改良上頜竇外提升同期種植術(shù)的臨床觀(guān)察*

蔡煒，盧寅，郭玲，劉敏

改良上頜竇外提升同期種植術(shù)的臨床觀(guān)察*

蔡煒，盧寅，郭玲，劉敏

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科，四川瀘州646000）

目的：觀(guān)察改良上頜竇外提升同期種植術(shù)在上頜后牙區(qū)骨高度不足病例中的臨床應(yīng)用效果。方法：選擇上后牙區(qū)骨量不足患者29例，進(jìn)行側(cè)壁開(kāi)窗外提升配合骨擠壓同期種植，共涉及36側(cè)上頜竇42個(gè)缺牙位點(diǎn)。術(shù)后6～12月完成修復(fù)并隨訪(fǎng)1～2年。結(jié)果院術(shù)中術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后6月影像顯示術(shù)區(qū)骨高度平均提升6.6 mm；6～12月41枚種植體形成良好骨結(jié)合并完成修復(fù)，隨訪(fǎng)1～2年咀嚼功能良好，無(wú)明顯頸部骨吸收。結(jié)論：改良上頜竇外提升同期種植術(shù)能夠縮短療程、減少手術(shù)次數(shù)，具有較好的初期穩(wěn)定性和較高的臨床成功率，有效促進(jìn)竇底成骨，隨訪(fǎng)修復(fù)效果較好。

改良上頜竇外提升術(shù)曰同期種植術(shù)曰植骨

上頜后牙區(qū)牙列缺損后，由于上頜竇腔的氣化和牙槽骨的吸收，常導(dǎo)致缺牙區(qū)骨高度不足而影響種植體植入。通過(guò)上頜竇底植骨提升從而使種植體獲得初期穩(wěn)定性和良好骨結(jié)合的方式已在臨床廣泛應(yīng)用，成為解決這一問(wèn)題的有效方法[1]。2011年至2013年，我院對(duì)常規(guī)外提升術(shù)進(jìn)行技術(shù)改良，使用外提升結(jié)合骨擠壓同期種植的方式完成27例竇底提升及最終修復(fù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2011年1月至2012年12月在瀘洲醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診因骨量不足而需要進(jìn)行上頜竇底提升并選擇外提升同期植入術(shù)式的患者29例，其中男17例，女12例，年齡24～68歲，涉及上頜竇36側(cè)共42顆缺失磨牙?；颊咝g(shù)前竇底骨高度為2.7～7.6mm，平均高度5.2 mm。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性上頜竇炎、上頜竇內(nèi)占位性病變、鄰牙未控制的根尖及牙周病變、患者依從性差、可能影響種植手術(shù)過(guò)程或療效的全身系統(tǒng)性病變等。

1.2 材料和設(shè)備

常規(guī)口腔種植設(shè)備；韓國(guó)登騰外提升工具盒；德國(guó)Curasan AG骨粉、國(guó)產(chǎn)天博齒固骨粉；海奧口腔修復(fù)膜；韓國(guó)登騰骨膠原；德國(guó)ankylos種植體、韓國(guó)登騰種植體及配套種植設(shè)備。

1.3 種植手術(shù)方式及過(guò)程

所有患者完善術(shù)前體格檢查和血液檢查，并攝CBCT詳細(xì)了解術(shù)區(qū)骨質(zhì)情況及解剖結(jié)構(gòu)。常規(guī)消毒鋪巾，碧蘭麻局麻下于術(shù)區(qū)牙槽嵴頂切口翻瓣，鄰牙區(qū)行斜行松弛切口，充分暴露上頜竇前外側(cè)壁，根據(jù)術(shù)前影像資料提示，在缺損區(qū)上頜竇外側(cè)壁使用登騰外提升工具進(jìn)行側(cè)壁開(kāi)窗，開(kāi)窗位點(diǎn)與竇底平行且開(kāi)窗下緣位于竇底上緣2～3 mm。小心磨除竇外側(cè)壁骨質(zhì)暴露竇膜，使用各種剝離子輕輕沿骨壁及竇底剝離竇膜，剝離后在竇底填塞用自體血液混合的骨粉。在牙槽嵴頂區(qū)進(jìn)行定點(diǎn)，使用先鋒鉆預(yù)備種植窩至距竇底1 mm。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ類(lèi)骨質(zhì)手術(shù)位點(diǎn)，使用骨擠壓器進(jìn)行骨擠壓和竇底敲擊預(yù)備種植窩，對(duì)于Ⅱ類(lèi)骨質(zhì)手術(shù)位點(diǎn)，使用常規(guī)級(jí)差備洞，完成后配合竇底敲擊預(yù)備種植窩。再按操作常規(guī)植入種植體后繼續(xù)于竇底提升區(qū)填塞骨替代材料，于骨窗處覆蓋海奧生物膜，關(guān)閉創(chuàng)口。

術(shù)后常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)鼻腔滲血、軟組織感染、種植體松動(dòng)等。種植術(shù)后6～12月攝片確認(rèn)完成骨結(jié)合后進(jìn)行二期手術(shù)完成上部修復(fù)。并于修復(fù)后1月、3月、6月、1年、2年嚴(yán)密隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

（1）總計(jì)29例患者36側(cè)上頜竇外提升同期植入種植體42枚。術(shù)中有5側(cè)（13.89%）出現(xiàn)上頜竇竇膜破損，均較為輕微，術(shù)后該這5例患者反應(yīng)輕微、骨結(jié)合及最終修復(fù)效果滿(mǎn)意，均未由于竇膜損傷而妨礙骨結(jié)合或種植療效。8例（27.58%）患者繼發(fā)術(shù)后輕微腫脹疼痛，均于術(shù)后1周內(nèi)消退，未繼發(fā)嚴(yán)重上頜竇感染、骨窗區(qū)黏膜破損、延遲愈合等并發(fā)癥。4例（13.79%）患者術(shù)后3 d內(nèi)訴有少許鼻腔出血，予以對(duì)癥支持治療及觀(guān)察，最終修復(fù)效果良好，未發(fā)生上頜竇炎。術(shù)后1周內(nèi)有1枚種植體（2.38%）脫落，予以沖洗清理，填塞骨粉，蓋膜關(guān)閉種植窩，半年后原位點(diǎn)重新種植，術(shù)后骨結(jié)合形成、修復(fù)效果良好。術(shù)后6月復(fù)查，存留的41枚種植體周?chē)纬闪己霉墙Y(jié)合，術(shù)區(qū)平均骨高度11.8 mm，平均提升6.6 mm。隨訪(fǎng)顯示修復(fù)后種植體能夠正常行使咬合功能，隨訪(fǎng)1～2年無(wú)明顯頸部骨吸收，種植體穩(wěn)定，咀嚼功能正常。

（2）病例展示（見(jiàn)圖1、圖2）

圖1 改良外提升手術(shù)過(guò)程圖

圖2 術(shù)前術(shù)后CBCT截圖對(duì)比

3 討論

3.1 獲得良好初期穩(wěn)定性是確保手術(shù)成功的前提

研究證實(shí)上頜竇提升同期或延期種植對(duì)種植體存活并無(wú)影響[2]。同期種植中初期穩(wěn)定性尤為重要[3]，這是決定能否同期植入種植體的重要因素[4]。骨擠壓能夠增加種植體周?chē)琴|(zhì)密度，提高種植體的初期穩(wěn)定性。常規(guī)認(rèn)為竇底骨量在5 mm以上同期種植才能取得較好的初期穩(wěn)定性，我們?cè)O(shè)計(jì)的手術(shù)方法是將外提升與骨擠壓、竇底敲擊內(nèi)提升進(jìn)行結(jié)合，通過(guò)上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗外提升同期配合骨擠壓技術(shù)（III、IV類(lèi)骨質(zhì)區(qū)）、級(jí)差備洞（II類(lèi)骨質(zhì)區(qū)）、竇底敲擊提升等方式增加種植體初期穩(wěn)定性，在骨量不足3 mm的患者也取得了較好的初期穩(wěn)定性并修復(fù)成功。對(duì)骨量嚴(yán)重不足的患者，在操作中要注意維持種植體的穩(wěn)定性防止種植體脫落或掉入竇腔，并注意減少早期負(fù)荷。可通過(guò)選擇錐形種植體或在柱狀種植體頂端使用膜釘固定的方式防止種植體掉落入上頜竇，并選擇骨水平種植體采用埋置式愈合方式以盡可能減少愈合期的咬合干擾和感染可能。

3.2 細(xì)致的手術(shù)手法是手術(shù)成功的關(guān)鍵

上頜竇內(nèi)提升提升骨量通常不高于5 mm[5]，其操作盲目性容易導(dǎo)致竇底黏膜撕裂或穿孔。鼓氣檢測(cè)法難以發(fā)現(xiàn)竇底撕裂和輕微穿孔，增加上頜竇感染及種植失敗的潛在風(fēng)險(xiǎn)。上頜竇外提升在直視下操作，能夠獲得較好竇底骨增量效果，最主要的術(shù)中并發(fā)癥仍然是上頜竇黏膜的撕裂或穿孔，其發(fā)生率從5%～56.16%，這與操作者的手法、提升器械的操作性能、上頜竇黏膜的形狀及竇底解剖形態(tài)有關(guān)[6]。術(shù)前要熟悉手術(shù)位點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)情況，術(shù)中要注意操作輕柔，小心磨除竇外側(cè)壁骨質(zhì)暴露竇膜，使用剝離子輕輕沿骨壁及竇底剝離竇膜，剝離后在竇底填塞用自體血液混合的骨粉。操作中要注意器械始終緊貼骨壁輕柔剝離，并注意觀(guān)察竇膜是否跟隨患者呼吸起伏以確認(rèn)其完整性。我們采用的登騰上頜竇提升工具盒的外提升4#和5#手術(shù)鉆具有去除骨質(zhì)和保護(hù)粘膜的功能，剝離子具有便于就位和易于剝離粘膜的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中能夠較好的起到粘膜保護(hù)作用，降低穿孔率。萬(wàn)一出現(xiàn)術(shù)中竇膜穿孔，在穿孔最大徑不大于3 mm時(shí)，將破損區(qū)周?chē)]膜自骨面輕柔分離，避免粗暴操作導(dǎo)致再次穿孔或穿孔擴(kuò)大。在盡量分離周?chē)]膜減張后，在該區(qū)墊明膠海綿繼續(xù)植骨提升完成手術(shù)。如果穿孔最大徑大于3 mm，建議細(xì)線(xiàn)縫合破損區(qū)，如縫合后較好的關(guān)閉破損，無(wú)漏氣等現(xiàn)象，可墊明膠海綿繼續(xù)手術(shù)。本研究證實(shí)，對(duì)穿孔區(qū)及時(shí)進(jìn)行隔絕上頜竇竇腔和植骨區(qū)域的處理，能夠有效減少竇腔感染和種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。WILKERT-WALTER等報(bào)道，上頜竇外提升術(shù)中穿孔率為25%，而最終發(fā)展成為上頜竇炎的僅為2%[7]。我們通過(guò)將破損區(qū)周?chē)つし蛛x減張后墊明膠海綿后繼續(xù)植骨提升完成手術(shù)的方式處理穿孔，獲得了較為滿(mǎn)意的療效，所有病例均形成骨結(jié)合，修復(fù)效果滿(mǎn)意。在手術(shù)操作中要注意，進(jìn)行骨擠壓和竇底敲擊時(shí)，要控制好骨擠壓器的方向和突破竇底后進(jìn)入提升區(qū)的高度，最好使用具有限位功能的器械進(jìn)行操作，防止對(duì)已植入提升區(qū)的骨替代材料過(guò)度推擠造成丟失或者損傷竇膜。種植體植入后要驗(yàn)證種植體具有較好的初期穩(wěn)定性，關(guān)閉開(kāi)窗區(qū)創(chuàng)口和植入位點(diǎn)創(chuàng)口時(shí)要注意減張和嚴(yán)密縫合，以避免術(shù)后創(chuàng)口裂開(kāi)或感染?？傊?，精心的術(shù)前準(zhǔn)備和細(xì)致的術(shù)中操作是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。

1.徐星天，王佐林.上頜竇外提升術(shù)的臨床研究進(jìn)展[J]，口腔頜面外科雜志，2010，20（4）：145-149.

2.羅智斌，鄧慧芬，張清彬，等.Ankylos種植系統(tǒng)在上頜竇外提升同期種植中的作用[J].中國(guó)口腔種植學(xué)雜志，2012，17（1），27-30.

3.黃偉，張志勇，吳軼群，等.上頜竇開(kāi)窗植骨種植修復(fù)的遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2011.9(9): 387-392.

4.鄒德榮，蔣欣泉，張志愿.上頜竇提升同期種植的研究現(xiàn)狀[J].口腔頜面外科雜志，2010，20（1）：49-53.

5.王方，范震，王佐林.改良上頜竇底提升術(shù)的臨床應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2013，23（2），110-115.

6.宋光保，黃建生，徐平平.上頜竇外提升術(shù)中竇底粘膜穿孔原因分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（5），684-685.

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（2015-01-20收稿）

Clinical Observation of modified maxillary sinus elevation with immediate implant placement

Cai Wei,Lu Yin,Guo Ling,Liu Min
Department of Prosthodontics,the Stomatology Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To observe the clinical efficacy of modified maxillary sinus elevation with immediate implant placement on maxillary posterior-tooth area.Methods：29 patients with insufficient bone volume in maxillary posterior-tooth area underwent the maxillary sinus floor lift and bone condensing with immediate implant placement.36 sides and 42 missing teeth were involved.Restorative treatment was done 6～12 months later and the following-up time was 1～2 years.Results：There were no serious complications in patients during and after the operation.The average bone elevation was 6.6 mm 6 months later.41 implants gained excellent osseointegration and worked well without significant neck bone absorption in the 1～2 years following-up. Conclusion:Modified maxillary sinus elevation with immediate implant placement can shorten the time,achieve good initial stability and show high clinical success rate.It can elevate the bone volume under the sinus and promote the clinical efficacy of the implant.

Modified Maxillary Sinus elevation；Immediate implant；Bone graft

R782；R783.3

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.006

*瀘州市科技局基金（編號(hào)：14JC0122）

蔡煒（1980-），男，講師，碩士生

劉敏（1965-）,女，教授。E-mail：luzhouliumin@163.com