阿司匹林對老年人拔牙術(shù)后凝血影響臨床觀察

劉逢佳 區(qū)躍堅

阿司匹林對老年人拔牙術(shù)后凝血影響臨床觀察

劉逢佳 區(qū)躍堅

老年人；拔牙；阿司匹林；凝血

阿司匹林作為有效的抗血小板聚集藥，已被廣泛應(yīng)用于老年人心腦血管疾病的一、二級預(yù)防，常用劑量100mg/d即可獲得最佳療效和最小毒性[1-2]。長期口服阿司匹林的老年患者拔牙前是否需停用阿司匹林及具體停藥時間，在臨床中尚存在爭議。拔牙術(shù)前停藥降低了患者術(shù)中、術(shù)后出血的可能，但同時增加了心腦血管事件發(fā)生的概率。筆者觀察長期服用阿司匹林且術(shù)前未停藥的老年拔牙患者接受單顆牙拔牙術(shù)后其凝血情況，探討老年人群在拔牙術(shù)前不停服阿司匹林的可行性。

1 臨床資料

選取2013年5月—2014年2月本院口腔科門診60歲以上，口服阿司匹林并使用利多卡因局部麻醉拔牙者75例為觀察組，男41例，女34例，年齡61～86歲，平均（69.9±8.0）歲；前牙27例，前磨牙15例，磨牙33例?；颊邇H用阿司匹林抗凝，且持續(xù)用藥時間＞1個月，口服劑量為100mg/d。選取同期60歲以上從未使用過抗凝藥并用利多卡因局部麻醉拔牙者120例為對照組，男68例，女52例，年齡61～85歲，平均（69.6±8.0）歲；前牙42例，前磨牙37例，磨牙41例。兩組患者均無急性根尖炎、牙周膿腫等拔牙禁忌癥。兩組性別、年齡、拔牙位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

拔牙在心電監(jiān)護下進行，由同一口腔科主治醫(yī)師以2%鹽酸利多卡因行局部麻醉，用牙挺或牙鉗拔除單顆病灶牙，不切開翻瓣，病灶牙拔除后清理牙槽窩內(nèi)碎片及肉芽組織，牙槽窩復(fù)位，紗卷局部壓迫止血。觀察兩組拔牙術(shù)后5、15、30min創(chuàng)面出血情況。以牙槽窩內(nèi)有血凝塊形成、沒有活動性出血作為判斷出血停止的標準。對30min后仍有局部滲血者于拔牙創(chuàng)面內(nèi)碘仿紗條填塞后縫合止血，再觀察1h，無出血后方可離院。離院前給予書面拔牙后注意事項說明，術(shù)后24h后電話回訪，詢問離院后出血情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

觀察組平均拔牙時間（5.3±1.0）min,對照組為（5.3±1.1）min。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。拔牙術(shù)后5min，觀察組止血率明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組拔牙術(shù)后15、30min、24h止血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組拔牙術(shù)后止血情況比較［例（%）］

4 討論

阿司匹林為有效的抗血小板聚集藥物，常用于老年人腦卒中、心絞痛、急性心梗等疾病的防治，同時也是心臟搭橋和介入術(shù)后的常規(guī)用藥[3]。血栓素A2有強烈的促血小板聚集作用，阿司匹林可促使血小板環(huán)氧化酶COX發(fā)生不可逆性乙?；?，減少前列腺素H2的合成以阻斷花生四烯酸合成血栓素A2，抑制血小板聚集；阿司匹林還能抑制血小板的釋放反應(yīng)（如腎上腺素、凝血酶、膠原等引起的釋放），最終減緩牙槽窩內(nèi)血凝塊的形成速度，導(dǎo)致出血增加[4]。Owens等[5]研究發(fā)現(xiàn)，不停藥拔牙術(shù)后出血風(fēng)險為停藥者的1.5倍，20%～25%的不停藥者可能出現(xiàn)拔牙創(chuàng)凝血異常。鑒于阿司匹林可能引起拔牙術(shù)后出血，臨床中有部分醫(yī)生會讓患者在拔牙術(shù)前停藥3～5天，由此可能增加這類患者發(fā)生心腦血管事件的概率。已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血小板聚集“反彈現(xiàn)象”——突然停藥引起環(huán)氧化酶活性恢復(fù)，新鮮血小板引起血栓素A2的異常合成和增加，導(dǎo)致大量血小板聚集和血栓形成，使服藥者停藥后的血栓風(fēng)險高于不服藥者[6]，因此，臨床中需要權(quán)衡拔牙術(shù)的出血風(fēng)險和停用阿司匹林后發(fā)生血栓的風(fēng)險。特別是將阿司匹林用作冠脈搭橋和心臟支架手術(shù)術(shù)后用藥的患者，停藥可能引起血管和支架內(nèi)栓塞，導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥[7－8]，臨床上對此類患者的停藥需極為謹慎。

本研究發(fā)現(xiàn)，長期服用阿司匹林且術(shù)前不停藥者在拔牙術(shù)后5min時的拔牙創(chuàng)止血率明顯低于無抗凝藥物使用史的拔牙患者（P＜0.05）。而術(shù)后15、30min及24h兩組拔牙術(shù)后出血率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未見拔牙術(shù)后出血導(dǎo)致嚴重后果的病例。

目前臨床上尚未見對拔牙術(shù)前是否停用阿司匹林的具體標準及衡量方法。本組結(jié)果顯示，不停藥造成的拔牙術(shù)后出血風(fēng)險小于停藥可能引發(fā)的血栓形成風(fēng)險。筆者認為以阿司匹林作為一、二級預(yù)防單一用藥者，考慮到停藥風(fēng)險可能比拔牙術(shù)后出血風(fēng)險更嚴重，拔牙術(shù)前可不予停藥，但術(shù)前應(yīng)完善血常規(guī)、凝血功能檢查，術(shù)中應(yīng)輕柔操作，充分止血，離院時給予書面拔牙術(shù)后注意事項說明。對于阿司匹林使用劑量＞100mg/d，或與其他抗凝藥物同時使用的患者，其拔牙術(shù)后凝血情況還需要更多臨床觀察。

［1］Harrison P，F(xiàn)relinger III AL，F(xiàn)urman MI，et al.Measuring antiplatelet drug effects in the laboratory［J］.Thrombosis research，2007，120（3）：323－336.

［2］陸萌萌，高益鳴.對服用阿司匹林患者拔牙創(chuàng)凝血的臨床觀察［J］.口腔頜面外科雜志，2013，23（1）：42－45.

［3］Ugurlucan M，Caglar IN，Caglar FN，et al.Aspirin：from a historical perspective［J］.Recent patents on cardiovascular drug discovery，2012，7（1）：71－76.

［4］Hall R，Mazer CD.Antiplatelet drugs：a review of their pharmacology and management in the perioperative period［J］. Anesthesia&Analgesia，2011，112（2）：292－318.

［5］Owens CD，Belkin M.Thrombosis and coagulation：operative management of the anticoagulatedpatient［J］.Surgical Clinics of North America，2005，85（6）：1179－1189.

［6］Gerstein NS，Schulman PM，Gerstein WH，et al.Should more patients continue aspirin therapy perioperatively：clinical impact of aspirin withdrawal syndrome［J］.Annals of surgery，2012，255（5）：811－819.

［7］Biondi－Zoccai GGL，Lotrionte M，Agostoni P，et al.A systematic review and meta－analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease［J］.European heart journal，2006，27（22）：2667－2674.

［8］Cundiff DK.Clinical evidence for rebound hypercoagulability after discontinuing oral anticoagulants for venous thromboembolism［J］.The Medscape Journal of Medicine，2008，10（11）：258.

（收稿：2014－08－04 修回：2014－09－15）

浙江省湖州市中心醫(yī)院口腔科（湖州 313000）

劉逢佳，Tel：13515720020；E-mail：lfj623@sina.com