一般情況和檢測結(jié)果（±s）

注：LA：腦白質(zhì)疏松。

組別LA組非LA組P例數(shù)138 71吸煙史[例（%）] 54（39.1）24（33.8）0.451飲酒史[例（%）] 35（25.4）15（21.1）0.497空腹血糖（mmol/L）5.8±2.0 5.6±1.8 0.821總膽固醇（mmol/L）5.3±1.1 5.1±1.2 0.199甘油三酯（mmol/L）1.8±1.3 1.9±1.5 0.434高密度脂蛋白（mmol/L）1.2±0.4 1.2±0.3 0.477低密度脂蛋白（mmol/L）3.1±0.9 2.9±1.0 0.164

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2011年6月—2013年6月在浙江醫(yī)院神經(jīng)門診就診或神經(jīng)內(nèi)科住院，同時(shí)進(jìn)行頭部磁共振的高血壓患者209例，男145例，女64例，年齡43～86歲，平均（62.6±12.4）歲。根據(jù)MRI結(jié)果分為LA組和非LA組，組間比較發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓病和卒中史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者在性別、糖尿病、高脂血癥、冠心病、吸煙史、飲酒史、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）及低密度脂蛋白（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。排除：①M(fèi)RI顯示任何一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3以上腦梗死者；②腦出血者；③腦積水者；④其他原因造成的白質(zhì)病變者（如中毒、腦炎、特異性腦白質(zhì)疾病、多發(fā)性硬化、結(jié)節(jié)病、放射性腦病、Alzheimer病，一氧化碳中毒等白質(zhì)變性疾?。虎莅橛袊?yán)重心肺功能不全、慢性肝腎功能衰竭、結(jié)締組織疾病、惡性貧血和惡性腫瘤者；⑥癲癇反復(fù)發(fā)作者。本研究征得患者及家屬的同意，能夠配合檢查并完成隨訪。

1.2 頭顱磁共振 采用Philips Achieva 3.0T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行頭部檢查。選擇T1、T2及T2液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)序列（FLAIR）。依據(jù)有無WML分成有LA組和非LA組。病變程度采用ARWMC（Age-Related Whitte Matter Changes Scales）評(píng)分方法[4]，在腦的左右兩側(cè)5個(gè)不同區(qū)域（額區(qū)、頂枕區(qū)、顳區(qū)、幕下區(qū)、基底節(jié)區(qū)）分別評(píng)分，總分30分，每個(gè)部位0～3分。由1名神經(jīng)科主治醫(yī)師在接受2周MRI培訓(xùn)后進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分者不了解患者的臨床資料。

1.3 長時(shí)血壓測定及BPV指標(biāo) 入組病例每月隨訪1次，隨訪12個(gè)月。每次隨診由臨床醫(yī)生采用水銀柱血壓計(jì)測量患者靜息狀態(tài)下坐位上肢血壓。長時(shí)隨診間血壓及變異性量化指標(biāo)包括：長時(shí)隨診間血壓的平均血壓（Mean）、標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、變異系數(shù)（CV＝100×SD/Mean）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示。兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本均數(shù)間的多重比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間長時(shí)血壓變異性比較 LA組較非LA組有更高的長時(shí)平均血壓及更大的長時(shí)血壓變異性，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組長時(shí)血壓變異性比較（±s）

表2 兩組長時(shí)血壓變異性比較（±s）

注：LA：腦白質(zhì)疏松；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Mean：平均血壓；SD：標(biāo)準(zhǔn)差；CV：變異系數(shù)。

Mean SD CV組別LA組非LA組P例數(shù)138 71 SBP 135.8±20.1 125.4±17.1 0.025 DBP 79.1±15.4 74.5±7.9 0.033 SBP 13.0±2.7 9.7±2.2 0.016 DBP 9.7±2.0 7.8±1.0 0.027 SBP 9.1±2.1 7.0±1.9 0.021 DBP 11.9±1.5 10.5±1.3 0.038

2.2 不同LA病變程度的長時(shí)血壓變異性比較 根據(jù)ARWMC評(píng)分將LA患者分為4級(jí)，各級(jí)長時(shí)血壓變異性參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 LA組4級(jí)評(píng)分長時(shí)血壓變異性比較（±s）

表3 LA組4級(jí)評(píng)分長時(shí)血壓變異性比較（±s）

注：LA：腦白質(zhì)疏松；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Mean：平均血壓；SD：標(biāo)準(zhǔn)差；CV：變異系數(shù)。

ARWMC評(píng)分1～5 6～10 11～15≥16 P Mean SD CV例數(shù)67 41 22 8 SBP 129.6±17.3 133.3±18.7 135.7±20.6 138.8±16.5 0.54 DBP 72.3±13.5 76.3±11.9 80.4±13.3 78.5±9.6 0.69 SBP 10.5±2.1 11.4±2.5 11.9±2.3 14.7±3.1 0.09 DBP 8.2±1.2 8.4±1.1 9.4±1.8 10.1±1.8 0.16 SBP 8.1±1.8 8.5±2.0 8.8±1.9 10.3±1.6 0.20 DBP 11.3±1.5 11.2±1.6 11.7±1.3 12.8±1.8 0.31

3 討論

腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有證據(jù)提示LA可能代表著穿支終末動(dòng)脈的小動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的缺血性損傷[5]。近年來對(duì)中年人群動(dòng)脈粥樣硬化臨床轉(zhuǎn)歸的成功預(yù)防會(huì)使越來越多的老年人群暴露于小動(dòng)脈硬化不良臨床結(jié)局的危險(xiǎn)之中。隨著社會(huì)老齡化和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，LA的檢出率亦逐漸增高。

血壓對(duì)腦白質(zhì)疏松的影響是一個(gè)復(fù)雜的過程，有很多機(jī)制參與其中，目前并無統(tǒng)一結(jié)論。血壓升高只是血壓對(duì)腦白質(zhì)疏松影響的因素之一。同時(shí)，低血壓在LA患者中也較常見，提示全身低灌注可能是腦白質(zhì)病變的一個(gè)原因。本研究結(jié)果表明，LA患者長時(shí)平均收縮壓、平均舒張壓均高于非LA患者，但LA嚴(yán)重程度與長時(shí)血壓水平無明顯相關(guān)。鹿特丹掃描研究（Rotterdam Scan Study）[6]中，較高的收縮壓和舒張壓都預(yù)示著腦室周圍白質(zhì)損傷的進(jìn)展；但在高齡老年人或已有嚴(yán)重白質(zhì)損傷的人群中，較高的血壓水平對(duì)LA的進(jìn)展并沒有很大作用。van Dijk等[7]對(duì)歐洲10個(gè)中心65～75歲的1625例資料進(jìn)行分析，既往和現(xiàn)在的收縮壓、舒張壓均與白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。高血壓控制不良的患者與無高血壓病或血壓控制較好的患者比較有更高的LA危險(xiǎn)，未治療高血壓病患者LA的危險(xiǎn)也增加。較高或較低血壓水平可能對(duì)腦白質(zhì)病灶存在既有損害又有保護(hù)的雙重作用。

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，是體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)綜合平衡的結(jié)果。Goldstein等[8]對(duì)155名健康體檢者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在血壓相對(duì)低的健康人群（平均血壓116.9/71.1mmHg）中，隨機(jī)血壓偶爾升高的受檢者與血壓一直保持平穩(wěn)受檢者相比更易出現(xiàn)LA。這提示，血壓變異性可能與LA有關(guān)。

根據(jù)觀察周期長短，血壓變異性分為短時(shí)血壓變異和長時(shí)血壓變異，短時(shí)血壓變異指數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)間內(nèi)的血壓變異，長時(shí)血壓變異指數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月間血壓變異。近期研究結(jié)果顯示，短期和長期BPV的增加，均與心腦血管事件和全因死亡獨(dú)立相關(guān)[9]。歐洲拉西地平治療動(dòng)脈粥樣硬化研究（ELSA）[10]分析發(fā)現(xiàn)24h動(dòng)態(tài)血壓變異性和診室血壓來定義長時(shí)血壓變異性的相關(guān)性較弱。歐洲高血壓學(xué)會(huì)主席Heagerty教授指出由于重復(fù)性較差，24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）并不是血壓變異度監(jiān)測的理想工具。隨診期間BPV可以反映長期血壓控制的程度及心血管系統(tǒng)的負(fù)荷，具有很好的預(yù)測價(jià)值。Howard和Rothwell[11]檢驗(yàn)了隨診間血壓變異性的可重復(fù)性，指出變異性并非季節(jié)和測量事件不同所致。隨診期間BPV的增加與大血管（血管內(nèi)膜厚度）、微血管（蛋白尿、腎血管動(dòng)脈粥樣硬化）、腦損害、血管內(nèi)皮功能、老年患者的認(rèn)知功能等均有相關(guān)性。回顧性分析顯示診室或門診的隨診期間BPV可以預(yù)測致死性或非致死性腦血管[12]和冠狀動(dòng)脈事件以及全因死亡率[13]，獨(dú)立于患者的平均血壓水平。隨診期間BPV預(yù)測價(jià)值大于平均血壓[9]。INVEST[14]研究已在高風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者證實(shí)這一假設(shè)。診室隨診期間BPV預(yù)測價(jià)值還可能受到白大衣高血壓的影響，短期的隨診期間BPV可重復(fù)性及預(yù)測價(jià)值均較差，因此基于診室隨診期間血壓獲得的BPV評(píng)估應(yīng)該建立在較長時(shí)間隨訪的基礎(chǔ)上。ASCOT-BPLA研究[15]主要針對(duì)長時(shí)血壓變異與靶器官損害，結(jié)果顯示收縮壓變異性越大，隨訪日間的收縮壓變異和最大收縮壓是獨(dú)立于平均收縮壓的卒中和冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)有力的預(yù)測因子。BPV增大直接影響腦白質(zhì)的血液灌注。LA患者腦血流量減少，氧攝取分?jǐn)?shù)升高，與慢性低灌注一致。本研究隨訪LA患者1年后，LA組的長期收縮壓及舒張壓血壓變異性均高于非LA組，提示長時(shí)血壓變異性異常的患者更具有LA易感性。本研究存在局限性，在分析長時(shí)血壓變異性與LA嚴(yán)重程度的相關(guān)性時(shí)未獲得陽性結(jié)果，其原因可能與研究樣本量較小，尤其是重度LA患者入選相對(duì)較少有關(guān)。

目前關(guān)于BPV與LA之間相關(guān)性的觀點(diǎn)尚在探索之中，尤其是長時(shí)BVP對(duì)LA的影響尚在初探階段，仍需進(jìn)一步的研究予以支持。但本研究的初探結(jié)果提示我們臨床工作中除控制血壓外應(yīng)關(guān)注血壓變異性，為預(yù)防和干預(yù)LA，開展病因?qū)W研究，探尋可治療因素開辟一條新途徑。

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（收稿：2014-11-05 修回：2014-12-19）

Effects of Long-term Blood Pressure Variability on Leukoaraiosis

WANG Yanwen,WU Jiong,XU Shanhu,LIU Yang,LI Yaguo.Department of Neurology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

Objective To investigate the relationship between long-term blood pressure variability（BPV）and leukoaraiosis（LA）.M ethods Two hundred and nine patients were consecutively recruited and followed up for 12 months.Blood pressure measurements were taken once per month at every interview.The patients were divided according to ARWMC scale evaluated from cranial MRI,and their long-term blood pressure and the index of longterm BPV were compared among LA group,non-LA group and every level group in LA group.Results In LA group,the systolic blood pressure（SBP）was 135.8±20.1 mmHg,the diastolic blood pressure（DBP）was 79.1±15.4 mmHg,the standard deviation of SBP was 13.0±2.7,the standard deviation of DBP was 9.7±2.0,and the coefficient of variation of SBP and DBP were 9.1±2.1 and 11.9±1.5,which were higher than those of non-LA group（SBP:125.4±17.1mmHg,DBP:74.5±7.9mmHg,the standard deviation of SBP:9.7±2.2,the standard deviation of DBP:7.8±1.0,the coefficient of variation of SBP and DBP:7.0±1.9 and 10.5±1.3.All P＜0.05）.No statistical dif ference was found among patients with different severity of LA（P＞0.05）.Conclusion This study indicates that long-term BPV affect the incidence of leukoaraiosis.

blood pressure variability；leukoaraiosis；blood pressure

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011KYB022）

浙江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（杭州310013）

王晏雯，Tel：0571-81595394；E-mail：doctorwangyw@126.com