前置胎盤并發(fā)胎盤植入中產(chǎn)前超聲診斷分析

郭 蓉，張雯娟

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518001）

隨著剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)手術(shù)的增多，前置胎盤的發(fā)生率明顯增加，妊娠期前置胎盤是胎盤植入的重要危險(xiǎn)因素［1］，前置胎盤并發(fā)胎盤植入是圍生期嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致胎兒娩出后胎盤不能自行剝離，人工剝離易造成產(chǎn)后大出血、子宮穿孔，彌散性血管內(nèi)凝血，并可發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征、腎衰竭等合并癥［2］，嚴(yán)重者危及孕婦生命，往往需要采用子宮切除的方法緊急救治［3］。因此，產(chǎn)前明確前置胎盤并胎盤植入的診斷顯得尤為重要。彩色多普勒超聲檢查在孕婦圍生期檢查中發(fā)揮著重要作用，對前置胎盤并發(fā)胎盤植入具有一定的敏感性。本研究旨在探討超聲檢查診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2013年3月在羅湖區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科病房住院待產(chǎn)的前置胎盤孕婦160例，患者年齡19～43歲，平均（28.5±3.2）歲，其中65例孕婦有剖宮產(chǎn)史、84例有1次以上的刮宮或人工流產(chǎn)史、7例有多發(fā)子宮肌瘤剔除手術(shù)史、4例有宮腔鏡電切史?；颊弋a(chǎn)前均行彩色多普勒超聲檢查，前置胎盤和胎盤植入的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，依據(jù)彩色多普勒超聲提示，以剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)和病理診斷為確診依據(jù)。

1.2 儀器和方法 采用日立EUB5500彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～5.0 MHz，陰道探頭頻率為5.0～7.5 MHz，孕婦均進(jìn)行腹部和陰道彩色多普勒超聲檢查，檢查前囑孕婦適當(dāng)憋尿，充盈膀胱。先常規(guī)檢查胎兒及附屬物，然后確定胎盤的位置及胎盤邊緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系，觀察胎盤后方與子宮肌壁間隙，然后探查胎盤及其與子宮肌壁間的回聲情況，測量子宮肌壁和胎盤的厚度，如果胎盤附著于子宮前壁下段，要注意觀察胎盤與子宮肌層、膀胱壁的關(guān)系，仔細(xì)探查膀胱后壁是否光滑，尤其要仔細(xì)觀察子宮前壁與膀胱后壁的關(guān)系，應(yīng)用彩色多普勒超聲顯像觀察胎盤及其后方間隙的血流情況。陰道超聲檢查操作是一定要輕柔，注意探頭不要觸及子宮頸。

2 結(jié)果

160 例前置胎盤孕婦經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為胎盤植入者共17例，經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)病理證實(shí)18例孕婦存在胎盤植入，其中15例術(shù)前超聲明確診斷，超聲的確診率為83.3%，2例胎盤早剝誤診為胎盤植入，3例漏診。前置胎盤并發(fā)胎盤植入的超聲表現(xiàn)主要為胎盤厚度增加，內(nèi)部可見多發(fā)范圍不等的液性暗區(qū)，見圖1，并可見胎盤漩渦，表現(xiàn)為云霧狀回聲區(qū);胎盤后間隙多數(shù)不能探及，子宮壁肌層和胎盤間的蛻膜界面多不能顯示，子宮壁肌層明顯變薄或消失，見圖2，子宮漿膜面可見局部突起，為胎盤植入穿透肌層的表現(xiàn)，膀胱漿膜面的強(qiáng)回聲與子宮相鄰部分變薄或消失，或表現(xiàn)為不規(guī)則中斷;彩色多普勒血流顯像顯示:胎盤漩渦中部多為無回聲區(qū)，近子宮肌層區(qū)域的胎盤漩渦可見豐富的血流信號，見圖3，子宮旁血管增粗，其內(nèi)部血流紊亂。

圖1 中孕期孕婦彩色多普勒超聲示前置胎盤并胎盤植入，胎盤下緣增厚，內(nèi)見大小不等的液性暗區(qū);PL:胎盤;BL:膀胱

圖2 晚孕期孕婦彩色多普勒超聲示子宮肌層變薄，胎盤后間隙消失;PL:胎盤;BL:膀胱;CV:宮頸

圖3 晚孕期孕婦彩色多普勒血流示胎盤植入顯示胎盤漩渦，胎盤與子宮肌層血流豐富;PL:胎盤;BL:膀胱

3 討論

胎盤植入與前置胎盤的病因大致相同，都與剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等子宮手術(shù)操作密切相關(guān)，因此兩者往往同時(shí)存在［5］。子宮手術(shù)會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷，造成底蛻膜部分甚至完全缺乏，血液供應(yīng)減少，胎盤組織得不到足夠的養(yǎng)分供應(yīng)，代償性增大與子宮壁附著的面積，以期獲得更多的血氧供應(yīng)，如胎盤擴(kuò)大延伸至子宮下段甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，便形成前置胎盤［6］。另一方面，胎盤絨毛如向子宮肌層侵入，則形成胎盤植入。前置胎盤患者胎盤種植部位子宮內(nèi)膜菲薄，蛻膜發(fā)育不全，可促使胎盤絨毛向子宮肌層侵入，從而導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生［7-8］。根據(jù)胎盤絨毛進(jìn)入肌層的厚度可將胎盤植入分為3型:①粘連性胎盤程度最輕，胎盤絨毛直接附著于子宮肌層，胎盤與子宮壁粘連緊密，胎兒娩出后不能自行剝離;②植入性胎盤程度較重，胎盤絨毛侵入部分子宮肌層，但未穿透，此型的臨床發(fā)病率相對較少;③穿透性胎盤是胎盤植入中程度最重的，胎盤絨毛穿過子宮肌層到達(dá)漿膜面，甚至侵及膀胱、尿道等周圍臟器，常造成子宮破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，給產(chǎn)婦的生命安全帶來威脅。

彩色多普勒超聲是目前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入常用的影像學(xué)檢查方法，尤其對植入胎盤的血流變化具有較高的敏感性。結(jié)合本研究及文獻(xiàn)資料，前置胎盤并發(fā)胎盤植入的產(chǎn)前檢查有以下特點(diǎn):①胎盤厚度增加;②胎盤內(nèi)部及周圍血竇有豐富的血流，胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多發(fā)形態(tài)不規(guī)則、大小不一的液性暗區(qū)，為內(nèi)部多發(fā)血竇表現(xiàn)，并可見云霧狀回聲的胎盤漩渦，部分患者可見翻滾的“沸水征”;③子宮旁血管擴(kuò)張;④胎盤后間隙部分甚至全部消失，正常妊娠的胎盤超聲檢查可顯示清晰的輪廓，表現(xiàn)為胎盤與子宮壁間邊緣清楚、整齊的無回聲區(qū)，并可見靜脈叢的網(wǎng)狀回聲及血液流動，胎盤植入時(shí)胎盤絨毛進(jìn)入肌層甚至到達(dá)漿膜層，胎盤與子宮壁間的無回聲區(qū)由于胎盤絨毛的侵入而不能顯示;⑤胎盤下的子宮肌層局部變薄甚至消失，有時(shí)僅能觀察到漿膜層的線狀強(qiáng)回聲。

本研究采用腹部和陰道超聲對160例前置胎盤孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，診斷為胎盤植入的有17例（發(fā)病率為10.6%），這與國內(nèi)梁禎等［9］的研究結(jié)果相似，提示彩色多普勒超聲檢查對于前置胎盤并發(fā)胎盤植入具有較高的敏感性。有3例前置胎盤患者術(shù)前超聲未能作出明確診斷，分析原因可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):①胎盤植入的臨床發(fā)病率低，超聲醫(yī)師對其警惕性低，同時(shí)低發(fā)病率也導(dǎo)致超聲科醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，檢查過程中未對胎盤及胎盤后間隙的回聲及血流情況進(jìn)行認(rèn)真掃查［10］，而僅滿足于前置胎盤的診斷;②后壁胎盤由于受到胎兒頭部或四肢的阻擋，而對于胎盤和胎盤后間隙不能清楚顯示;③對于粘連性胎盤患者，由于胎盤絨毛進(jìn)入肌層較淺，超聲不能很好的分辨。本研究中，3例漏診病例均為粘連性胎盤患者。采用經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲對前置胎盤患者進(jìn)行檢查，胎盤植入的漏診率僅為16.7%，低于韓新洪等［5］的研究結(jié)果，即漏診率為35.7%（5/14）。這可能與陰道超聲能夠增加圖像的清晰度，更好地顯示胎盤及其后方豐富的血流信號有關(guān)。對于陰道檢查操作要輕柔，盡量不與宮頸接觸，避免了刺激宮頸而引發(fā)子宮收縮等合并癥。

前置胎盤并發(fā)胎盤植入對于產(chǎn)婦危害極大，尤其是穿透性胎盤植入，術(shù)前明確診斷，可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)果斷采取子宮全切術(shù)，避免產(chǎn)婦大量出血而危及患者生命［11］。彩色多普勒超聲檢查靈敏度高，對于前置胎盤并發(fā)胎盤植入的產(chǎn)前診具有重要意義。

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