膽囊息肉樣病變外科手術(shù)指征探討：1018例患者分析

付文廣，鄧家琦，梁天成，王艦梅，楊中秋，雷正明

膽囊息肉樣病變外科手術(shù)指征探討：1018例患者分析

付文廣，鄧家琦，梁天成1，王艦梅2，楊中秋，雷正明

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，四川瀘州646000；1瀘州市中醫(yī)院外一科；2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科）

目的：探討膽囊息肉樣病變的臨床特征和外科治療的手術(shù)指征。方法：分析2000年1月至2012年12月，我院1018例接受膽囊切除的膽囊息肉樣病變患者的臨床資料。結(jié)果：1018例患者中，非腫瘤性息肉組977例（95.97%），腺瘤組22例（2.16%），膽囊癌組19例（1.87%），上述三組患者的年齡分別為（46.58±10.49）歲，（48.36±7.52）歲，（57.95±6.89）歲，其年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在膽囊癌組中，78.94%（15/19）患者的息肉直徑≥10毫米。在非腫瘤性息肉組，腺瘤組和膽囊癌組中，單發(fā)息肉的比例分別34.39%，72.73%和94.74%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。良惡性膽囊息肉樣病變組患者的年齡，息肉大小和個(gè)數(shù)的差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論：患者年齡≥50歲，單發(fā)且息肉直徑≥10毫米，首選手術(shù)治療。息肉直徑5～10毫米之間和不適宜手術(shù)的患者應(yīng)密切隨訪。

膽囊息肉樣病變?cè)荒懩蚁倭鲈荒懩野┰晃ｋU(xiǎn)因素曰手術(shù)指征

膽囊息肉樣病變（polypoid lesions of the gallbladder,PLG）是一種常見疾病。根據(jù)種族和地理位置的不同，在健康人群中依靠常規(guī)超聲檢查，PLG的發(fā)現(xiàn)率為4%～7%[1]。PLG在西方和亞洲國家的發(fā)病率分別為1.0%～6.9%[2-4]和6.1%～9.5%[5-6]。隨著影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率逐漸增加。目前將PLG分為腫瘤性息肉（腺瘤，原位癌）和非腫瘤性息肉[7]。由于PLG絕大多數(shù)為良性病變，極少部分為惡性或癌前病變，術(shù)前評(píng)估PLG的良惡性仍然困難，使PLG的臨床治療策略的制定面臨困境。本研究回顧性分析我院行膽囊切除術(shù)的1018例PLG的患者的臨床資料，旨在評(píng)估PLG癌變的危險(xiǎn)因素和手術(shù)適應(yīng)癥。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析我院2001年1月～2012年12月期間行膽囊切除術(shù)的1018例PLG患者的臨床資料，包括患者的年齡、性別、臨床癥狀、是否合并膽囊結(jié)石、息肉數(shù)目和息肉大小。排除術(shù)前檢查有鄰近器官浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者。

1.2 PLG診斷

所有患者均經(jīng)8～12 h的禁食，晨空腹行腹部超聲檢查。PLG的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：附著于膽囊壁的等回聲或稍強(qiáng)回聲，后方不伴聲影，位置恒定不隨體位移動(dòng)[1]。所有切除的膽囊，均常規(guī)送病理學(xué)檢查以明確病理性質(zhì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

定性特征的數(shù)據(jù)表示為百分比值或絕對(duì)數(shù)量。利用SPSS 13.0軟件，采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher精確檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。使用受試者工作特征（ROC）曲線來確定用于分層的cut-off值。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PLG患者的情況

本組資料中1018例PLG患者（男436例，女582例），中位年齡為46.8歲（20～79歲），患者詳細(xì)的臨床資料見表1。其中非腫瘤性息肉977例（95.97%），膽囊腺瘤22例（2.16%），膽囊癌19例（1.87%），各組患者的臨床特征和病理資料見表2。

表1 行膽囊切除術(shù)的膽囊息肉樣病變患者的臨床資料

表2 不同病理類型的膽囊息肉樣病變的患者比較

表3 良惡性膽囊息肉樣病變患者的比較

2.2 膽囊腺瘤患者情況

22例膽囊腺瘤患者的平均年齡為48.36±7.52歲。12例（54.55%）膽囊腺瘤患者合并膽囊結(jié)石。14例（63.64%）膽囊腺瘤患者的年齡＞50歲，且息肉的直徑＜10 mm，另8例膽囊腺瘤患者的息肉直徑＞10 mm。16例（72.73%）膽囊腺瘤患者為單發(fā)病變。同非腫瘤性息肉組比較，膽囊腺瘤組患者的息肉的大小和數(shù)量的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，同膽囊癌組比較，膽囊腺瘤組患者的息肉大小的差異，也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 膽囊癌的危險(xiǎn)因素

19例（1.87%）膽囊癌患者的平均年齡為57.95± 6.89歲，男女性別比為1∶0.73（表2）。良性息肉（非腫瘤性息肉和膽囊腺瘤）和膽囊癌的臨床和病理資料結(jié)果表明：年齡≥50歲，息肉直徑≥10毫米，單發(fā)的息肉等因素與膽囊癌的發(fā)生密切有關(guān)（表3）。ROC曲線分析表明，當(dāng)年齡cut-off截止值為52.5歲時(shí)，診斷為膽囊癌的敏感性和特異性分別為0.84和0.74（圖1）。由此可見，PLG患者的年齡≥50歲與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)。在19例膽囊癌組患者中，15例（78.94%）患者的息肉直徑≥10 mm，18例（94.74%）為單發(fā)病灶。而在息肉直徑≥10 mm的29例PLG患者中，15例（51.72%）患者為膽囊癌（圖2）。

圖1 確定年齡的cut-off值的ROC曲線。曲線下面積為0.813（P＜0.001）

3 討論

PLG是超聲檢查中的一種常見病。然而在臨床實(shí)踐中，合理的PLG治療策略的制定仍面臨困境。本研究結(jié)果表明，95.97%的PLG患者的息肉為非腫瘤性，包括炎癥和膽固醇息肉等。術(shù)前很難區(qū)分非腫瘤性息肉和惡性腫瘤患者，而息肉性質(zhì)不同，則預(yù)后不同。膽囊癌的預(yù)后非常差，5年生存率約為10%[8]。盡管口服膽囊造影、CT、超聲內(nèi)鏡[9]、SELDI-TOF-MS[10]和PET[11-12]，已被用于診斷PLG，但廣泛應(yīng)用于臨床仍需很長(zhǎng)的時(shí)間。因此，PLG患者本組資料中，膽囊癌組患者的平均年齡較非腫瘤性息肉組和膽囊腺瘤組患者的年齡大，并且年齡是影響良惡性息肉的重要因素（P＜0.001，表3），年齡的增加和膽囊息肉的病理性質(zhì)有一定的關(guān)聯(lián)。目前，大多數(shù)文獻(xiàn)建議年齡＞50或60歲應(yīng)作為PLG的外科手術(shù)指征[13-16]。然而，本組資料患者的平均年齡＜50歲，ROC曲線提示診斷為膽囊癌的cut-off值為52.5歲，其敏感性和特異性分別為0.84和0.74。如果年齡閾值提高至60歲，年齡將不再是膽囊癌的危險(xiǎn)因素。因此，本研究認(rèn)為年齡≥50歲是膽囊癌的危險(xiǎn)因素之一。

圖2 非腫瘤性息肉，膽囊腺瘤和膽囊癌在不用息肉直徑組中的比例

在膽囊腺瘤組和膽囊癌組的比較中，息肉大小的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著息肉直徑的增加，息肉的惡變率增高。息肉直徑在5～10 mm范圍的PLG患者，有4例診斷為膽囊癌，其息肉直徑為6±2.1 mm。Corwin建議PLG中息肉直徑≤6mm的患者，可以不需隨訪[17]；當(dāng)PLG中息肉直徑≥6 mm的患者則應(yīng)考慮手術(shù)治療[18]。然而，本組資料中息肉直徑為5～10 mm組的患者中，息肉的惡變率僅為1.21%（表2），且有文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊息肉發(fā)展為進(jìn)展期的膽囊癌約需15年[19]。因此，息肉直徑＞10 mm是膽囊切除術(shù)的合理的指征，可避免不必要的手術(shù)，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

單發(fā)息肉也是腫瘤的危險(xiǎn)因素[20]。雖然在膽囊腺瘤組和膽囊癌組的患者中，息肉的數(shù)量差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是單發(fā)性息肉多為腫瘤性息肉（9.19%）。因此，單發(fā)性息肉可以用作PLG的手術(shù)指征。需要同時(shí)與其他危險(xiǎn)因素，如患者的年齡和息肉的大小一并考慮，以防止息肉直徑較小的PLG患者，實(shí)施不必要的膽囊切除術(shù)。

PLG患者常伴隨有膽囊結(jié)石。但是，PLG是一種獨(dú)立的疾病。本組資料中，合并存在膽囊結(jié)石的PLG患者540例（53.05%）。同良性息肉組比較，包括非腫瘤性息肉和膽囊腺瘤，膽囊結(jié)石是否存在與膽囊癌的發(fā)生的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。既往文獻(xiàn)報(bào)道，PLG合并存在膽囊結(jié)石應(yīng)作為PLG的手術(shù)指征[14,21-22]。我們認(rèn)為，該手術(shù)指征尚需進(jìn)一步的研究明確。此外，本組資料表明66.21%的PLG患者為無癥狀，28.19%的患者合并膽囊結(jié)石病癥狀，4.72%有膽囊炎和0.88%有其他的臨床表現(xiàn)，如膽總管結(jié)石和膽囊穿孔等（表1）。同良性息肉組比較，PLG患者是否合并癥狀與膽囊癌的發(fā)生的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。臨床工作中，應(yīng)密切注意并區(qū)分PLG患者的臨床表現(xiàn)，不能把臨床癥狀的出現(xiàn)簡(jiǎn)單地歸因于PLG。

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（2015-03-11收稿）

Surgical indication for polypoid lesions of the gallbladder: an analysis of 1018 patients

Fu Wenguang，Deng Jiaqi，Liang Tiancheng1，Wang Jianmei2，Yang Zhongqiu，Lei Zhengming
Department of Hepatobiliary Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College；1the First Department of Surgery，Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital；2Department of Pathology,the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To analyze the clinical characteristics of polypoid lesions of the gallbladdor（PLG）and indication for surgical treatment.Methods:Clinical data of 1018 patients with PLG undergoing cholecystectomy in the Affiliate Hospital of Luzhou Medical College from January 2000 to December,2012 were retrospectively reviewes.Results:Among 1018 patients,non-neoplastic polyp in 95.97%（977 cases）,adenoma accounted for 2.16%（22 cases）,and gallbladder cancer accounted for 1.87%（19 cases），the mean age of the the three groups was:（46.58±10.49）years,（48.36±7.52）years and（57.95±6.89）years respectively,the differences were significant(P＜0.01).Lesion diameter≥10 mm occurreal in 15/19(78.94%)of gallbladder cancer cases.The polyp was sclitary in 336/977(34.39%)of non-neoplastic lesions,in 16/22(72.73%)of adenoma,and in 18/19 (94.74%)ofcancer(P＜0.001).Benign and malignant groups were significantly different in patientage,polyp size and solitariness(P＜0.001).Conclusions:In whose≥50 years old,with solitary polyps diameter≥10 mm, surgical treatment is the preferred choice.Some patients with PLG diameter 5～10 mm who are not candidates for operation should be followed-up.

Polypoid lesions of the gallbladder;Gallbladder adenoma;Gallbladder cancer;Risk factors; Operation indication

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.013

付文廣（1982-），男，主治醫(yī)師，博士。E-mail:fuwg@outlook.com