乳腺和結(jié)腸同時性雙原發(fā)癌1例臨床病理分析及文獻復(fù)習(xí)

蒲霞，夏天，郭慶喜，肖秀麗

乳腺和結(jié)腸同時性雙原發(fā)癌1例臨床病理分析及文獻復(fù)習(xí)

蒲霞，夏天，郭慶喜，肖秀麗

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，四川瀘州646000）

目的:探討乳腺和結(jié)腸雙原發(fā)癌的臨床病理特征。方法:對1例診斷為乳腺和結(jié)腸雙原發(fā)癌患者的臨床資料、組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果進行分析，并對相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。結(jié)果:本例為乳腺和結(jié)腸雙原發(fā)癌，病理學(xué)活體組織檢查證實為“左乳腺”浸潤性導(dǎo)管癌（WHO II級）和右半結(jié)腸隆起型高分化腺癌，免疫組化：左乳腺癌組織ER（+）、PR（+）、P120（+）、CK20（-）、P53（-），右半結(jié)腸癌組織P53（+）、Nm23（+）、CK20（+）、villin（+）。結(jié)論:乳腺和結(jié)腸雙原發(fā)癌為罕見的病例，臨床易誤診為腫瘤轉(zhuǎn)移而誤治，積累乳腺和結(jié)直腸雙原發(fā)癌臨床病理及免疫表型資料，避免臨床誤診誤治具有重要的價值。

雙原發(fā)癌曰乳腺浸潤性導(dǎo)管癌曰結(jié)直腸癌曰臨床病理分析

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，54歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年，自覺腫塊增大1月入院。查體：于乳腺的外下象限捫及1大小約2.5 cm×2.5 cm的腫塊，距乳頭約3 cm，腫塊質(zhì)硬，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，表面欠光滑，活動度欠佳。同側(cè)腋下可觸及多個腫大的淋巴結(jié)，形態(tài)規(guī)則，邊界清，直徑約1～1.5 cm。（2014-07-30）乳腺彩超：左乳低回聲團塊，大小約2.5 cm×2.5 cm，考慮乳腺癌，雙側(cè)乳腺增生聲像，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。乳腺鉬靶：左乳下方團塊稍高密度影、斑塊狀鈣化影，左乳局部皮膚稍增厚，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大（圖1）。病理穿刺活檢示左乳腺惡性腫瘤，傾向浸潤性導(dǎo)管癌。于2014年8月行左乳改良根治術(shù)，術(shù)中見左乳6點鐘方向1大小約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm的質(zhì)硬腫塊，活動度欠佳，與周圍組織無明顯粘連。術(shù)后1月患者因大便性狀改變，行腹部增強CT檢查提示：升結(jié)腸近回盲部不規(guī)則增厚，局部形成組織腫塊，大小約8 cm×4 cm×2 cm，不均勻強化，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示（圖2）。查體：右下腹捫及活動性包塊，質(zhì)硬，邊界清，活動度尚可。臨床診斷：右半結(jié)腸腫瘤？后轉(zhuǎn)入胃腸外科治療，于2014年9月行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中見腫塊位于升結(jié)腸，直徑約8 cm，質(zhì)中，侵及漿膜層，橫結(jié)腸系膜根部淋巴結(jié)腫大。

圖1 左乳下方團狀稍高密度影、斑點狀鈣化影，左乳局部皮膚稍增厚，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大

圖2 升結(jié)腸近回盲部管壁不規(guī)則增厚，局部形成軟組織腫塊，相應(yīng)管腔狹窄，漿膜面毛糙，增強掃描呈不均勻強化

1.2 材料與方法

標本經(jīng)10%甲醛充分固定，脫水后石蠟包埋切片，切片4μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察。免疫組化應(yīng)用Envision二步法免疫組化染色，乳腺癌組織應(yīng)用抗體及受體有ER、PR、P120、Ki-67、HER-2、P 53、CK 20、Villin、CDX-2，結(jié)腸癌組織應(yīng)用抗體有P 53、Nm 23、CEA、Villin、CK 20、Ki-67、CK 7、ER、PR、CDX-2。所有抗體和受體均為北京中杉生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

2.1.1 肉眼檢查

（1）左乳腺癌組織：帶梭型皮瓣的乳腺組織一塊大小約22 cm×15 cm×5 cm，皮瓣大小10 cm×7 cm，距乳頭3 cm處可見一穿刺點，穿刺點下方0.7 cm處可見一大小為2.5 cm×2.5 cm ×2.5 cm的腫塊，腫塊切面灰白灰黃，質(zhì)硬，有沙粒感，與周圍組織分界欠清，腫塊距底切緣1.5 cm。

（2）右半結(jié)腸癌組織：切除腸管一段大小約17 cm×15 cm×4.5 cm，距一端切緣7 cm處可見一隆起性的腫塊，腫塊大小8 cm×4 cm×2 cm，腫塊切面灰白質(zhì)硬，侵及全層，占據(jù)腸管2/3周，與周圍組織分界不清。

圖3 乳腺癌細胞呈條索狀排列，周圍炎癥細胞浸潤（HE×100）

圖4 結(jié)腸癌細胞呈腺管排列，周圍炎癥細胞浸潤（HE×100）

2.1.2 組織學(xué)檢查

（1）左乳腺癌組織：乳腺導(dǎo)管內(nèi)的腫瘤細胞大小形態(tài)各異，核分裂少見，排列成索狀或小梁狀，部分區(qū)域有明顯的中央性壞死，腫瘤間質(zhì)為增生的纖維細胞及炎細胞的浸潤（圖3）。

（2）右半結(jié)腸癌組織：腫塊由低到中度異型性的柱狀細胞及數(shù)量不等的杯狀細胞組成，腫瘤細胞核大小均勻一致，且大都在基底，呈腺樣結(jié)構(gòu)，未見核分裂，腫瘤間質(zhì)為炎細胞浸潤（圖4）。

2.1.3 免疫組化

（1）乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤細胞ER（+,95%）（圖5）、PR（+,10%）、P120（+）、Ki-67（+,20%）、HER-2（-）、P53（-）、CK20（-）、Villin（-）、CDX-2（-）。

（2）結(jié)腸癌組織P53（+,10%）、Nm23（+，10%）、CEA（+）、Villin（強+）（圖6）、CK20（+）、Ki-67（+, 60%）、CK7（-）、ER（-）、PR（-）、CDX-2（-）。

圖5 乳腺癌組織ER陽性表達（Envision二步法×200）

3 討論

同一患者在不同部位或器官同一時間或先后發(fā)生兩種或兩種以上的惡性腫瘤，稱多原發(fā)癌（Multiple primary carcinoma,MPC）。國內(nèi)有文獻報道，MPC的高發(fā)年齡段為50～59歲[1]。雙原發(fā)癌是多原發(fā)癌中最為常見的一種，雙原發(fā)癌如同時發(fā)生或間隔6個月內(nèi)發(fā)生稱為同時性雙原發(fā)惡性腫瘤，如間隔6個月以上發(fā)生則稱為異時性雙原發(fā)惡性腫瘤[2]。Billroth等于1889年首次報道后，多原發(fā)癌逐漸受到關(guān)注，至今為止國內(nèi)外學(xué)者大多采用由Warren和Martini所提出的診斷標準[3]：①每個腫瘤均為惡性；②每個腫瘤均具有獨立的病理學(xué)形態(tài)；③必須排除互為轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的可能；④每個腫瘤發(fā)生于不同源的器官。本例的患者乳腺癌和結(jié)腸癌發(fā)生時間間隔1月，且鏡下病理學(xué)形態(tài)獨立，免疫組織化學(xué)乳腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤細胞ER（+）、PR（+）、P120（+）、P53（-）、Villin（-）而結(jié)腸癌組織P53（+）、Nm23（+）、CEA（+）、Villin（強+）、CK7（-）、ER（-）、PR（-），也證實腫瘤細胞源自于不同的組織，分別為乳腺和結(jié)腸的原發(fā)癌，符合同時性雙原發(fā)癌的診斷標準。

不同文獻中報道的MPC好發(fā)部位差異較大，如日本的MPC以消化道腫瘤為第一位，而其中胃癌居多[4]。我國廣東地區(qū)MPC則以鼻咽癌為首[5]。本例報道患者為乳腺和結(jié)腸的雙原發(fā)癌。MPC的發(fā)病機制目前尚未明確，多數(shù)學(xué)者認為其發(fā)生可能與：遺傳、環(huán)境和職業(yè)因素；個體的易感性；機體的免疫缺陷；內(nèi)分泌因素；致癌因素的持續(xù)存在[6-7]等因素有關(guān)。另外，在腫瘤治療的過程中，放療和化療致癌作用日益明顯，因此不能排除醫(yī)源性因素引起的MPC。隨著對腫瘤研究進入基因?qū)用?，人們認為抑癌基因的突變與腫瘤的發(fā)生有著密切關(guān)系，如BRCA1/BRCA2突變與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系，尤其是家族性乳腺癌發(fā)病的相關(guān)性早已得到證實[8]。有文獻報道稱BRCA1抑癌基因的微衛(wèi)星不穩(wěn)定與中國人散發(fā)型早期大腸癌有關(guān)[9]。腫瘤的多中心起源說[10]也被認為可能是MPC的發(fā)病機制，這也解釋了機體發(fā)生腫瘤時間、部位及類型的差異性。

MPC由于每個腫瘤的分期、性質(zhì)不同而治療原則不同，應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤的特性制定相應(yīng)的治療方案，目前仍以外科手術(shù)為主的綜合性治療。MPC患者的預(yù)后也因腫瘤診斷的早晚、腫瘤的性質(zhì)、病變部位以及不同腫瘤發(fā)生的間隔時間和治療的徹底性等不同而有所不同，本例報道的乳腺和結(jié)腸雙原發(fā)癌病例，乳腺癌結(jié)節(jié)較小且為WHO II級，結(jié)腸癌為高分化腺癌，臨床無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，目前患者術(shù)后1月，一般情況良好，需進一步隨訪觀察。

圖6 結(jié)腸癌組織Villin陽性表達（Envision二步法×200）

1.王成峰,邵永孚,張海增，等.多原發(fā)惡性腫瘤[J].中國腫瘤臨床,2000,27（6）:439-442.

2.Moertel C G,Dockerty M B,Baggenstoss A H.Multiple primary malignant neoplasms.I.Introduction and presentation of data[J].Cancer,1961,14（2）:221-230.

3.Martini N,Melamed M R.Multiple primary lung cancers [J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1975,70（4）:606-612.

4.keuchi R,Ohfuji S,Oka A,et al.Synchronous and metachronous primary malignancies in organs other than the stomach in patients with early gastric cancer[J]. Hepatogastroenterology,1995,42（5）:672-676.

5.李威,詹友慶,李國輝.雙原發(fā)癌156例臨床分析[J].中華腫瘤雜志,1996,18（4）:296-298.

6.Cheng H,Chu CH,Chang WH,et al.Clinical analysis of multiple primary malignancies in the digestive system:a hospital-based study[J].World J Gastroenteml,2005,11（27）:4215-4219.

7.Yamamoto T,Yoshimura K,Ri S,et al.The risk of multiple primary malignancies with eoloreetal carcinoma [J].Dis Colon Rectum,2006,49（10 Suppl）:30-36.

8.Ratajska M,Antoszewska E,Piskorz A,et al.Cancer predisposing BARD1 mutations in breast-ovarian cancer families[J].Breast Cancer Res Treat,2011,131（1）:89-97.

9.董立慧,楊文杰,岳秀蘭,等.BRCA1抑癌基因遺傳不穩(wěn)定性與大腸癌關(guān)系的研究[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,25（5）:6-9.

10.Wen D,Wang S,Zhang L,et al.Early onset,multiple primary malignancies,and poor prognosis are indicative of an inherited predis-position to esophageal squamous cell carcinoma for the familial as opposed to the sporadic cases an update on over 14 years survival[J].Eur J Med Genet,2009,52（6）:381-385.

（2014-12-22收稿）

Double primary breast carcinoma and colon carcinoma:a case report and literature review

Pu Xia,Xia Tian,Guo Qingxi,Xiao Xiuli
Department of Pathology,the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To discuss the clinicopathologic features of synchronous primary breast carcinoma and colon carcinoma.Methods：The clinicaldata，pathologicaldiagnosis and immunohistochemicalresults ofa case of double primary breast carcinoma and colon carcinoma were analyzed,meanwhile the related literatures were reviewed.Results:This case was a double primary breast carcinoma and colon carcinoma;CT scan showed a colon tumor and mammary gland molybdenum target revealed an irregular calcification shadow with axillary lymph node enlargement.Histopathological examination found two different kinds of tumors,breast carcinoma and colon carcinoma;breast cancer cells were positive for ER,PR,P120;colon cancer cells were positive for P53, Nm23,CEA,Villin,CK20.Conclusions:Synchronous primary breast carcinoma and colon carcinoma is rare.It usually lacks of typical clinical symptom and is easy to be missed diagnosed or misdiagnosed,so careful histopathological examination and immunohistochemicalexam are very important for the correct diagnosis.

Double primary carcinoma;Invasive ductal carcinoma;Colon carcinoma;Clinical and pathological analysis

R361+.2；R365

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.018

蒲霞（1979-），女，講師，碩士。E-mail：317019638@qq.com