自擬中藥復(fù)元方治療卒中后抑郁療效觀察

劉建兵，馬芳菲，解燕昭，李　欣

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

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自擬中藥復(fù)元方治療卒中后抑郁療效觀察

劉建兵，馬芳菲，解燕昭，李欣

(石家莊長城中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 石家莊 050035)

[摘要]目的觀察自擬中藥復(fù)元方治療腦卒中后抑郁的臨床療效。方法將腦卒中后抑郁患者80例隨機(jī)分為2組。2組均常規(guī)給予心理治療及草酸艾司西酞普蘭口服，治療組40例同時(shí)給予自擬中藥復(fù)元方加減治療，對照組給予半夏厚樸湯加減治療。觀察2組臨床療效及治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療8周后，2組HAMD評分均較治療前明顯改善，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論自擬中藥復(fù)元方治療腦卒中后抑郁療效確切，不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]卒中后抑郁；草酸艾司西酞普蘭；復(fù)元方；半夏厚樸湯

腦卒中后抑郁(PSD)為腦血管疾病后期較為常見的心理障礙，可見患者情緒低落、興趣減退、悲觀、失望、絕望、易激惹、憂愁、淡漠、易哭泣、失眠、多夢、焦慮、精力缺失及軀體化癥狀等[1-3]。其屬于繼發(fā)性抑郁癥，除造成情感上的痛苦外，還減慢患者認(rèn)知及肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，增加病死率，嚴(yán)重影響卒中患者的治療及后期康復(fù)[4-5]，增加家庭和社會負(fù)擔(dān)，日益受到臨床醫(yī)師重視。我院在沿用西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，在滋腎水涵養(yǎng)肝木理論指導(dǎo)下辨證論治，自擬復(fù)元方聯(lián)合治療該病并取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1—10月在我院接受治療的80例缺血性腦卒中后抑郁患者，腦卒中診斷符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦CT或MRI掃描證實(shí)[6]；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)評分≥20分[7]；符合國際疾病分類ICD-10抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后病情穩(wěn)定，不再發(fā)展，能堅(jiān)持院外治療；均為本市參保人員，初中以上文化程度，子女支持，在本市及周邊居住。中醫(yī)辨證分型為肝氣郁結(jié)、肝腎陰虛、心腎陰虛等。排除年齡>70歲者，腦卒中病情嚴(yán)重、伴有意識障礙、明顯失語、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查治療者，有精神障礙或有家族史者，既往有抑郁焦慮病史者，合并重要臟器(心肝腎等)功能衰竭者，家庭不支持者。根據(jù)隨機(jī)原則將患者分為2組：治療組男24例，女16例；年齡(60.59±8.27)歲；病程(55.20±6.39)d；輕度25例，中度11例，重度4例。對照組男25例，女15例；年齡(60.39±8.56)歲；病程(57.10±7.27)d；輕度26例，中度11例，重度3例。2組性別、年齡、病程、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者接受腦卒中后二級預(yù)防規(guī)范化治療和相應(yīng)的康復(fù)鍛煉及心理治療，在此基礎(chǔ)上2組均給予常規(guī)西藥(草酸艾司西酞普蘭，初始劑量為5 mg/次，1次/d，持續(xù)1周后增加至10 mg/次，1次/d)治療。治療組根據(jù)卒中后腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失條達(dá)，而使神明失其清展進(jìn)而發(fā)生抑郁的病機(jī)，自擬中藥復(fù)元方加減治療。組方：制首烏15 g、女貞子15 g、郁金10 g、香附10 g、合歡花10 g、佛手12 g、鉤藤20 g、天麻12 g、當(dāng)歸30 g、紅花10 g、王不留行20 g、山藥15 g、山楂10 g，多夢加棗仁20 g、百合30 g，心煩加梔子10 g、竹葉6 g，汗出加小麥30 g、大棗3枚。對照組給予疏肝解郁化痰活血治療，方用半夏厚樸湯加減。組方：半夏10 g、厚樸12 g、茯苓30 g、香附15 g、佛手10 g、川芎15 g、天麻10 g、菖蒲10 g、遠(yuǎn)志15 g、白芍30 g、當(dāng)歸30 g、柴胡10 g、夜交藤10 g、生龍牡10 g，多夢加棗仁20 g、百合20 g，心煩加梔子10 g、竹葉10 g，汗出加小麥30 g、大棗3枚。2組均連續(xù)治療8周后評定療效。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組臨床療效、治療前后HAMD評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)以HAMD減分率判定療效，HAMD減分率=(治療前分?jǐn)?shù)-治療后分?jǐn)?shù))/治療前分?jǐn)?shù)×100%。減分率>75%為痊愈，>50%～70%為顯效，>25%～50%為有效，≤25%為無效，總有效率為痊愈、顯效和有效率之和。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組治療前后HAMD評分比較2組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8周后，2組HAMD評分均較治療前明顯改善(P均<0.05)，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組臨床療效比較治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較在治療過程中，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表1　2組治療前后HAMD評分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表2　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3　2組不良反應(yīng)情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制并無明確闡述，多認(rèn)為其是腦部病變作用所致，腦卒中后腦缺血、缺氧和腦水腫對腦實(shí)質(zhì)造成嚴(yán)重?fù)p害，即對5-羥色胺能和腎上腺素能的神經(jīng)通路造成嚴(yán)重影響，使得相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)含量下降，從而導(dǎo)致抑郁[10-11]。 比較有代表性學(xué)說有2個(gè)：①“原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制”學(xué)說，認(rèn)為卒中后抑郁的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺之間的平衡失調(diào)有關(guān)。因去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底神經(jīng)節(jié)環(huán)繞胼胝體和放射冠，然后由前向后通過深層皮質(zhì)并逐漸發(fā)出分支，末端終止于表層，有的到達(dá)額葉皮質(zhì)，病灶累及以上部位時(shí)。可影響區(qū)域內(nèi)的5-羥色胺能和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路，使去甲腎上腺素和5-羥色胺含量下降而導(dǎo)致抑郁。因此抑郁的發(fā)生與不同發(fā)病部位腦組織的損傷相關(guān)。一般認(rèn)為左半球、左前皮質(zhì)及左前半球優(yōu)勢半球損傷，尤其是左前半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下及左額背外側(cè)損傷更易發(fā)生抑郁。②另有部分學(xué)者提倡“反應(yīng)性機(jī)制”學(xué)說，認(rèn)為腦卒中后患者軀體障礙是刺激抑郁狀態(tài)的主要原因，如病后遺留語言、肢體功能障礙及由此帶來社會和家庭角色的改變,使其產(chǎn)生了無用感、絕望感和包袱感等，這些感覺推進(jìn)或加重了抑郁的發(fā)生或程度,與自身生理等多種因素共同作用導(dǎo)致患者生理心理平衡失調(diào)，出現(xiàn)腦卒中后情緒反應(yīng)，屬于心因性障礙[12-13]。

筆者認(rèn)為不能片面地把缺血性腦卒中后抑郁歸結(jié)到一種觀點(diǎn)上，而是要客觀地分析每一位患者的自身狀況，以個(gè)體化的治療方案治療。心理干預(yù)必不可少，藥物干預(yù)的作用亦不可忽視，傳統(tǒng)治療方法抗抑郁藥物的應(yīng)用雖有一定效果，但未發(fā)現(xiàn)哪一種有特效，且存在口干、心慌、惡心、胃部不適、頭暈、體質(zhì)量增加、震顫、肝功能異常、血液系統(tǒng)異常等較多不良反應(yīng)，使患者依從性受到影響。應(yīng)用較多的為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥(SSRIs)，不良反應(yīng)較少，其代表舍曲林、帕羅西汀、西肽普蘭等，但起效較慢。艾司西肽普蘭是外消旋西酞普蘭的左旋對映體，由于具有占據(jù)5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體蛋白5-HT重吸收部位的異構(gòu)位點(diǎn)，與占據(jù)5-HT重吸收結(jié)合位點(diǎn)共同形成阻斷5-HT的重吸收，治療作用較西酞普蘭明顯增強(qiáng)，作用更為快速、持久、穩(wěn)定[8]。近年來，發(fā)揮中西醫(yī)特長，中西醫(yī)結(jié)合治療卒中后抑郁有利于全面康復(fù)并具有較多優(yōu)勢日益受到眾多學(xué)者重視，中西醫(yī)結(jié)合治療可減少藥物不良反應(yīng)，使患者依從性得到提高。多種方法相結(jié)合的綜合個(gè)體化治療才是最終的解決方案。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后抑郁屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，認(rèn)為“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，百病生焉，故人身諸病，多生于郁”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為該病初病多實(shí)，以氣、血、濕、痰、火、食郁滯為主，以氣郁為基礎(chǔ)，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，引起心脾肝腎氣血陰精的虧損，轉(zhuǎn)為虛證，或見虛實(shí)夾雜。辨證當(dāng)分虛實(shí)。主要病機(jī)是有卒中后風(fēng)、瘀、痰、火交搏郁結(jié)致氣血逆亂郁滯、痰瘀內(nèi)生、肝氣不舒、情志不暢而郁，與心、肝、脾關(guān)系密切，實(shí)證當(dāng)以疏肝解郁為主。根據(jù)病邪的兼夾，配合清肝瀉火、化痰散結(jié)、活血化瘀、健脾燥濕或芳香化濕、消食和胃等法。虛證宜補(bǔ)，采用養(yǎng)心安神、補(bǔ)益心脾等法[14]，常用半夏厚樸湯、柴胡舒肝散、血府逐瘀湯、歸脾湯等方劑加減，常用中藥有半夏、厚樸、天麻、柴胡、香附、郁金、遠(yuǎn)志、茯苓、當(dāng)歸、川芎、合歡花、夜交藤等。然筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為人體是陰陽相互協(xié)調(diào)的整體，以陰為體，以陽為用， 陰精足則陽有所化，腎精充足則五臟得養(yǎng)，能行走矯健，耳目聰明，筋骨強(qiáng)壯。若先天虧虛，或年高體弱或病耗損陰，導(dǎo)致腎水不足即出現(xiàn)腦卒中的臨床表現(xiàn)。本病為卒中之變證，卒中后腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝失調(diào)達(dá)，而使神明失其清展，進(jìn)而發(fā)生抑郁。針對以上病因，本研究在滋腎水涵養(yǎng)肝木理論指導(dǎo)下，自擬復(fù)元方。方中制首烏，性溫、不寒不燥、無膩膈礙胃之弊，補(bǔ)腎水、益精血、通便解毒，為長期緩補(bǔ)良藥；女貞子滋肝腎之陰，補(bǔ)而不膩；郁金活血祛瘀、清心、開竅平肝。三藥共為君藥[15]。香附、合歡花舒肝理氣、安神解郁，佛手行肝脾肺三經(jīng)之氣滯、平和無燥烈之弊，鉤藤、天麻、王不留行通血脈、活經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸、紅花養(yǎng)血活血，共為臣藥。山藥、山楂、健脾消食，棗仁、百合安神助眠為佐使藥。諸藥合用共奏滋陰平肝、養(yǎng)血通絡(luò)之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療8周后，2組HAMD評分均較治療前明顯改善，且治療組改善情況明顯優(yōu)于對照組。治療組總有效率明顯高于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組。提示滋陰平肝養(yǎng)血通絡(luò)結(jié)合心理治療及艾司西肽普蘭治療卒中后抑郁療效確切，安全性好，不良反應(yīng)率低。但本研究限于醫(yī)療條件低、患者來源數(shù)量少，有待于大樣本臨床研究，同時(shí)應(yīng)開展廣泛中醫(yī)證候流行病學(xué)的深入研究，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，更好地指導(dǎo)臨床。

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[收稿日期]2015-08-02

[中圖分類號]R255.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)06-0620-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.06.016

[基金項(xiàng)目]河北省中醫(yī)藥管理局計(jì)劃課題(2014235)